CKB ec EDH + SDH

+ ICH

Farras Cantika

Program Internsip Dokter Indonesia

RSUD Kota Bogor
2019
 identitas
Identitas Pasien
Nama Tn. Anonim
Jenis Kelamin Laki-Laki
TTL Bogor, 05-08-1958
Alamat -
Agama -
Pendidikan Terakhir SMP
Pekerjaan Tidak Bekerja
Masuk IGD 6 Januari 2019
 ANAMNESA

Pasien datang penurunan kesadaran 3 jam

smrs. pasien post kejang ± 1jam smrs, kejang
seluruh tubuh ±3 menit, muntah (-).
Perdarahan dari telinga kanan (+). pasien
ditemukan di lapangan sempur oleh warga
dan diantar ke RS oleh dinas sosial. Curiga
di pukuli oleh orang yang tidak dikenal. Bau
alcohol (-) Riwayat Penyakit Dahulu tidak
diketahui.
 PRIMARY SURVEY
Airway • clear

• Spontan, RR: 28x/menit, regular

breathing • Pergerakan dada simetris
• SpO2 100% dengan O2 2-3liter/menit

Circulation & • TD: 200/100 mmHg

hemorrhage control
• N: 146x/menit, isi cukup, kuat, irregular, akral hangat

Disability and • GCS : 9 (E2 V2 M4)

neurologic status • Pupil iokor, reflex cahaya (+/+)

Expore and • Terdapat perdarahan pada auricular dextra

environment control • S: 36,8C

 Pemeriksaan fisik
• Keadaan Umum
• GCS: E2 V2 M5
• Kesadaran : Somnolen - Sopor
• Kesan : Sakit berat

• Tanda-tanda Vital
• TD : 200/100 mmHg
• Nadi : 146 x/menit, irregular
• Suhu : 36 C
• Respirasi : 25 x/menit
 Status generalis
 Kepala : Lihat status lokalis
 Rambut : Hitam, terdistribusi merata
 Mata : Pupil bulat isokor +/+ 3/3, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-, hematoma palpebral
(raccon’s eye) (-)
 Hidung : Sekret -/-
 Telinga : darah (+) auricular dextra, hematoma post auricular (-)
 Mulut : tidak ditemukan kelainan
 Leher : KGB dan tiroid tak teraba, trakea intak di tengah
 Status generalis
 Thorax : Bentuk-pergerakan simetris, retraksi (-), pulmo
BVS kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-, cor BJ S1 S2 regular,
murmur (-), gallop (-)
 Abdomen: Datar, soepel, bising usus (+) normal,
perkusi timpani diseluruh region abdomen , nyeri tekan (-), hepar/lien
teraba tidak membesar
 Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, oedem -/-
 Status Lokalis & status neurologis
• Kepala:
a) look: normosephal, laserasi (-)
b) Feel: krepitasi (-)
• Status neurologis:
a) GCS: 9 (E2 V2 M5)
b) tanda rangsang meningeal : tidak dilakukan
c) saraf kranial : pupil isokor
d) status motoric: tidak dapat dinilai
e) status sensoris: tidak dapat dinilai
f) status neurologis: tidak dilakukan
g) fungsi otonom: tidak ada kelainan
h) fungsi luhur: tidak dapat dinilai
 Pemeriksaan Laboratorium
06/01/2019
laboratorium hasil laboratorium hasil
Hb 15.9 Kimia Klinik

Ht 46.2 ureum 28
Kreatinin 1.0
Leukosit 28140
SGOT 60
trombosit 233000
SGPT 31
GDS 207
Elektrolit
Hemostasis
Natrium (Na) 144
Masa perdarahan 4
Kalium (K) 3.2
Klorida (Cl) 98
Masa pembekuan 6
Kalsium (Ca++) 1.15
Ctscan tanpa kontras 06/01/2019
Foto thorax 06/01/2019
EKG 06/01/2019
CKB ec EDH
+ SDH + ICH
 penatalaksanaan
IGD: Konsul dr Arnanda SpBS:
 manitol 4x125 mg IV
• IVFD Asering /8jam
 Ceftriaxone 2 x 1gr IV
• Pasang DC dan NGT  Omeprazole 1 x 40 mg IV
• Manitol 250 cc  Paracetamol 3x1 gr IV

• Citicolin 500 mg  Asam tranexamat 3x 500mg IV

 Phenitoin 3x100 mg IV
• Vit K 1 amp
 OP cito (19.30)
• Paracetamol 1 gr iv
 penatalaksanaan
Konsul dr Suryanto SpPD:
Konsul dr Geeta Sp An:
 acc operasi, toleransi berat
Infokan Lab resiko meninggal
 Sliding scale apidra /8 jam
 GDS < 200
 201 – 250 5 U
 251 – 300 10U
 301 – 350 15U
 >350 20U
• PROGNOSIS
• Vitam: dubia ad malam
• Fungsionam: dubia ad malam
• Santionam: dubia ad malam
 Follow up pasien
Tanggal S O A P
06/01/2019 E2V2M5 CKB IGD:
15:00 wib TD : 200/100 mmHg ec IVFD Asering /8jam
Ruang IGD HR : 146x/menit EDH Pasang DC dan NGT
RR : 27 x/menit + SDH Manitol 250 cc
S: 36,8’C + ICH Citicolin 500 mg
Vit K 1 amp
Mata : CA-/-, SI-/- Paracetamol 1 gr iv
Darah di auricular Konsul dr arnanda SpBS:
dextra manitol 4x125 mg IV
Thotax : SNV+/+, Rh-/- , Ceftriaxone 2 x 1gr IV
Wh -/- Omeprazole 1 x 40 mg IV
S1S2 reg, m(-), g(-) Paracetamol 3x1 gr IV
Abdomen : Bu (+) Asam tranexamat 3x 500mg
Eks : akral hangat, CRT<2 IV
detik Penitoin 3x100 mg IV
OP cito (19.30)
 Follow up pasien
Tanggal S O A P
06/01/2019 • Henti nafas, GCS E1M1V1 CKB ec EDH RJP
21.50 wib henti jantung TD : - + SDH + ICH
Ruang ICU HR : - Epinefrin 1 ampul
RR: on venti
RJP

Epinefrin 1 ampul

RJP

Epinefrin 1 ampul

RJP

Epinefrin 1 ampul
22.15 RJP > EKG flat
Pasien di
nyatakan
meninggal
TINJAUAN PUSTAKA
DAN PEMBAHASAN
 INDENTIFIKASI MASALAH

• Pasien laki laki, 59 thn dengan penurunan

kesadaran, curiga dipukuli orang yang tidak
dikenal >> mekanisme tidak jelas
• Gejala klinis -> pingsan, kejang ->
 Trauma kapitis

• Cedera kepala atau trauma kapitis adalah cedera

mekanik yang secara langsung atau tidak langsung
mengenai kepala yang mengakibatkan luka di kulit
kepala, fraktur tulang tengkorak, robekan selaput
otak dan kerusakan jaringan otak itu sendiri, serta
mengakibatkan gangguan neurologis.
patofisiologi
GCS
klasifikasi
 klasifikasi
• BERDASARKAN GCS
Cedera kepala ringan (GCS ≥ 14)
Asimptomatis, penuruanan kesadaran singkat (< 30 menit),
cephalgia, mual muntah
Cedera kepala sedang (GCS 9-13)
Penurunan kesadaran (30-24 jam) amnesia (24jam-7 hari)
cephalgia
Cedera kepala berat (GCS ≤ 8)
Penurunan kesadaran, tanda tanda deficit neurologis
Terima kasih