TO PREPARE
HOSPITAL ACCREDITATION
NATIONAL STANDARDS 1ST ED.
DR.Dr.Sutoto,M.Kes
CURICULUM VITAE: DR.Dr.Sutoto,M.Kes
(7 BAB)
(PMKP,PPI,TKRS
STANDAR II. KELOMPOK STANDAR ,
NASIONAL MANAJEMEN RS MFK, KKS,
(6 BAB)
MIRM)
AKREDITASI
RUMAH SAKIT III. SASARAN
ED 1 KESELAMATAN PASIEN SKP
PONEK
HIV/AIDS
IV. PROGRAM NASIONAL TB
PPRA
GERIATRI
V. INTEGRASI
PENDIDIKAN KESEHATAN IPKP
DALAM PELAYANAN
PERUBAHAN NAMA BAB
1. Akses Pelayanan dan Kontinuitas (APK) Akses ke Rumah
Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)
2. Pelayanan Pasien (PP) Pelayanan Asuhan Pasien (PAP)
3. Manajemen Penggunaan Obat (MPO) Pelayanan
Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
4. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) Manajemen
Komunikasi dan Edukasi (MKE), dimana beberapa standar
dari Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) standar
versi 2012 yang terkait dengan komunikasi, dijadikan satu di
Manajemen Komunikasi dan Edukasi ini.
5. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP) Tata
PERUBAHAN NAMA BAB
6. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) Kompetensi
dan Kewenangan Staf (KKS)
7. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
8. Sasaran Milenium Development Goals (SMDGs)
Program Nasional dimana terdiri dari:
1. Program Menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi.
2. Program Menurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS.
3. Program Menurunan Angka Kesakitan TB
4. Penyelenggaraan Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA)
PENGELOMPOKAN BAB
1. STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
1. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)
2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
3. Asesmen Pasien (AP)
4. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
6. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
7. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)
2. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
8. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
9. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
10. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
11. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
12. Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)
LANJUTAN…
3. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. SASARAN 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar
2. SASARAN 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
3. SASARAN 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai (High Alert
Medications)
4. SASARAN 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar.
5. SASARAN 5 : Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. SASARAN 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
4. PROGRAM NASIONAL
4. Program Menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi.
5. Program Menurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS.
6. Program Menurunan Angka Kesakitan TB
7. Penyelenggaraan Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA)
8. Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri
5. INTEGRASI PELAYANAN DALAM PENDIDIKAN KLINIS DI RUMAH SAKIT
APA YANG BARU DALAM SNARS ED 1
• STANDAR PENGELOLAAN PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
(PPRA)
• PELAYANAN GERIATRI
• INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN (UNTUK RS
PENDIDIKAN)
STANDAR
PENGELOLAAN
PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
(PPRA)
GAMBARAN UMUM
Resistensi terhadap antimikroba (disingkat: resistensi antimikroba, dalam
bahasa Inggris antimicrobial resistance,AMR) telah menjadi masalah kesehatan
yang mendunia, dengan berbagai dampak merugikan yang dapat menurunkan
mutu dan meningkatkan risiko pelayanan kesehatan khususnya biaya dan
keselamatan pasien.
Yang dimaksud dengan resistensi antimikroba adalah ketidak mampuan
antimikroba membunuh atau menghambat pertumbuhan mikroba sehingga
penggunaannya sebagai terapi penyakit infeksi menjadi tidak efektif lagi.
Meningkatnya masalah resistensi antimikroba terjadi akibat penggunaan
antimikroba yang tidak bijak dan bertanggung jawab dan penyebaran mikroba
resisten dari pasien ke lingkungannya karena tidak dilaksanakannya praktik
pengendalian dan pencegahan infeksi dengan baik.
Dalam rangka mengendalikan mikroba resisten di RS, perlu dikembangkan
program pengendalian resistensi antimikroba di RS.
Pengendalian resistensi antimikroba adalah aktivitas yang ditujukan untuk
mencegah dan/atau menurunkan adanya kejadian mikroba resisten.
Dalam rangka pengendalian resistensi antimikroba secara luas baik di
fasilitas pelayanan kesehatan maupun di komunitas di tingkat nasional telah
dibentuk Komite Pengendalian Antimikroba yang selanjutnya disingkat KPRA
oleh Kementerian Kesehatan. Disamping itu telah ditetapkan program aksi
nasional / national action plans on antimicrobial resistance (NAP AMR) yang
didukung oleh WHO.
