Kamis, 04 Oktober 2018

Pasien yang datang dan dikelola di IGD bedah sebanyak 14 pasien terdiri dari :

No Diagnosis Rencana

1 Vulnus Ekskoriasi (T14.0) Pencucian luka

 1 Pasien Asam mefenamat 500 mg / 8 jam
peroral
 Pulang

2 Vulnus Laserasi (T14.1) Pencucian luka

 2 Pasien Penjahitan luka
Amoxicillin 500 mg / 8 jam peroral
Asam mefenamat 500 mg / 8 jam
peroral
 Pulang
No Diagnosis Rencana
3 Finger tip injury digiti IV Pencucian luka
manus sinistra allen type IIPenjahitan luka
(S61.1) X-foto manus sinistra
ec mesin potong keramik ± Amoxicillin 500 mg / 8 jam peroral
1 jam SMRS Asam mefenamat 500 mg / 8 jam
 1 Pasien peroral
 Pulang
No Diagnosis Rencana
4 Fr. dinding orbita dextra Oksigenasi
(S02.3) Head Up 300
Vulnus laserasi regio orbita Observasi
dextra (T14.1)
CKR GCS E4M6V5 = 15 Pencucian luka
(S09.90XA) Penjahitan luka
Ketorolac 30 mg / 8 jam intravena
ec. jatuh di kamar mandi ± Ranitidine 50 mg / 12 jam intravena
2 jam SMRS
X-foto Waters position
 1 Pasien
Rekonstruksi tulang wajah elektif
 KPD 1
No Diagnosis Rencana
5 Fraktur nasal tertutup X-foto cranium AP/Lat
(S02.2XXA) X-foto Waters position
Paracetamol syrup 125mg / 8jam
e.c jatuh dari jungkat jungkit ± per oral
3 jam SMRS
 1 Pasien  Pulang dengan pesan
No Diagnosis
6 CKB GCS E1M3Vet
(S09.90XA)
Vulnus laserasi regio parietal
sinistra (T14.1)
Vulnus amputatum regio digiti
I pedis dextra (S92.401B)
Skin loss regio digiti II pedis
dextra (S91.209A)
Skin loss regio digiti I, II pedis
sinistra (S91.209A)
ec KLL ± 7 jam SMRS
 1 Pasien
Rencana
Oksigenasi
Head Up 300
Observasi
Manitol 200 mg intravena bolus
Ketorolac 30 mg / 8 jam intravena
Ranitidine 50 mg / 12 jam intravena
Phenytoin 200 mg 24 jam intravena
X-foto Cervical AP/Lat
MSCT Kepala non kontras
 ICU
No Diagnosis Rencana

7 Tetraparese ec spinal cord Oksigenasi

injury setinggi C-5 Frankel
B (S14.109A)
CKR GCS E4M6V5 = 15
(S09.90XA)
ec KLL ± 1 jam SMRS
 1 Pasien
Head Up 300
Observasi
Pasang Cervival Collar
Pasang DC
Methylprednisolone 1500 mg(30mg/kgBB)
intravena bolus dalam 15 menit 
dilanjutkan methylprednisolone 250mg
/ 23 jam (5,4mg/kgBB/23jam) intravena
Ranitidine 50 mg / 12 jam intravena
X-foto Cervical AP/Lat
X-Foto Thoracolumbal AP/Lat
MRI cervical
 ICU
No Diagnosis Rencana
8 C/ fr phalang digiti V pedis Pencucian luka
dextra X-foto pedis dextra AP/Oblique
Vulnus Laserasi (T14.1)
 1 Pasien
 Pulang
9 Fraktur Cruris dextra 1/3 Pencucian luka
tengah terbuka gr. IIIAB Penjahitan luka
(S82.91XA) ATS 1500 unit intramuscular
ec KLL ±1 jam SMRS TT 0,5 ml intramuscular
 1 Pasien Ceftriaxone 2g / 24jam intravena
Ranitidine 50mg /12 jam intravena
Ketorolac 30mg / 8 jam intravena
Pemasangan spalk
X-foto cruris sinistra AP/Lat
 R3A
No Diagnosis Rencana
10 CKD Stage V on HD (N18.6) Pasang Double Lumen
 2 Pasien  KTL D
 Ger D

