Disusun Oleh :

Yudha Daud Pratama

(2011730168)

Dokter Pembimbing
dr. Wiwin Sundawiyani, Sp.S

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Syaraf

Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2018
 IDENTITAS PASIEN

• Nama Pasien : Tn. S

• No. Rekam Medik : 010116**
• Umur : 50 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Pekerjaan : Pekerja bangunan
• Agama : Islam
• Alamat : Blora, Jawa tengah
• Tanggal masuk RS : 31 Desember 2018
 ANAMNESIS
ANAMNESA
Alloanamnesis dan autoanamnesis
KELUHAN UTAMA
Penurunan Kesadaran
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien diantar oleh rekan kerjanya dengan keluhan adanya penurunan kesadaran
sebanyak dua kali dikarenakan kepala pasien terbentur aspal 6 jam SMRS . Pada saat di
tempat kejadian, pasien sempat pingsan satu kali, selama 1 menit, kemudian pasien
sadar selama 4 jam namun seperti orang linglung, dan pada saat dibawa ke rumah
sakit pasien kembali pingsan selama 3 menit dan kemudian sadar hingga tiba di rumah
sakit. Pada saat kepala pasien terbentur, OS mengeluarkan darah dari telinga kanannya
sebanyak ± 3 potong kassa. Tanda kejang disangkal, mual, muntah menyembur
disangkal.
 ANAMNESIS

OS mengatakan nyeri kepala kanan menjalar sampai kebagian alis mata kanan saat
tiba di RS dengan mata berkunang – kunang. Keluhan mata buram, penglihatan ganda
disangkal. Keluhan sesak disangkal. Selebihnya OS hanya dapat mengerang dan
sesekali melantur. OS masih ingat nama, usia, dan tempat tinggal namun tidak
mengetahui keberadaanya dan tidak ingat peristiwa kejadian sebelum terbentur,
maupun sesudah terbentur serta tidak ingat pekerjaanya, nama – nama keluarganya.
Bicara pelo (-), kepala OS terbentur lantai di ketinggian 1 meter tanpa helm, Kejang (-),
demam (-), Mual (-), muntah (-) .
 ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat penyakit dengan keluhan serupa disangkal. Pasien tidak
ada riwayat penyakit jantung, penyakit ginjal serta penyakit stroke,
tetapi pasien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes mellitus.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit di keturunan keluarga disangkal.
.
RIWAYAT PENGOBATAN
Belum diobati
RIWAYAT ALERGI
Riwayat alergi terhadap makanan dan obat disangkal.
 ANAMNESIS
RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pasien adalah seorang pekerja bangunan. Kesehariannya bekerja

di sebuah proyek erection building .Teman pasien mengatakan pasien
sering mengkonsumsi kopi, merokok.
.
 PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Tampak sakit sedang

KESADARAN

Delirium, GCS = 11 ; E=3, M=4, V=4

TANDA VITAL

Suhu : 36,80C
Nadi : 93 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
Nafas : 20 x/menit, reguler
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS
KEPALA DAN LEHER

Kepala : Normochepal, oedem regio temporal dx, nyeri tekan

perikranial(+/-), krepitasi (+)

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), hiperemis (+/+) sklera ikterik (-/-

), racoon eyes phenomenon (-/-)

Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-)

Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (+/-),
membran timpani intak (-/+)
Mulut : Mukosa bucal basah (+), sianosis (-), tonsil T1/T1
Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-)
 THORAKS

PARU

Inspeksi : Simetris (+/+), retraksi (-/-)

Palpasi : Simetris (+/+) tidak ada yang tertinggal
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler kiri = kanan, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
 PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS
JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung Batas kanan jantung ICS 4, linea
parasternalis dextra, Batas kiri jantung ICS 4, linea
midclavikularis sinistra
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

Inspeksi : Permukaan rata

Auskultasi : BU (+) Normal
Palpasi : Supel (+), hepatosplenomegaly (-)
Perkusi : Timpani
 PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS
EKSTREMITAS

