Akses Intraosseous vs.

Intravena pada Pasien Anak

dengan Syok Sepsis yang
Dilarikan ke Unit Perawatan
Intensif Anak Universitas
Alexandria
El-Nawawy AA, Omar OM, Khalil M
Journal of Tropical Pediatrics, 2017:0;1-9
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
• Syok sepsis pada anak merupakan masalah besar
dengan angka mortalitas yang tinggi
• PICU Universitas Alexandria  laju kematian
akibat syok sepsis sebesar 42%
• Manajemen syok sepsis  resusitasi awal
dengan infus cairan
• Pemberian infus cairan dengan akses intravena
atau intraosseous
PENDAHULUAN
Intravena Intraosseus
• Sulit didapatkan pada
anak dibandingkan • Cepat, pleksus vena
dewasa sumsum tidak mungkin
• Vena perifer mengalami kolaps, aman, dan efektif
vasokonstriksi

• Pedoman AHA hanya merekomendasikan penggunaan akses IO

pada henti jantung sebagai akses lini kedua
PENDAHULUAN

Tujuan Studi
• Untuk mengevaluasi efek pemasangan akses IO vs. akses IV pada resusitasi
pada pasien dengan syok sepsis yang dilarikan ke PICU
METODE
METODE
Desain • Uji klinis acak prospektif
• Waktu: 1 Januari 2013 – 31 Desember 2015
Latar
• Tempat: PICU RS Pendidikan Universitas Alexandria

Subjek • 60 pasien dengan syok sepsis(30 pasien per kelompok)

Randomisasi • Teknik permuted block dengan rasio 1:1

Alokasi • Menggunakan amplop putih tertutup dan bersegel

METODE

Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi

• Pasien dengan osteoporosis

• Anak usia 1 bulan – 5 tahun
berat, osteogenesis
• Didiagnosis syok sepsis sesuai
imperfect, osteomyelitis,
definisi consensus
fraktur tulang ekstremitas
Internasional pada anak
bawah
METODE
Keluaran primer
• Waktu yang dibutuhkan untuk mencapai akses
• Waktu untuk mengembalikan parameter sirkulasi spontan
(ROSC) dan mortalitas

Keluaran sekunder
• Lama rawat di ICU
• Komplikasi akses
METODE
Protokol Studi
• Anamnesis dan PF  skor PIM2
• Mengikuti protocol
resusitasi syok sepsis • Resusitasi oleh tim
dari AHA dan pedoman
internasional untuk • Waktu pemasangan  dari mengambil
tatalaksana sepsis peralatan hingga berhasil terpasang
• Saline • IO  insersi tibia di bawah dan medial dari
• Inotropik tuberositas tibia
• Gagal  lebih dari 1x percobaan
• Antibiotik
METODE
ROSC
• CRT ≤2 detik
• MAP normal
• Urine output ?1 ml/kg/jam • Dilakukan pula pencatatan waku
• Akral hangat yang dibutuhkan untuk mencapai
• Tidak ada perbedaan denyut CVP 8-12 mmHg dan saturasi O2
sentral dan perifer vena cava superior >70% dalam 6
jam pertama
METODE
Analisis Statistik
• Analisis menggunakan SPSS • Data kualitatif
versi 20.00 • frekuensi dan persen
• Uji normalitas bermakna  • Uji Fisher
uji nonparametric • Kurva kesintasan Kaplan-Meier
• Data kuantitatif
• rentang dan median
• Uji Mann-Whitney
HASIL
Alur Studi
Tabel 1.
Perbandingan
karakteristik klinis,
keberhasilan
percobaan pertama,
karakteristik akses
dan nasib antara
kelompok IO dan IV
Tabel 2.
Perbandingan waktu
yang dibutuhkan
untuk parameter
ROSC setelah
resusitasi lengkap
antara kelompok IV
dan IO
Tabel 3. Perbandingan
variable klinis antara
pasien yang pulang dan
meninggal dunia
Kurva Kaplan-Meier yang
menggunakan hazard
kumulatif
DISKUSI
DISKUSI
• Hasil studi  akses IO dapat dilakukan pada seluruh pasien,
akses IV hanya 50% pasien
• Kelompok IO  waktu insersi akses lebih singkat, lama rawat
PICU lebih singkat dan mortalitas lebih rendah
• Pasien syok yang tidak membaik  kegagalan multiorgan; laju
mortalitas 54%
• Waktu yang dibutuhkan untuk memperbaiki syok dan goal 6
jam pertama lebih lama pada kelompok yang meninggal
DISKUSI