Program pengendalian resistensi antimikroba (PPRA) merupakan upaya
pengendalian resistensi antimikroba secara terpadu dan paripurna di fasilitas
pelayanan kesehatan.
Implementasi program ini di rumah sakit dapat berjalan baik apabila mendapat
dukungan penuh dari pimpinan/direktur RS berupa penetapan regulasi
pengendalian resistensi antimikroba, pembentukan organisasi pengelola,
penyediaan fasilitas, sarana dan dukungan finansial untuk mendukung pelaksanaan
PPRA.
Penggunaan antimikroba secara bijak ialah penggunaan antimikroba yang
sesuai dengan penyakit infeksi dan penyebabnya dengan rejimen dosis optimal,
durasi pemberian optimal, efek samping dan dampak munculnya mikroba resisten
yang minimal pada pasien. Oleh sebab itu diagnosis dan pemberian antimikroba
harus disertai dengan upaya menemukan penyebab infeksi dan kepekaan mikroba
patogen terhadap antimikroba. Penggunaan antimikroba secara bijak memerlukan
regulasi dalam penerapan dan pengendaliannya.
Pimpinan rumah sakit harus membentuk komite atau tim PPRA sesuai
peraturan perundang-undangan sehingga PPRA dapat dilakukan dengan baik
STANDAR 4 - PPRA
RS (Tim/Komite
PPRA)melaksanakan kegiatan
pengendalian resistensi
antimikroba.
MAKSUD DAN TUJUAN Standar 4.1
• RS (Tim/Komite PPRA) membuat laporan pelaksanaan program/
kegiatan PRA meliputi:
a) kegiatan sosialisasi dan pelatihan staf tenaga kesehatan tentang
pengendalian resistensi antimikroba .
b) surveilans pola penggunaan antibiotik di RS (termasuklaporan
pelaksanaan pengendalian antibiotik) .
c) surveilans pola resistensi antimikroba .
d) forum kajian penyakit infeksi terintegrasi.
• RS menetapkan dan melaksanakan evaluasi dan analisis indikator mutu PPRA sesuai
peraturan perundang-undangan meliputi:
a) perbaikan kuantitas penggunaan antibiotic
b) perbaikan kualitas penggunaan antibiotic
c) peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan terintegrasi
d) penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba resiste
e) indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP
Pasien geriatri adalah pasien lanjut usia dengan multi penyakit/gangguan akibat penurunan
fungsi organ, psikologi, sosial, ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan
kesehatan secara tepadu dengan pendekatan multi disiplin yang bekerja sama secara
interdisiplin. Dengan meningkatnya sosial ekonomi dan pelayanan kesehatan maka usia harapan
hidup semakin meningkat, sehingga secara demografi terjadi peningkatan populasi lanjut usia.
Sehubungan dengan itu rumah sakit perlu menyelenggarakan pelayanan geriatri sesuai dengan
tingkat jenis pelayanan geriatri:
a) tingkat sederhana
b) tingkat lengkap
c) tingkat sempurna
d) tingkat paripurna
Elemen Penilaian Standar 5
1. Ada regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan
geriatri di rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis
layanan. (R)
2. Terbentuk dan berfungsinya tim terpadu geriatri
sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W)
3. Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi
kegiatan. (D,O,W)
4. Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri
di rumah sakit. (D,W)
Elemen Penilaian Standar 5.1
1. Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah
Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service). (R)
2. Ada program PPRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Based Community Geriatric Service). (D,W)
3. Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur, leaflet dll).
(D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)
5. Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan. (D,W)
STANDAR
INTEGRASI PENDIDIKAN KLINIS DALAM PELAYAN
DI RUMAH SAKIT (IPPK)
REFERENSI
• UU no 44 tahun 2009 ttg RS pasal 21-22
• UU no 20 tahun 2013 ttg Pendidikan Kedokteran
• PP no 93 Tahun 2015 ttg RS Pendidikan
• UU no 29 tahun 2004 ttg Praktik Kedokteran
• UU no 20 tahun 2013 ttg Pendidikan Kedokteran
• Permenkes 2052 ttg Penyelenggaraan Praktik Kedokteran
• Permenkes no 11 tahun 2017 ttg Keselamatan Pasien
• Peraturan KKI terkait registrasi dan pendidikan kedokteran
• Pedoman Klasifikasi dan Standar RS Pendidikan Depkes ,2009
• Standar MPE JCI edisi 4
• Standar MPE JCI edisi 5
GAMBARAN UMUM
• Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit Pasal 22 dan 23, menetapkan
pengaturan tentang RS Pendidikan yang diatur lebih lanjut dalam Peraturan Pemerintah
no 93 tahun 2015.