Atas : Akral hangat, CRT< 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Bawah : Akral hangat, CRT< 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : Delirium
GCS : Eye: 3, Motorik: 4, Verbal: 4

Rangsang meningeal
Kaku Kuduk : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Kernig : (>135/>135) tidak terbatas
Lasegue : (>70/>70) tidak terbatas
PEMERIKSAAN NERVUS KRANIAL
Nervus Olfaktorius
Dextra Sinistra
Daya pembau
Sulit dinilai Sulit dinilai
(normosmia)

Nervus Optikus
Dextra Sinistra
Tajam
Sulit dinilai Sulit dinilai
Penglihatan
Lapang Pandang Sulit dinilai Sulit dinilai

Pengenalan
Sulit dinilai Sulit dinilai
Warna
Funduskopi
Papil edema Tidak dilakukan
 Nervus Okulomotoris
Dextra Sinistra
Ptosis - -
Gerakan Bola
Mata
 Medial Baik Baik
 Atas Baik Baik
 Bawah Baik Baik
Ukuran Pupil Pupil bulat isokor Ø 3 mm
Refleks Cahaya
+ +
Langsung
Refleks Cahaya
+ +
Konsensual
Akomodasi Baik Baik
 Nervus Trokhlearis
Dextra Sinistra
Gerakan Mata
Baik Baik
Medial Bawah

Nervus Trigeminus
Menggigit Normal
Membuka mulut Normal
Sensibilitas muka
atas tengah bawah
(sama)
 Oftalmikus + +
 Maksilaris + +
 Mandibularis + +
Refleks kornea baik
Refleks bersin Tidak dilakukan
 Nervus Abdusens
Dextra Sinistra
Gerakan mata ke lateral + +

Nervus Facialis
Dextra Sinistra
Motorik
a. Mengangkat alis (+) bila dirangsang nyeri (+) bila dirangsang nyeri
b. Menutup mata (+) bila dirangsang nyeri (+) bila dirangsang nyeri
c. Menyeringai (+) bila dirangsang nyeri (+) bila dirangsang nyeri
Sensorik
a. Daya kecap lidah 2/3 sulit untuk dinilai sulit untuk dinilai
depan
 Nervus Vestibulochoclearis
Dextra Sinistra
Tes Romberg Tidak dilakukan
Past Pointing Tidak dilakukan
Hallpike Tidak dilakukan
Tes bisik ± normal
Tes Rinne
Tes Weber
Tes Schwabach Tidak dilakukan
Nose to finger
test
Nervus Glosofaringeus & Nervus
Arkus faring
Vagus
Daya Kecap Lidah 1/3 belakang
simetris
Tidak dilakukan
Letak ditengah, gerakan
Uvula
simetris
Menelan Normal
 Nervus Assesorius
Dextra Sinistra
Memalingkan kepala Sulit dinilai Sulit dinilai
Mengangkat bahu Sulit dinilai Sulit dinilai

Nervus Hipoglosus
Sikap lidah Simetris
Fasikulasi -
Tremor lidah -
Atrofi otot
-
lidah
PEMERIKSAAN MOTORIK
Anggota Gerak Atas dan bawah
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 5 3 3 5 5

PEMERIKSAAN SENSORIK
Ekstremitas atas Ekstremitas bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Nyeri
(+) (+) (+) (+)
Raba
(+) (+) (+) (+)
PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGIS

Dextra Sinistra
Bisep + +
Trisep + ±
Brachioradialis + ±
Patella + +
Acilles + ±
PEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS

Dextra Sinistra
Babinski - -
Chaddocck - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Hoffman Tromner - -
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN HASIL
HEMATOLOGI
Hemoglobin 15.1 12 – 15 g/dL
Leukosit 13.8 4.0 – 11.0 ribu/mm3
Trombosit 190 150 - 450 ribu/mm3
Hematokrit 43 31 - 55 %
Eritrosit 4.65 4.76 – 6.45 juta/uL
MCV 88 85 - 123 fl
MCH 28 28 - 40 pq
MCHC 32 29-37 %
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
Glukosa Darah Sewaktu 96 < 160 mg/dL
Fungsi Ginjal
Kreatinin 0.9 0.8 – 1.5 mg/dl
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Ct- Scan

