1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.s
Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama/Pekerjaan : Islam/Pelajar
Pendidikan : Pelajar
Alamat : Sumber Secang, gading, Probolinggo
No. Register : 2019
Tanggal MRS : 4 Mei 2017
Diagnosa Medis : Gastrointeritis
Tanggal Pengkajian : 5 Mei 2017 Jam : 11.30 WIB
Sumber Informasi :Ibu
Penanggung : Sendiri
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengalami diare selama 2 hari
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien adalah seorang pelajar dengan usia 18 tahun, 2 hari yang lalu tanggal 2 mei 2017 saat
di rumah, pasien sudah merasa diare, BAB encer dengan frekuensi 4 – 5 setiap hari. Pada
tanggal 3 mei 2017 pasien di bawa ke puskesmas. Namun, tidak ada perkembangan sehingga
keesokan harinya pada tanggal 4 mei 2017 pasien dibawa ke UGD. Setelah pasien di bawa ke
UGD saat pengkajian pasien mengatakan sudah diare 2 hari yang lalu sejak tanggal 2 mei
2017, pasien BAB encer dengan frekuensi 4-5 setiap harinya. Warna dan bau khas feses,
pasien menyatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas. Dan juga pasien mengatakan
1.Sebelum sakit :
Saat sehat pasien biasanya sarapan pagi seadanya (nasi,
lauk pauk) sepiring dengan frekuensi 3x/hari
2. Saat Sakit :
Saat sakit pasien hanya makan 2 sampai 5 sendok
terkadang makan bubur.
3. Masalah Keperawatan :
Defisit keperawatan diri : makan
C. Pola Cairan
1. Sebelum sakit :
Saat sehat pasien biyasanya minum 5 sampai 8 gelas
perhari
2. Saat Sakit :
Saat sakit pasien hanya minum 1 sampai 3 gelas
perhari
3. Masalah Keperawatan :
Volume cairan: kekurangan
d. Pola Aktivitas
1. Sebelum sakit :
Saat sehat pasien biasanya sekolah sebagai seorang
pelajar pagi berangkat siang pulang
2. Saat Sakit :
Saat sakit pasien mengalami kesulitan saat melakukan
aktivitas
3. Masalah Keperawatan :
Aktivitas pengalih:defisiensi
e. Pola Eliminasi
1. Sebelum sakit :
Sebelum sakit BAB lunak dan berwarna kuning jernih
1 sampai 2 kali perhari ,BAK berwarna kuning jernih 6
sampai 7 kali perhari.
2. Saat Sakit :
Saat sakit pasien mengalami BAB 4 sampai 5 kali
perhari dengan fese yang cair, BAK 6 sampai 7 kali
perhari berwarna kuning jernih
3.Masalah Keperawatan :
Volume cairan : kekurangan
f. Pola Tidur dan Istirahat
1. Sebelum sakit :
Saat sehat pasien dapat melakukan/istirahat dengan
nyama 6-8 jam/hari.
2. Saat Sakit :
Pasien istirahatnya terganggu karena BAB dengan
frekuensi 4-5/hari (tidur-bangun)
3. Masalah Keperawatan : Insomnia
g. Pola Kognitif
1. Sebelum sakit :
Pasien sudah mengenal orang-orang di sekelilingnya
dan pasien dapat berkomunikasi dengan baik
2. Saat Sakit :
Pasien sudah mengenal orang-orang di sekelilingnya
dan pasien dapat berkomunikasi dengan baik.
3. Masalah Keperawatan : Normal
h. Pola Hubungan Psikososial ( Konsep Diri )
2.Kepala
Rambut berhitam, persebaran merata dan berminyak dan
normal
3. Muka
Simetris,tidak ada luka pada wajah. Ekspresi wajah tenang
4. Mata
Sklera putih, konjungtiva merah muda, dapat membuka mata secara spontan
5. Telinga
Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
6. Hidung
Tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret
8. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan vena jugularis
9. Thorak
Inspeksi: simetris, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada
Perkusi : suara paru sonor, suara jantung dullness
Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan, irama jantung teratur
10. Paru
Inspeksi: simetris, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada
Perkusi : suara paru sonor, suara jantung dullness
11. Jantung
Inspeksi: simetris, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada
Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan, irama jantung teratur
12. Abdomen
Inspeksi: bentuk perut datar, warna normal
Palpasi: tidak ada pembesaran hepar
Perkusi: suara hiper tempani
Auskultasi: bising usus 14x/hari
13. Genital dan anus
Jenis kelamin perempuan, tidak odem, tidak ada kelainan, kulit perineal kemerahan.
Anus tidak ada benjolan kulit daerah anus kemerahan.