Dokumentasi perawatan

neonatus dan pediatrik

rofiqoh
Neonatus (bayi baru lahir – 28 hari)
PENGKAJIAN NEONATUS
DATA BAYI
• Nama bayi :...............................tanggal dirawat:....................
• Jenis kelamin :...............................Alamat:.................................
• Tanggal lahir/usia :....................................
• Nama orang tua :.............................................................................
• Pendidikan ayah/ibu :...............................................................
• Pekerjaan ayah/ibu
:.............................................................................
• Usia ayah/ibu :.............................................................................
• Diagnosa medis :.............................................................................
 RIWAYAT BAYI

• Apgar Score : 1”............5”..............10”..............

• Usia gestasi : ................................
• Berat badan : ........................panjang badan: ........................
• Komplikasi persalinan : ( ) tidak ada
• ( ) ada
• Aspirasi mekoneum ( )
• Denyut jantung janin abnormal ( )
• Masalah lain :.............................................................................
• Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( )
• Ketuban pecah dini ( ) berapa jam :.....................................
 RIWAYAT IBU
GPA (gravida, partus, abortus)
• Jenis persalinan :
• Pervaginam ( )
• Sectio caesarea ( ) alasan:......................................
 
• Komplikasi Kehamilan : Tidak ada ( )
Ada ( )
• Ruptur plasenta/plasenta previa ( )
• Preeklamsia ( )
• Suspect Sepsis( )
• Persalinan prematur/postmatus ( )
• Masalah lain:...........................................................................

• Perawatan antenatal ( )
 PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

A. Reflek
Moro ( ) menghisap ( ) kuat/lemah
Menggenggam ( ) kuat/lemah
A.Tonus/aktivita
*Aktif ( ) tenang ( ) letargi ( ) kejang ( )
*Menangis keras ( ) melengking ( ) lemah ( ) sulit menangis ( )
B.Kepala/leher
fontanel anetrior : lunak ( ) tegas ( )
datar ( ) menonjol ( )
cekung ( )
Sutura sagitalis : tepat ( ) menjauh ( )
terpisah ( ) tumpang tindih ( )
Gambaran wajah : simetris ( ) asimetris ( )
Molding ( ) Caput succedanium ( )
Cephalhematom ( )
 Lanjutan
E. Mata
• Bersih ( ) sekresi ( )
• Jarak interkantus :...................... Sklera :..........................
 
F. THT
– Telinga : normal ( ) abnormal ( )
– Hidung : simetris ( ) asimetris ( ) sekresi ( )
napas cuping hidug ( )
G. Wajah
– Bibir sumbing ( )
– Sumbing palatum ( )

•  
H. Abdoemen
– Lunak ( ) tegas ( ) datar ( ) kembung ( )
– Lingkar perut ..................cm
– Liver : teraba ( ) kurang dari 2 cm ( ) lebih dari 2 cm ( ) Tidak teraba (
)
 lanjutan
I . Toraks
– Simetris ( )
– Klavikula normal ( ) abnormal ( )
J. Paru-paru
– Suara napas kanan kiri sama ( ) tidak sama ( )
– Suara napas bersih ( ) ronchi ( ) sekresi ( )
Wheezing ( ) vesikuler ( )
– Respirasi spontan ( ) tidak spontan ( )
Alat bantu pernapasan
( ) Nasal kanul
( ) O2 inkubator
konsentrasi O2 :.................lt/menit.
K. Jantung
– Bunyi Normal Synus Rhythm ( NSR) ( )
– Mur mur ( ) lokasi :...............................
– Waktu pengisian kapiler:...................................
Denyut nadi :...................................
 lanjutan
L. Ekstremitas
– Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) tidak terkaji ( )
– Ekstremitas atas:normal ( ) abnormal ( ) sebutkan:.........................
– Ekstremitas bawah: normal ( )abnormal ( ) sebutkan:.........................
– Panggul : normal ( ) abnormal ( ) sebutkan:.........................
 