• Undang-undang nomor 20 tahun 2013 pasal 1 butir 15, menjelaskan bahwa RS
Pendidikan adalah RS yang mempunyai fungsi sebagai tempat pendidikan,
penelitian, dan pelayanan kesehatan secara terpadu dalam bidang Pendidikan
Kedokteran, pendidikan berkelanjutan, dan pendidikan kesehatan lainnya secara
multiprofesi.
• Undang-undang nomor 20 tahun 2013 pasal 1 butir 16,17 dan 18 menjelaskan pengertian
dari RS Pendidikan Utama, RS Pendidikan Afiliasi dan RS Pendidikan Satelit.
• UU No 20 th 2013 Pasal 3, Rumah Sakit Pendidikan memiliki fungsi pelayanan,
pendidikan, dan penelitian bidang kedokteran, kedokteran gigi, dan kesehatan lain.
GAMBARAN UMUM
• UU NO 44 Pasal 4 (1), Dalam menjalankan fungsi pelayanan bidang kedokteran,
kedokteran gigi, dan kesehatan lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3, RS
Pendidikan bertugas menyelenggarakan pelayanan kesehatan terintegrasi dengan
mengutamakan tata kelola klinis yang baik, perkembangan ilmu dan teknologi
kedokteran, kedokteran gigi, dan kesehatan lain berbasis bukti dengan
memperhatikan aspek etika profesi dan hukum kesehatan.
• UU No 44 Pasal 9, jenis rumah sakit pendidikan,yaitu : RS Pendidikan Utama, RS
Pendidikan Afiliasi dan RS Pendidikan Satelit.
• RS Pendidikan harus mempunyai mutu dan keselamatan pasien yang lebih tinggi
dari RS non pendidikan.
• Agar mutu dan keselamatan pasien di RS Pendidikan tetap terjaga maka perlu ditetapkan
standar akreditasi untuk RS Pendidikan.
GAMBARAN UMUM
• Pada rumah sakit yang ditetapkan sebagai RS Pendidikan, akreditasi perlu dilengkapi
dengan standar dan elemen penilaian untuk menjaga mutu pelayanan dan menjamin
keselamatan pasien
• KARS menetapkan standar dan elemen penilaiannya untuk mengetahui kepatuhan
integrasi penyelenggaraan pendidikan dan pelayanan dalam rangka menjamin
keselamatan pasien dan keluarganya serta keterpaduan pelayanan dan pendidikan.
Standar Integrasi Pelayanan dalam Pendidikan Klinis di rumah sakit (IPPK) disusun
untuk maksud dan tujuan tersebut.
STANDAR
MAKSUD DAN TUJUAN
ELEMEN PENILAIAN
STANDAR IPPK.1
RS menetapkan regulasi tentang persetujuan pemilik
dan pengelola dalam pembuatan perjanjian kerjasama
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah sakit.
Maksud dan Tujuan IPPK.1
• Keputusan penetapan RS Pendidikan merupakan kewenangan kementerian yang
membidangi masalah kesehatan, setelah ada keputusan bersama dalam bentuk
Perjanjian Kerjasama dari pemilik dan pengelola RS serta pimpinan institusi
pendidikan.
• Mengintegrasikan penyelenggaraan pendidikan klinis kedalam operasional rumah sakit
memerlukan komitmen dalam pengaturan antara lain waktu, tenaga, dan sumber daya.
• Peserta pendidikan klinis termasuk trainee / fellow, peserta pendidikan dokter spesialis,
dan peserta pendidikan tenaga kesehatan profesional lainnya.
• Keputusan untuk mengintegrasikan operasional rumah sakit dan pendidikan
klinis paling baik dibuat oleh jenjang pimpinan tertinggi yang berperan sebagai
pengambil keputusan di suatu rumah sakit bersama institusi pendidikan kedokteran,
kedokteran gigi dan profesi kesehatan lainnya yang didelegasikan kepada organisasi
yang mengkoordinasi pendidikan klinis.