Hasil CT-Scan Kepala Schaedel : tampak gambaran hiperdens pada

epidural dan subdural space regio temporal hemisphere dextra.
 RESUME
Tn.S, 50 tahun datang dengan keluhan penurunan kesadaran selama dua
menit dikarenakan kepala pasien terbentur aspal 6 jam SMRS . Pada saat kepala pasien
terbentur, OS mengeluarkan darah dari telinga kanannya sebanyak ± 3 potong kassa.
pasien sempat pingsan dua kali, yang pertama 1 menit, yang kedua 3 menit.. OS
mengatakan nyeri kepala kanan menjalar sampai kebagian alis mata kanan saat tiba di
RS dengan mata berkunang – kunang. Selebihnya OS hanya dapat mengerang dan
sesekali melantur. OS masih ingat nama, usia, dan tempat tinggal namun tidak
mengetahui keberadaanya dan tidak ingat peristiwa kejadian sebelum terbentur,
maupun sesudah terbentur serta tidak ingat pekerjaanya, nama – nama keluarganya.

Pada Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,

kesadaran delirium kontak tidak adekuat, fungsi luhur: afasia sensorik, amnesia, dan
agnosia. tekanan darah: 110/70 mmHg, nadi: 93 x/menit, reguler, isi cukup, kuat
angkat, pernapasan: 20 x/menit reguler, suhu: 36,80C. Pemeriksaan motorik
hemiparese sinistra.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan: Laboratorium: Leukosit = 13,8.
Pada Ct-scan di dapatkan gambaran epidural hematoma dan subdural hematoma di
regio temporal dextra dan tampak gambaran countrecoupe di regio parietal sinistra.
 DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Cephalgia, Hemiparese Sinistra, Afasia

sensorik, Amnesia anterograd dan amnesia retrograd,
Agnosia, Interval Lucid, epidural Hematoma, subdural
hematoma
Diagnosis Topis : epidural space hemisfer dextra
Diagnosis Etiologi : Traumatic injury
Diagnosis Patologi : Edema, Inflamasi
 PENATALAKSANAAN

• Cairan IV line NaCl 0,9 % 20 tpm

• Tramadol drip 3x1 ampul
• Citicolin 2 x 500 mg
• Ceftriaxone 1 x 2 g
• Asam Traneksamat inj 3x1
• Ranitidine 2 x 1 ampul
TINJAUAN PUSTAKA
PERDARAHAN EPIDURAL
INTRACRANIAL HEMATOMA
• Pengumpulan darah diantara tengkorak
- Penimbunan darah di dg duramater. Biasanya berasal dari
dalam otak dengan arteri yg pecah oleh karena ada fraktur
tulang tengkorak. atau robekan langsung.
- 3 jenis : Epidural
• Gejala (trias klasik) :
hematoma, subdural
hematoma, dan 1. Interval lusid.
intraserebral 2. Hemiparesis/plegia.
hematoma
3. Pupil anisokor.
 INTRASEREBRAL
HEMATOMA
PERDARAHAN • Terkumpulnya darah secara fokal yg
INTRACRANIAL diakibatkan oleh regangan atau rotasional thd
pemb. Darah intraparenkim otak/ cedera
penetrans.
- Penimbunan darah di • Gamb. Khas  lesi pdrh diantara neuron otak
dalam otak dengan yg relatif normal. Tepi bisa tegas/ tidak
tulang tengkorak. tergantung apakah ada oedem otak/tidak.
- 3 jenis : Epidural
hematoma, subdural
hematoma, dan
intraserebral
hematoma
 BERATNYA CEDERA
Cedera kepala ringan
(kelompok risiko rendah)
Skor GCS 14-15 (sadar
penuh, atentif; orientatif)
Tidak ada kehilangan
kesadaran (misalnya :
konklusi)
Tidak ada intoksikasi
alkohol atau obat terlarang
Pasien dapat mengeluh
nyeri kepala dan pusing
Pasien dapat menderita
abrasi, Iaserasi, atau
hematoma kulit kepala
Tidak ada kriteria cedera
Cedera kepala sedang, Cedara kepala berat
(kelompok risiko sedang) (kelompok risiko berat)
Skor GCS 9-13 (konfusi, Skor GCS 3-8 (koma)
letargi, atau stupor) Penurunan derajat
Konklusi kesadaran secara
Muntah progresif
Tanda kemungkinan Tanda neurologis fokal
fraktur kranium (tanda Cedera kepala penetrasi
Battle, mata rabun, atau teraba fraktur
hemotimpanum, otorea depresi kranium
atau rinorea cairan
serebro spinal)
Kejang
MORFOLOGI
Gejala klinis
 Pemeriksaan neurologis
• Pemeriksaan neurologis pada pasien cedera
kepala yang kesadarannya cukup baik mencakup
pemeriksaaan neurologis yang lengkap,
sedangkan pada penderita yang kesadarannya
menurun dapat digunakan pedoman yaitu :
• Tingkat kesadaran dengan mengitung nilai GCS
• Kekuatan fungsi motorik
• Ukuran pupil dan responnya terhadap cahaya
• Gerakan bola mata
 Pemeriksaan penunjang
Foto polos cranium ( Scadel)
• Foto polos tengkorak adalah prosedur mutlak yang dikerjakan
pada setiap cedera kepala. Foto ini membantu mendiagnosa dini
adanya fraktur pada tulang tengkorak.

