Anda di halaman 1dari 37

DOKUMENTASI IMPLEMENTASI

KEPERAWATAN

BERSAMA :
Ns. Isneini, M.Kep
Pengertian
• Implementasi keperawatan adalah
serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu pasien dari masalah
status kesehatan yang dihadapi ke status
kesehatan yang baik yang menggambarkan
kriteria hasil yang diharapkan.
Tujuan Implementasi:
1. Mencegah, mengurangi dan menghilangkan
dampak atau respons yang ditimbulkan.
2. Mencapai tujuan perawatan yang telah
direncanakan.
3. Untuk sarana komunikasi dan informasi.
4. Tindakan penilaian perawatan.
5. Referensi dalam pendidikan, pemeliharaan
dan pengembangan perawatan
Jenis Implementasi Keperawatan
1. Independent Implementations
2. Interdependen/Collaborative
Implementations
3. Dependent Implementations.

Lihat modul…………..
Prinsip Implementasi Keperawatan
1. Berdasarkan respons pasien
2. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil
penelitian keperawatan, standar pelayanan
profesional, hukum dan kode etik
keperawatan.
3. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber
yang tersedia
4. …….
Sambungan ………Prinsip Implementasi
4. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat
profesi keperawatan
5. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada
dalam rencana intervensi Keperawatan.
6. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan pasien
sebagai individu dalam upaya meningkatkan peran
serta untuk merawat diri sendiri (self care)
Ketrampilan
interpersonal

Ketrampilan Ketrampilan
Kognitif teknis

Ketrampilan
Implementasi
perawat
Proses implementasi
Pengkajian

Evaluasi
Diagnosa

Implementasi :
1. Mengkaji kembali pasien.
2. Menentukan Kebutuhan perawat
terhadap bantuan.
3. Mengimplementasikan intervensi
keperawatan. Intervensi
4. Melakukan supervisi terhadap
asuhan yang didlegasikan
5. Mendokumentasikan tindakan.
1. Mengkaji kembali pasien :
• Memastikan intervensi sebelumnya masih
diperlukan.
• Data baru  mengubah prioritas dan
tindakan keperawatan
2.Menentukan Kebutuhan perawat
terhadap bantuan.
– Tidak dapat melakukan
implementasi sendirian
• Contoh : ambulasi pasien
gemuk

– Mengurangi stres pada klien. Perawat


• Contoh : mengubah posisi memerlukan
pasien nyeri akut
bantuan
– Kurang pengetahuan atau
ketrampilan implementasi
tertentu.
• Contoh : tidak familier dengan
alat traksi tertentu.
3. Mengimplementasikan intervensi
keperawatan
Panduan implementasi :
1. Menyadari rasional ilmiah dan kemungkinan
efek samping /komplikasi
2. Memahami program implementasi
3. Mengadaptasikan tindakan dengan klien
individual
3. Mengimplementasikan intervensi
keperawatan
Panduan implementasi :
4. Memberikan penyuluhan, dukungan dan
kenyamanan.
5. Berpandangan holistik.
6. Menghargai martabat dan meningkatkan
harga diri pasien.
7. Mendorong partisipasi aktif pasien.
4. Melakukan supervisi terhadap
asuhan yang didelegasikan
• Memastikan implementasi tindakan sesuai
rencana asuhan
• Menyampaikan tindakan dalam dokumentasi.
– Verbal
– Formulir tertulis
• Memvalidasi dan berespons terhadap temuan
atau respon yang tidak diharapkan 
modivikasi rencana asuhan keperawatan
5. Mendokumentasikan tindakan.
• Mencatat intervensi dan respon pasien dalam
catatan kemajuan keperawatan.
• Perawat dapat mencatat perawatan yang rutin
atau dilakukan berulang.
• Pencatatan segera setelah implementasi
membantu melindungi pasien.
Jenis dokumentasi :
1. Pendidikan kesehatan :
1. Penjelasan singkat materi yang diajarkan.
2. Metode dan media pembelajaran.
3. Keikutsertaan pasien dan keluarga dalam
proses pembelajaran.
4. Evaluasi tujuan pembelajaran
5. Waktu pelaksanaan
6. Perawat pelaksana

2. ………
Jenis dokumentasi :
1. Pendidikan kesehatan
2. Tindakan keperawatan :
Lembaran catatan tindakan keperawatan :
• Lembar observasi tanda-tanda vital
• Lembar observasi cairan
• Lembar catatan pemberian obat.
• Grafik
• Dokumentasi naratif
Contoh :
Hari/tanggal Diagnosa waktu implementasi
keperawatan
“Waktu “mengatasi Waktu “tindakan
implemetasi diagnosa implementasi perawatan yang
dilaksanakan’ keperawatan sesuai dalam hitungan dilakukan
perioritas” Jam”
Contoh implementasi:
1. Mengajarkan tehnik nafas dalam & batuk efektif
2. Memberi terapi oksigen
3. Melakukan oral higiene
4. Melakukan huknah
5. Memberi cairan intra vena
6. Melakukan tindakan range of motion
7. Mengatur posisi
8. Merawat luka bakar
9. Menjelaskan cara minum obat oral.
10. Mengajarkan cara menggunakan kursi roda
Prinsip-prinsip pedoman implementasi

1. Mempertahankan keamanan
pasien.
2. Memberikan asuhan yang
efektif.
3. Memberikan asuhan se efesien
mungkin.
Prinsip-prinsip ………………..
1. Mempertahankan keamanan pasien.
a. Tindakan tidak membahayakan
pasien.
b. Tindakan mencegah bahaya
lingkungan.
c. Pertumbuhan dan perkembangan
d. Hak untuk bergerak.
e. Kualitas hidup.
Prinsip-prinsip ………………..
2. Memberikan asuhan yang efektif
• Perawat perlu :
1. Memperbaharui pengetahuan perawat.
2. Berkonsultasi dengan perawat yang lebih ahli.
3. Mengetahui hasil riset keperawatan terbaru
(Jurnal)

• Manfaat : hemat waktu, biaya dan energi perawat,


pasien, serta sistem pelayanan kesehatan

• Contoh : Membantu pasien agar dapat tidur lebih


baik.
Prinsip-prinsip ………………..