11 Wound dehiscence Rawat luka

(T81.31XA) ec LMNH post Ciprofloxacin 400 mg /12 jam
ileocaeectomy (Sept 2018) intravena
 1 Pasien Rantidine 50 mg / 12 jam intravena
Debridement + rekonstruksi elektif
 Parkit
12 Ikterik obstruktif (K83.1) C/ Rantidine 50 mg / 12 jam intravena
Choledocolithiasis Vit K 1 amp intravena
MRCP elektif
 1 Pasien
Raber TS interna
 R6A
Kamis, 04 Oktober 2018
LAPORAN KASUS (10:30)
Seorang perempuan usia 52 thn datang dirujuk dari RS Pelita
Anugerah Demak dengan penurunan kesadaran pasca KLL.
Terpasang nasal kanul, NGT, infus satu jalur, dan kateter urin.
Pasien telah membawa hasil X-foto cranium AP/Lat

Keluhan Utama : Penurunan kesadaran

Pimary survey
Airway + C-spine control
Snoring (+), gurgling (-)
Leher : sudah terpasang cervical collar

 Intubasi
 ETT + Jacksoon-Reese 10 liter /menit
Breathing
RR : 18 x/menit (reguler, kedalaman napas cukup, retraksi (-))
Pasien terintubasi (Jackson-Reese)
JVP tidak meningkat, trakea di tengah
SpO2: 100%
Circulation
N : 71 x/ menit (reguler, isi & tegangan cukup)
T : 160/100 mmHg
Perdarahan eksternal (-)
Sirkulasi stabil

Disability
GCS E1M3Vet
Pupil bulat, anisokor, Ø 2 mm / Ø 3 mm
Reflex cahaya lambat / -
Lateralisasi (-)

Exposure
Jejas thoracoabdominal & pelvis (-)
Logrol: tidak ada jejas
Secondary Survey (10:40)
Keluhan utama: Penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang :
± 7 jam yang lalu pasien terjatuh dari sepeda motor, pasien sebagai
penumpang tidak menggunakan helm. Sepeda motor yang dikendarai
pasien menabrak gundukan pasir karena menghidari kendaraan lain dari
lawan arah. Pasien jatuh dengan posisi kepala mengenai aspal terlebih
dahulu. Pasien tidak mengenakan helm. Setelah jatuh, pasien tidak
sadarkan diri, kejang disangkal, muntah disangkal.
Oleh penolong pasien di bawa ke RS Pelita Anugerah, Demak, dilakukan
pemeriksaan X-foto cranium AP/Lat. Karena keterbatasan fasilitas
pasien dirujuk ke RS Dr. Kariadi.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Diabetes Mellitus: + (tidak rutin minum obat)
Hipertensi disangkal
Asma disangkal
Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit berat

Kesadaran : GCS E1M3Vet

Tanda vital

RR : 18 x/menit reguler, kedalaman cukup,

retraksi (-) (dalam ETT nafas spontan
Nadi : 71 x/menit (reguler, isi & tegangan cukup)
TD : 160/100 mmHg
Suhu : 36,50 C (aksiler)
Skala nyeri : 5-6 CPOT
Kepala:
Konjungtiva palpebra pucat +/+
Hematom palpebra -/-
Pupil isokor 2 mm / 3 mm, Refleks cahaya (lambat /-) normal
Jejas: status lokalis

Thorak :
Jejas (-)
Cor : I : Ictus cordis tak tampak
Pa : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm media LMCS
Pe : Konfigurasi Jantung dbn
A : Suara Jantung I-II murni, gallop (-), murmur (-)
Pulmo
I : Statis : hemithorax dextra = sinistra
Dinamis : hemithorax dextra = sinistra
Pa : Stem fremitus hemithorax dextra = sinistra
Pe : Sonor pada seluruh lapang paru
A : Suara dasar vesikuler +/ +, suara tambahan (-/-)
Abdomen :
I : Jejas (-), datar
Pa : Supel, nyeri tekan (-), defans muskular (-),
Pe : Timpani, pekak Hepar (+), pekak alih (-)
A : Bising usus (+) dalam batas normal