Pemeriksaan CT-Scan
• Dapat melihat adanya fraktur tulang tengkorak, CT scan juga
dapat melihat adanya perdarahan otak, efek desakan pada otak
dan bisa digunakan sebagai pemantau terhadap perkembangan
perdarahan pada otak.
 Penanganan
1. airway  kontrol cervical
• Melindungi vertebra servikalis (cervical spine
control),tidak boleh melakukan ekstensi, fleksi,
atau rotasi yang berlebihan dari leher.
• chin lift atau jaw thrust sambil merasakan
hembusan napas yg keluar melalui hidung.
• Bila ada sumbatan membersihkan dengan jari
/suction .
• Utk menjaga patensi jalan napas  pemasangan
pipa orofaring
2. breathing.
Apabila tersedia, O2 diberikan dalam jumlah yg
memadai. Cedera kepala berat/jika penguasaan jalan
napas belum dapat memberikan 02 yang adekuat, bila
memungkinkan  intubasi endotrakheal
3. Circulation
 Mencari ada tidaknya perdarahan eksternal,
menilai warna serta temperatur kulit, &
mengukur tekanan darah. Denyut nadi perifer
yang teratur, penuh, dan lambat
 Cedera kepala, tekanan darah sistolik sebaiknya
dipertahankan di atas 100 mmHg untuk
mempertahankan perfusi ke otak yang adekuat
 Bila denyut a. radialis dpt teraba  tekanan
sistolik > 90 mmHg.
 Bila denyut a.femoralis yg teraba  sistolik >70
mmHg.
 Bila denyut nadi hanya teraba pd a. Karotis
sistolik 50 mmHg
 Perdarahan eksterna, hentikan dengan penekanan
pada luka
CEDERA KEPALA
RINGAN (GCS 14-15)
CEDERA KEPALA
SEDANG (GCS 9-13)
CEDERA KEPALA
BERAT (GCS 3-8)
 Prognosis
• Jenis dan beratnya kelainan tergantung kepada lokasi dan
beratnya kerusakan otak yang terjadi.
• Penderita cedera kepala berat kadang mengalami amnesia
dan tidak dapat mengingat peristiwa sesaat sebelum dan
sesudah terjadinya penurunan kesadaran. Jika kesadaran
telah kembali pada minggu pertama, maka biasanya ingatan
penderita akan pulih kembali.
TERIMA KASIH