M. Umbilikus : normal ( )abnormal ( )
Inflamasi ( ) drainase ( )
 
N.Genital : perempuan normal ( ) laki-laki normal ( )
Abnormal ( ) sebutkan: .......................

O.Anus : Paten ( ) Imperforata ( )

P.Spina : Normal ( ) Abnormal ( ) sebutkan :.....................

 lanjutan
Q.Kulit
warna pink ( ) pucat ( ) jaundice ( )
sianosis pada : kuku ( ) sikumoral ( ) periorbital ( ) seluruh
tubuh ( )
kemerahan ( rash ) : ( )
tanda lahir : ( ) sebutkan :...................................
turgor kulit: elastis ( ) tidak elastis ( ) edema ( )
lanugo ( )

R. Suhu
Lingkungan
Penghangata radian ( ) pengaturan suhu ( )
Inkubator ( ) suhu ruang( ) Boks terbuka( )
Suhu kulit :.......................................
 RIWAYAT SOSIAL
»Struktur keluarga ( genogram tiga generasi )
»Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran
»Budaya
»Suku
»Agama
»Bahasa utama
»Perencanaan makanan bayi .
»Masalah sosial yang penting
»Hubungan orang tua dan bayi ( MENYENTUH, MEMELUK,
BERBICARA,BERKUNJUNG, MEMANGGIL NAMA,KONTAK MATA)
»Orang terdekat yg dpt dihubungi
 terapi
• IVF, terpiO2
• Obat-obatan
• Diet
• Aktivitas dan latihan
• Tatalaksana pembedahan
 lanjutan
• Proses keperawatan: setelah pengkajian
dilanjutkan analisa data, diagnosis
keperawatan, intervensi dan implementasi
serta evaluasi
 Dokumentasi pengkajian pediatrik
• IDENTITAS DATA

• Nama :...................................... alamat:.....................

• Tempat/tgl lahir :...................................... Agama:....................
• Usia :...................................... Suku bangsa...............
• Nama ayah/ibu :...................................... Pendidikan
ayah :..........
• Pekerjaan ayah :...................................... Pendidikan
ibu :...........
• Pekerjaan ibu :......................................
 lanjutan
II. KELUHAN UTAMA
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Penyakit pada waktu kecil :………………………………
• Pernah dirawat di RS :………………………………
• Obat-obatan yang digunakan :………………………………
• Tindakan (operasi) :………………………………
• Riwayat Imunisasi :.................................................
• Alergi :………………………………
• Kecelakaan :……………………………...
 lanjutan
V. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
– Kemandirian dan bergaul :...............................................
– Motorik halus :..............................................
– Kognitif dan bahasa :...............................................
– Motorik kasar :..............................................
Kesimpulan perkembangan anak
:..............................................
VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (DISERTAI
GENOGRAM
 VIII. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL MENURUT GORDON
 

• Pola persepsi kesehatan- manajemen (Pemeliharaan Kesehatan)

• Pola metabolisme nutrisi
• Pola eliminasi
• Pola aktifitas latihan
• Pola istirahat tidur
• Pola persepsi kognitif
• Pola persepsi diri
• Pola hubungan sosial
• Pola seksual
• Pola pemecahan masalah mengatasi stress
• Sistem kepercayaan nilai-nilai
 Pemeriksaan fisik
• Temperatur :……………………
• Denyut jantung/nadi :……………………
• Respiratori rate :…………………….
• Tekanan darah :…………………….
• Pertumbuhan:…………………....
• Keadaan umum :................................
• Lingkar kepala :...............................
• Mata :................................
• Hidung :...............................
• Mulut :................................
• Telinga :..................................
 lanjutan
• Tengkuk:..................................
• Dada :..................................
• Jantung :.................................
• Paru :.................................
• Perut:.................................
• Punggung :..................................
• Genetalia :.................................
• Ekstremitas :.................................
• Kulit :................................. 
• Terimakasih