• Laju kegagalan akses IV antara 10-40%; waktu yang dibutuhkan

untuk insersi 2,5-13 menit (kadang hingga 30 menit)
• Rosetti dkk  pada pasien anak dengan syok atau henti jantung,
akses vascular mungkin tidak didapatkan pada ≥6 kasus
• Banerjee dkk  kanulasi IV berhasil dilakukan pada 66% pasien
dehidrasi berat; IO berhasil dilakukan pada seluruh pasien dalam
waktu 5 menit
DISKUSI

• Keberhasilan percobaan pertama secara signifikan lebih

tinggi pada kelompok IO (100% vs 50%)
• Reasdes dkk  IO tibia (91%), IO humerus (51%), IV
(43%)
• Fiorito dkk  IO (78%)
• Myers dkk  IO (antara 81-100%)
DISKUSI
• Median waktu akses lebih rendah pada kelompok IO (52,5 vs 90
detik)
• Banerjee dkk  rerata waktu untuk akses IO adalah 67 detik vs
129 detik pada IV
• Beberapa studi melaporkan waktu akses IO >1 menit 
bergantung penghitungan waktu
• Leidel dkk  rerata waktu akses IO 2,3 ± 8 menit vs CVC 9,9 ± 3,7
menit
• Reasdes dkk  tidak ada perbedaan bermakna antara IO tibia, IO
humerus dan IV
DISKUSI
• Aspirat darah IO  alternatif yang reliable untuk
pemeriksaan Hb dan Ht
• Kadar CO2, trombosit  lebih rendah
• Leukosit  lebih tinggi
• Hasil studi  pengambilan sampel darah hanya berhasil
dilakukan pada 43,3% pasien dengan IO, 100% pada pasien
dengan IV
• Tidak ada komplikasi pada insersi IO
DISKUSI
• Median waktu hingga dicapai CRT dan MAP normal secara
signifikan lebih singkat pada kelompok IO
• Penundaan setip jam berkaitan dengan peningkatan 2 kali
odds ratio untuk kematian akibat kegagalan multiorgan
• Dibutuhkan waktu yang lebih lama untuk meningkatkan
urine output, mengembalikan akral hangat dan
menyamakan denyut sentral dan perifer pada kelompok IV
 mortalitas lebih tinggi
DISKUSI
• Lama rawat lebih singkat pada pasien dengan IO (6 vs 7,5 hari)
• Kurva Kaplan-Meier  terdapat peningkatan risiko kematian
dengan perawatan yang lebih lama pada kelompok IV
• Mortalitas IV vs IO (40% vs 6,7%)
• Kondisi saat awal yang digambarkan dengan skor PIM2 tidak
bermakna secara statistic
• Faktor paling penting adalah dimulainya resusitasi yang lebih
dini
DISKUSI

• Keterbatasan studi:
• Studi satu pusat
• Diperlukan studi klinis acak multisenter untuk mengonfirmasi
temuan studi
KESIMPULAN
 KESIMPULAN

Hasil studi menunjukkan bahwa insersi IO aman, efektif dengan

komplikasi minimal dan mendukung penggunaannya pada fase awal
pada keadaan emergensi untuk pemberian cairan dan obat secara
cepat pada pasien anak