3. Memberikan asuhan efesien


a. Menggunakan waktu perawat &
Pasien sebaik mungkin
(manajemen Waktu).
b. Pendelegasian tugas.
Contoh aplikasi implementasi
keperawatan.
Contoh aplikasi implementasi
keperawatan.

1. Nyeri akut
Nyeri
No intervensi implementasi
……. • Pengkajian :
1. Meminta pasien menilai skala nyeri.
2. Memantau peredaran nyeri dengan bagan
nyeri.
3. Kaji dampak agama, budaya, kepercayaan
dan lingkungan terhadap nyeri dan respon
nyeri.
4. Lakukan pengkajian nyeri yang konprehensif.
• Penyuluhan :
• Kolaboratif :
• Tindakan lain :……
Nyeri
N intervensi implementasi
o
……. • Pengkajian :
1. Meminta pasien menilai skala nyeri.
2. Memantau peredaran nyeri dengan bagan nyeri.
3. Kaji dampak agama, budaya, kepercayaan dan lingkungan
terhadap nyeri dan respon nyeri.
4. Lakukan pengkajian nyeri yang konprehensif.

• Penyuluhan :
1. Intruksi minum obat saat pemulangan pasien
2. Laporan jika penurunan peredaran nyeri tidak dapat
dicapai
3. Berikan informasi tentang nyeri

• Kolaboratif :
1. Mengelola nyeri dengan pemberian obat terjadwal.
2. Membuat laporan jika tindakan tidak berhasil

• Tindakan lain :……


Nyeri
No intervensi implementasi
…… • Pengkajian :
• Penyuluhan :
• Kolaboratif :
• Tindakan lain :
1. Bantu pasien mengidentifikasi tindakan nyaman
2. Merubah posisi
3. Masase punggung
4. Tehnik distraksi dan relaksasi
5. Melakukan pengalihan fokus dari dari nyeri atau
ketidaknyamanan ke aktivitas menonton TV,
mendengar radio, tape dan interaksi dengan
pengunjung.
6. Eksplorasi perasaan takut ketagihan obat.
7. Manajemen nyeri :
• Mengedalikan faktor lingkungan yan dapat
mempengaruhi repons pasien terhadap
ransangan nyeri : suhu ruangan, pencahayaan,
dan kebisingan
Contoh aplikasi implementasi
keperawatan.

2. Intoleransi aktivitas
Intoleransi aktivitas
No intervensi implementasi

…… • Pengkajian
1. Mengkaji kemampuan berpindah dari tempat tidur, berdiri,
ambulasi, melakukan AKS dan AKSI
2. Mengkaji respon emosi, sosial, dan spiritual terhadap
aktifitas.
3. Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan
aktivitas.
4. Manajemen nyeri
a) Menentukan penyebab keletihan.
b) Memantau respon kardio respiratori terhadap
aktivitas.
c) Pantau respon oksigen pasien.
d) Memantau asupan nutrisi.
e) Memantau pola tidur.
Intoleransi aktivitas
No intervensi implementasi

…… • Pengkajian
• Penyuluhan :
• Intruksikan kepada pasien dan keluarga :
1. Tehnik nafas terkontrol selama aktivitas.
2. Mengenali gejala dan dampak intoleransi aktivitas.
3. Pentingnya nutrisi yang baik.
4. Penggunaan Oksigen selama aktivitas.
5. Penggunaan tehnik relaksasi.
6. Manajemen energi
a. Tindakan hemat energi.
b. Tidakan meminimalkan konsumsi oksigen saat
AKS
c. Manajemen waktu mencegah kelelahan

• Kolaboratif
• Aktivitas Lain.
Intoleransi aktivitas
No intervensi implementasi

…… • Pengkajian
• Penyuluhan
• Kolaboratif :
1. Berikan pengobatan nyeri.
2. Latihan ketahanan fisik
3. Perencanaan diet : asupan makanan kaya energi.
4. Rehabilitasi jantung

• Aktivitas Lain.
1. Membantu pasien mengubah posisi secara berkala :
bersandar – duduk – berdiri – ambulasi.
2. Pantau TTV sebelum dan sesudah aktivitas.
3. merencanakan aktivitas bersama pasien dan keluarga.
4. Manajemen energi :
a. Bantu pasien mengidentifikasi pilihan aktivitas
b. Rencanakan aktivitas saat pasien memiliki energi
banyak.
c. Bantu aktivitas fisik teratur.
Contoh lain :
Ketidak efektifan bersihan jalan
nafas
Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
Ketidak
efektifan
bersihan
jalan
nafas 
Ketidak
efektifan
bersihan
jalan
nafas 
Sekian….
Tugas baca

• Baca dan pelajari !


1. Implementasi hiperthermia
2. Implementasi anxietas