Maksud dan Tujuan IPPK.1
• Untuk penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah sakit, maka para pihak harus
mendapat informasi lengkap tentang hubungan dan tanggung jawab masing-
masing. Pemilik dan atau representasi pemilik memberikan persetujuan
terhadap keputusan tentang visi-misi, rencana strategis, alokasi sumber daya,
dan program mutu rumah sakit (lihat TKRS.1.1 sampai TKRS.1.3), sehingga
dapat ikut bertanggung jawab terhadap seluruh proses penyelenggaraan
pendidikan klinis di rumah sakit yang harus konsisten dengan visi-misi rumah
sakit dan komitmen pada mutu dan keselamatan pasien serta kebutuhan pasien.
• Rumah sakit mendapat informasi tentang output dengan kriteria-kriteria yang
diharapkan dari institusi pendidikan dari pendidikan klinis yang dilaksanakan
di RS untuk mengetahui mutu pelayanan dalam penyelenggaraan pendidikan klinis di
rumah sakit.
Maksud dan Tujuan IPPK.1
• Rumah sakit menyetujui output dan kriteria penilaian pendidikan dan harus
dimasukan dalam Perjanjian Kerja Sama
• Organisasi yang mengkoordinasi pendidikan klinis bertanggung jawab untuk
merencanakan, memonitor dan mengevaluasi penyelenggaraan program
pendidikan klinis di RS.
• Organisasi yang mengkoordinasi pendidikan klinis melakukan penilaian
berdasarkan kriteria yang sudah disetujui bersama.
• Organisasi yang mengkoordinasi pendidikan klinis harus melaporkan hasil
evaluasi penerimaan, pelaksanaan dan penilaian output dari program
pendidikan kepada pimpinan RS dan Pimpinan Institusi Pendidikan.
Elemen Penilaian IPPK.1
1. Ada SK penetapan rumah sakit pendidikan yang masih berlaku (D)
2. Ada kerjasama antara RS dengan institusi pendidikan yang sudah
terakreditasi.(D)
3. Jumlah penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas RS harus
dicantumkan dalam perjanjian kerjasama. (D)
STANDAR IPPK.2
1. Ada program orientasi peserta pendidikan klinis, dengan materi orientasi yang meliputi a)
sampai d) dalam maksud dan tujuan (R) (lihat juga KKS.7 EP 1)
2. Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program orientasi peserta pendidikan klinis. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik diikutsertakan dalam semua program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit. (D,W)
5. Ada pemantauan dan evaluasi bahwa pelaksanaan pendidikan klinis tidak menurunkan
mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sekurang kurangnya sekali setahun yang
terintegrasi dengan program mutu dan keselamatan pasien.(D) (lihat TKRS1.2 dan TKRS.5
EP 3 )
6. Ada survey kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya
pendidikan klinis sekurang kurangnya sekali setahun. (D,W)
GLOSARY
• R = Regulasi (Kebijakan,Panduan, SPO)
• D = Dokumen bukti implementasi (Rekam Medis, dll)
• O = Observasi pelaksanaan regulasi oleh civitas Hospitalia
• W = Wawancara dengan pelaksana asuhan dan pasien atau keluarga
• S = Simulasi pelaksanaan SPO
SURVEI TERFOKUS
PERLUASAN PELAYANAN
Survei Terfokus Perluasan
