Anda di halaman 1dari 20

MORNING REPORT

Akbal Nur Karim, S.Ked

Pembimbing
dr. Musyawarah, Sp. A

Kepanitraan Klinik
SMF Ilmu Penyakit Anak
Rumah Sakit Umum Bahteramas Kendari Sulawesi Tenggara
Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo
Identitas Pasien
O Nama : An. M
O Umur : 2 tahun 9 bulan
O Jenis Kelamin : perempuan
O Alamat : lepo-lepo
O Agama : Islam
O Suku : Tolaki
O BBL : 2,7 kg
O PBL : Lupa
O Masuk RS : 14 Februari 2017
Anamnesis
O Keluhan utama : batuk
O Anamnesis Terpimpin :
O Pasien datang ke IGD dengan keluhan batuk disertai lendir, sejak
1 minggu yang lalu. Dahak (+) darah (-). Sesak (-). Pasien juga
mengalami demam sejak 1 minggu yang lalu, demam naik-turun,
kejang (-). menggigil (-). Pasien muntah > 3 kali sejak kemarin
malam. Diare (-), Nafsu makan menurun. BAB & BAK dalam batas
normal.
O Riwayat kontak dengan penderita batuk (+), Ayahnya
O Riwayat imunisasi lengkap (+)
O Riwayat keluhan batuk, sesak dan demam sebelumnya (+). Pasien
pernah kejang pada umur 1 tahun, namun tidak pernah muncul
lagi.
O Riwayat persalinan normal, cukup bulan, ditolong Bidan
O Rimayat ASI sampai umur 3 bulan, lanjut SF, usia 2 tahun susu
kental manis
Pemeriksaan Fisik
O Keadaan umum : Sakit sedang
O Kesadaran : Composmentis
O Status Gizi : Gizi kurang
O Berat Badan : 10 kg
O Panjang Badan : 93 cm
O TD : 70/40 mmHg
O Nadi : 140 kali/menit
O Pernapasan : 32 kali/menit
O Suhu : 37,8 °C
O Pucat : (-) sianosis : (-)
O Ikterus : (-) Tonus : Baik
O Busung/ edema : (-) Turgor : Baik
O Kulit : Pucat (-), scar BCG (+), Petechie (-)
O Gigi :- Caries : +

O Kepala
O Bentuk : Normosefal
O Rambut : Hitam, tidak mudah tercabut
O Ubun-ubun : Tertutup
O Telinga : Otorhea (-), perdarahan (-)
O Mata : Cekung (-) konjungtiva anemis (-),
Sklera ikterik (-)
O Hidung : Rhinorhea (-)
O Bibir : Kering (-)
O Lidah : Kotor (-), tremor (-)
O Mulut : Stomatitis (-)
O Tenggorokan : Sulit dinilai
O Tonsil : Sulit dinilai
O Leher : kaku kuduk (-)
O Dada
O Paru-paru
O Inspeksi : simetris kiri = kanan, retraksi (-)
O Palpasi : Massa tumor (-)
O Perkusi : Sonor kiri = kanan, batas paru hepar ICS VI kanan
O Auskultasi : vesikular, ronki basah halus (+/+) wheezing (-/-)

O Jantung
O Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
O Palpasi :kuat angkat, ictus cordis linea midclavicula sinistra ICS V
O Perkusi : Batas jantung kiri linea midclav sinistra ICS V
O Batas jantung kanan linea parasternalis dekstra ICS IV
O Auskultasi : BJ I/II regular, bunyi tambahan (-)