Genital ekterna : perempuan, terpasang kateter urin produksi 150cc

kuning jernih  kosongkan

Ektremitas : Supor Infor

Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Motorik sulit dinilai sulit dinilai
Sensorik sulit dinilai sulit dinilai
Status lokalis:
Regio kepala:
I : tampak diskontinuitas jaringan regio parietal sinistra,
dasar jaringan subkutis, perdarahan aktif (-) , rembes (-)
Pa : nyeri tekan tidak bisa dinilai, krepitasi (-)
ROM: sulit dinilai
Status lokalis:
Regio pedis dextra:
I : tampak diskontinuitas jaringan total pada digiti I pedis dextra,
dasar tulang, perdarahan aktif (-), rembes (+)
tampak diskontinuitas jaringan regio digiti II pedis dextra,
ukuran± 1cm x 2 cm, dasar otot,
perdarahan aktif (-), rembes (+)
Pa : nyeri tekan tidak bisa dinilai, krepitasi (-)
ROM: sulit dinilai
Status lokalis:
Regio pedis sinistra:
I : tampak diskontinuitas jaringan regio digiti I pedis sinistra,
ukuran ± 2cm x 2cm, dasar otot,
perdarahan aktif (-), rembes (-)
tampak diskontinuitas jaringan regio digiti II pedis sinistra,
ukuran ± 0,5 cm x 1,5 cm, dasar otot,
perdarahan aktif (-), rembes (-)
Pa : nyeri tekan tidak bisa dinilai, krepitasi (-)
ROM: sulit dinilai

Pemeriksaan penunjang (RS Pelita Anugrah Demak 4-10-18)

X-foto cranium AP/Lat
Diagnosis kerja (11:00) :
• CKB GCS E1M3Vet
• Vulnus laserasi regio parietal sinistra
• Vulnus amputatum regio digiti I pedis dextra
• Skin loss regio digiti II pedis dextra
• Skin loss regio digiti I , II pedis sinistra
• Anemia
• Riwayat Diabetes Melitus tipe II (tidak terkontrol)
Manajemen Awal (00.05)
Ip Dx :
S: -
O: MSCT Kepala non kontras
Ip Tx :
•Oksigenasi 10 liter/menit ~ Jackson-Reese
•Head up 30º
•Observasi
•Mannitol 200 mg bolus intravena (bolus)
•Ketorolac 30 mg/ 8 jam intravena
•Ranitidin 50 mg/ 12 jam intravena
•Phenitoin 200 mg/ 24 jam intravena
•Pencucian dan penjahian luka di kepala
•Pencucian luka dam rawat luka di pedis
•Craniectomi dekompresi + evakuasi hematoma cito

Ip Mx :
Keadaan umum, tanda vital, GCS, produksi urine, pemeriksaan laboratorium :
DR, Ur/ Kr, GDS, elektrolit, studi koagulasi, x-foto cervical AP/Lat

Ip Ex :
Inform Consent : Diagnosa, rencana pemeriksaan, prognosis
Laboratorium (RSDK) (pk 14.00):
• Hb : 6,7 gr%
• Ht : 19,5 %
• L : 11.400 /mmk
• T : 178.000 /mmk
• PPT/K : 11,4/10,9 dtk
• APTT/K : 31,4/30.2 dtk
• GDS : 343 mg/dl
• Ureum : 120 mg/dl
• Creatinin : 2,1 mg/dl
• Na : 143 mmol/L
• K : 5,5 mmol/L
• Cl : 117 mmol/L

Radiologi (RSDK) (15.00)

X-foto cervical AP/Lat
MSCT Kepala non kontras
Diagnosis (15:05) :
• SDH regio fronto-temporo-basal dextra, GCS E1M3Vet
• Fraktur Diastase sutura lamboidea dextra et sinistra
• Subgaleal hematoma regio temporal sinistra
• Anemia berat
• Diabetes Melitus type II
• Azotemia dd/ CKD, AKI
• Vulnus laserasi regio parietal sinistra
• Vulnus amputatum regio digiti I pedis dextra
• Skin loss regio digiti II pedis dextra
• Skin loss regio digiti I , II pedis sinistra
Manajemen
Ip Dx :
S: -
O: -