Pelayanan
• Bila ada perluasan pelayanan di rumah sakit maka akan dilakukan
survei terfokus perluasan pelayanan. Perluasan pelayanan rumah sakit
meliputi:
1. Hemodialisis
2. Hiperbarik
3. MRI
4. CT Scan
5. Katerisasi jantung
6. Katerisasi otak
7. Radioterapi
8. Kemoterapi
9. Fisioterapi
10.Pusat pelayanan baru:
a. stroke center
b. luka bakar center
c. ICU
d. NICU
e. PICU
f. HCU
g. talasemi center
h. pusat jantung terpadu
Instrumen Survei Terfokus Perluasan Pelayanan
Instrumen survei terfokus perluasan pelayanan untuk disiapkan ceklis (PIC dr. Nico
an dr. Djoni) :
1. Hemodialisis
PP.3; PP.3.6; TKP.3.3; TKP.3.3.1; KPS.8; KPS.13; KPS.10; MFK.10.1; SKP.1;HPK.6; MPO.3.2; PPI;.7
2. Hiperbarik
PP.3; PP.3.9; TKP.3.3; TKP.3.3.1; KPS.8; KPS.10; KPS.13; MFK.4; SKP.1; HPK.6
3. MRI
AP.6; TKP.3.3;TKP.3.3.1; KPS.8; KPS.10; KPS.13; MFK.1; MFK.4; SKP.1; MPO.3.2; PPI.7; KPS.16
4. CT Scan
AP.6; TKP.3.3; TKP.3.3.1; KPS.8; KPS.10; KPS.13; KPS.16; MFK.1; MFK.4; SKP.1; MPO.3.2; PPI.7
5. Katerisasi jantung
PAB.3; AP.6; PP.3; TKP.3.3; TKP.3.3.1; KPS.8; KPS.10; KPS.13; MFK.1; MFK.4; SKP.1; MPO.3.2;
PPI.7; HPK.6; KPS.16
6. Katerisasi otak
PAB.3; AP.6; PP.3; TKP.3.3; TKP.3.3.1; KPS.8; KPS.10; KPS.13; MFK.1; MFK.4;
SKP.1; MPO.3.2; PPI.7; HPK.6; KPS.16
7. Radioterapi
AP.6; PP.3; TKP.3.3; TKP.3.3.1; KPS.8; KPS.10; KPS.16; MFK.1; MFK.4; MFK.5;
SKP.1; SKP.3; MPO.3.2; PPI.7; HPK.6;
8. Kemoterapi
AP.6; PP.3; TKP.3.3; TKP.3.3.1; KPS.8; KPS.10; KPS.13; KPS.16; MFK.1; MFK.4;
MFK.5; SKP.1; SKP.3; MPO.3.2; MPO.5; PPI.7; HPK.6;
9. Fisioterapi
AP.6; PP.3; TKP.3.3; TKP.3.3.1; KPS.8; KPS.10; KPS.13; KPS.16; MFK.1; MFK.4;
MFK.5; SKP.1; SKP.3; MPO.3.2; MPO.5; PPI.7; HPK.6;
10. Pusat pelayanan baru:
AP.6; PP.3;KPS.8; KPS.10; KPS.13; KPS.16; MFK.4; MFK.8; SKP.1; SKP.3; MPO.3.2; MPO.5; PPI.7; HPK.6; PPI.8;
PPI.9; SKP.2; SKP.5; SKP.6; PPI.7.2; PPI 7.3
a) stroke center
• sama dengan diatas dikurangi: AP.6; HPK.6; MFK.8; PPI.8
• ditambah :
b) ICU
• sama dengan diatas dikurangi:
• ditambah: APK.1.4
c) NICU
• sama dengan diatas dikurangi:
• ditambah: APK.1.4
d) PICU
• sama dengan diatas dikurangi:
• ditambah: APK.1.4
e) HCU
• sama dengan diatas dikurangi:
• ditambah: APK.1.4
f) talasemi center
• sama dengan diatas dikurangi:
• ditambah: AP.5; PP.3
g) pusat jantung terpadu
• sama dengan diatas dikurangi:
• ditambah: PAB seluruh; SKP.4
TIP DAN STRATEGI PENERAPAN
SNARS EDISI 1
1. BENTUK POKJA SESUAI BAB DENGAN MELIBATKAN UNIT TERKAIT
2. CERMATI PERUBAHAN YG ADA DAN SEGERA LAKUKAN PERBAIKAN
REGULASI.
3. SOSIALISASI PERUBAHAN REGULASI
4. IMPLEMENTASI
5. BILA DIPERLUKAN MENGUNDANG PEMBIMBING DARI KARS
KESIMPULAN
• SNARS edisi 1
• merupakan standar akreditasi rumah sakit yang
mudah dipahami sehingga mudah
diimplementasikan, yang lebih mendorong
peningkatan mutu, keselamatan pasien dan
manajemen risiko, termasuk di rumah sakit
pendidikan, serta mendukung program nasional
bidang kesehatan, dan berlaku mulai tgl 1 Januari
2018
SEKIAN
TERIMA KASIH