O Abdomen
O Inspeksi : datar, ikut gerak napas
O Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
O Perkusi : Tympani (+)
O Palpasi : Nyeri tekan (-) massa (-)
O Hati : tidak teraba
O Lien : tidak teraba
O Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
O Alat kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan
O Alat gerak : tidak ada kelainan
O Tabeh : (-)
O Col. Vertebralis : (-)
O APR : tidak dilakukan pemeriksaan
O KPR : tidak dilakukan pemeriksaan
O Refleks patologis : (-/-)
RESUME
O An. M, umur 2 tahun 9 bulan datang ke IGD dengan keluhan batuk
disertai lendir, sejak 1 minggu yang lalu. Dahak (+) darah (-).
Sesak (-). Pasien juga mengalami demam sejak 1 minggu yang
lalu, demam naik-turun, kejang (-). menggigil (-). Pasien muntah >
3 kali sejak kemarin malam. Diare (-), Nafsu makan menurun, BAB
& BAK dalam batas normal.
O Riwayat kontak dengan penderita batuk (+), Ayahnya. Riwayat
keluhan batuk, sesak dan demam sebelumnya (+).
O Riwayat persalinan normal, cukup bulan, ditolong Bidan
O Rimayat ASI (+) 3 bulan, dilanjutkan SF, umur 2 thn susu kental
manis
O TD : 70/40 N : 160 kali/menit P : 32 kali/menit, S : 37,8 °C
Pemeriksaan paru didapatkan vesikuler +/+, Rh basah halus +/+,
wh -/-.
Bronkopneumonia
Obs. Vomiting
TERAPI
Non-Farmakologi Farmakologi
IVFD Kaen 3B 13 TPM (makro)
Posisikan badan terlentang
dengan kepala agak tegak Cefotaxim 2x 500 mg/iv
terangkat 30o
(50-100 mg/kgBB/hari, 2-4x/hr)
Hindari paparan batuk dan
rokok PCT 3 x 100 mg prn demam
(10 mg/kgBB/x, 3-4x/hr)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH RUTIN Domperidon 3 x 2 mg
FOTO THORAX PA (0,2 mg/kgBB/x, 3x/hr)
Dexamethasone 3 x 5 mg/ iv
(iv: 0,5-1 mg/kgBB/hr, 3x/hr)
Identitas Pasien
O Nama : An. A
O Umur : 1 bulan 22 hari
O Jenis Kelamin : Laki-laki
O Alamat : THR
O Agama : Islam
O Suku : Tolaki
O BBL : 3 kg
O PBL : Lupa
O Masuk RS : 22 Februari 2017
Anamnesis
O Keluhan utama : Kejang
O Anamnesis Terpimpin :
O Pasien datang ke IGD dengan keluhan kejang tadi pagi,
kejang kurang dari 10 menit, Frekuensi kejang 1 kali. Pasien
kejang seluruh tubuh. Pasien juga mengalami demam sejak
3 hari yang lalu, menggigil (+), batuk (-),pasien muntah >3
kali. BAB & BAK DBN
O Riwayat Persalinan Caesar, Cukup Bulan, Di RS Korem, BBL
3 kg
O Riwayat imunisasi, hep. B
O Riwayat Demam dan kejang sebelumnya (-)
O Riwayat Pengobatan: Sanmol
O Rimayat ASI, masih ASI
Pemeriksaan Fisik
O Keadaan umum : Sakit berat
O Kesadaran : Composmentis
O Status Gizi : Gizi baik
O Berat Badan : 4,3 kg
O Panjang Badan : 53 cm
O TD : 70/40 mmHg
O Nadi : 176 kali/menit
O Pernapasan : 60 kali/menit
O Suhu : 39 °C
O Pucat : (-) sianosis : (-)
O Ikterus : (-) Tonus : Baik
O Busung/ edema : (-) Turgor : Baik
O Kulit : Pucat (-), Petechie (-)
O Gigi :- Caries : -

O Kepala
O Bentuk : Normosefal
O Rambut : Hitam, tidak mudah tercabut
O Ubun-ubun : Terbuka
O Telinga : Otorhea (-), perdarahan (-)
O Mata : Cekung (-) konjungtiva anemis (-),
Sklera ikterik (-)
O Hidung : Rhinorhea (-)
O Bibir : Kering (-)
O Lidah : Kotor (-), tremor (-)
O Mulut : Stomatitis (-)
O Tenggorokan : Sulit dinilai
O Tonsil : Sulit dinilai
O Leher : kaku kuduk (-)
O Dada
O Paru-paru
O Inspeksi : simetris kiri = kanan, retraksi (-)
O Palpasi : Massa tumor (-)
O Perkusi : Sonor kiri = kanan, batas paru hepar ICS VI kanan
O Auskultasi : vesikular, ronki (-/-) wheezing (-/-)

O Jantung
O Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
O Palpasi :kuat angkat, ictus cordis linea midclavicula sinistra ICS V
O Perkusi : Batas jantung kiri linea midclav sinistra ICS V
O Batas jantung kanan linea parasternalis dekstra ICS IV
O Auskultasi : BJ I/II regular, bunyi tambahan (-)

O Abdomen
O Inspeksi : datar, ikut gerak napas
O Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
O Perkusi : Tympani (+)
O Palpasi : Nyeri tekan (-) massa (-)
O Hati : tidak teraba
O Lien : tidak teraba
O Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
O Alat kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan
O Alat gerak : tidak ada kelainan, Laseque (-)
O Tabeh : (-)
O Col. Vertebralis : (-)
O APR : tidak dilakukan pemeriksaan
O KPR : tidak dilakukan pemeriksaan
O Refleks patologis : (-/-)
RESUME
O By. A, umur 1 bulan 22 hari datang ke IGD dengan keluhan kejang tadi
pagi, kejang kurang dari 10 menit, Frekuensi kejang 1 kali. Pasien
kejang seluruh tubuh. Pasien juga mengalami demam sejak 3 hari yang
lalu, menggigil (+), batuk (-),pasien muntah >3 kali. BAB & BAK
DBN
O Riwayat Persalinan Caesar, Cukup Bulan, Di RS Korem, BBL 3 kg
O Riwayat imunisasi, hep. B
O Riwayat Demam dan kejang sebelumnya (-)
O Riwayat Pengobatan: Sanmol
O Rimayat ASI, masih ASI
O TD : - N : 176 kali/menit P : 60 kali/menit, S : 39 °C
Pemeriksaan paru didapatkan vesikuler +/+, Rhonki -/-,
wheezing -/-.
Kaku Kuduk (-), Laseque (-).
Kejang Demam
Observasi Vomiting
TERAPI
Pemeriksaan Penunjang Farmakologi
• IVFD Kaen 3B 18 TPM (mikro)

4,3 x 100/24= 17,9


Darah Rutin
Elektrolit • PCT 4 x 40 mg prn demam
Kimia Darah (glukosa)
(10 mg/kgBB/x, 3-4x/hr)

• Domperidon 3 x 1 mg
(0,2 mg/kgBB/x, 3x/hr)
Apabila Kejang,
• Diazepam 0,3-0,5 mg/kg/i.v
• Fenitoin 10-20 mg/kg/i.v