Ip Tx :
• Tranfusi PRC 600 ml
• Craniectomi dekompresi + evakuasi hematom cito
• Cefazolin 1 gram intravena 30 menit sebelum insisi
• Konsul Anestesi
• Raber TS Interna utk perbaikan KU dan toleransi operasi

Ip Mx :
keadaan umum, tanda vital, GCS

Ip Ex :
diagnosa, rencana operasi, resiko, komplikasi & prognosis
Laporan Operasi (17.00-20.00):
• Pasien tidur terlentang kepala miring ke kiri dalam GA
• Buat marker bentuk reversed question mark pada regio temporal
sinistra
• Antisepsis dan asepsis daerah operasi
• Dilakukan infiltrasi pehacain sesuai marker
• Insisi sesuai marker, perdalam hingga periosteum, buat flap,
sisihkan otot temporalis, sisihkan periosteum
• Lakukan boor hole 6 titik, tulang dibuka dengan gigli
• Tampak duramater tegang, warna kebiruan  gantung duramater
pada tepi daerah kraniotomi
• Buka duramater dengan sayatan bentuk “T”  tampak korteks
menonjol & gambaran hematom kortikal, pulsasi (-)
• Rawat perdarahan dengan koagulasi arachnoid matter  evakuasi
hematom (dapat diambil semua)
• Jaringan otak tampak rileks, pulsasi (+)
• Lakukan penjahitan duramater  evaluasi kortex
...
...
• Beberapa saat kemudian kortex bengkak kembali, pulsasi (+)
 diputuskan untuk duraplasti dengan menggunakan
pedikel m. Temporalis  daerah kortikal dapat tertutup
• Undermining lapisan sub kutis ke arah parietal sisi kiri.
• Insersi kranium pada lapisan subkutis regio kepala
• Pasang drain dengan NGT no. 12
• Jahit luka operasi lapis demi lapis
• Operasi selesai
Diagnosis post-op (20:00) :
• SDH regio fronto-temporo-basal dextra, GCS E1M3Vet
• Subgaleal hematoma regio temporal sinistra
• Fr. Diastase sutura lamboidea dextra et sinistra
• Anemia berat
• DM type II
• Azotemia dd/ CKD, AKI
• Vulnus laserasi regio parietal sinistra
• Vulnus amputatum regio digiti I pedis dextra
• Skin loss regio digiti II pedis dextra
• Skin loss regio digiti I , II pedis sinistra

 Post craniectomi dekompresi + evakuasi hematom +

duraplasty
Manajemen Post Operasi (09.00)
Dx
S :-
O :-
Tx
•Oksigen 10 liter/menit ~ Jackson Reese
•Head up 30º
•Observasi
•Ceftriaxone 2 g/ 12 jam intravena
•Mannitol 75 cc / 6 jam intravena
•Phenitoin 200 mg/24 jam intravena
•Ketorolac 30mg / 8 jam intravena
•Ranitidin 50 mg / 12 jam intravena

 ICU

Mx : Keadaan umum, tanda vital, GCS, tanda peningkatan

TIK, evaluasi luka operasi & produksi drain

Ex : Inform Consent diagnosis, temuan operasi, prognosis

 Follow-up H+1
S :-
O :KU sedang
GCS E1M3Vet
RR : 19 x / mnt HR : 60 x / mnt
TD : 120/80 mmHg SpO2 : 100%
Kepala : tampak luka terbalut kassa, rembes (+)
Drain : produksi 300 cc / 12 jam
Pupil bulat isokor diameter 4 mm / 4 mm, RC +/+
A : Stabil
P :
•Oksigen 10 liter/menit ~ Jackson Reese
•Head up 30º
•Observasi
•Ceftriaxone 2 g/ 12 jam intravena
•Mannitol 75 cc / 6 jam intravena
•Phenitoin 200 mg/24 jam intravena
•Ketorolac 30mg / 8 jam intravena
•Ranitidin 50 mg / 12 jam intravena
Kamis, 04 Oktober 2018