DISUSUN OLEH:

1. DWI HARDIYANTI
2. INTAN SARI UMAR
3. RENY AMALIA H.
4. ANDI MUH. OCTAVIAN PRATAMA
5. AHMAD SUBARKAH
6. YUDHI ASCHARY P.A
7. ANDI AFIATRY MUZAKKAR

PEMBIMBING:
dr. MUDASSIR MANGULANG

Departemen Pulmonologi
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar 2016
 Nama : Muh. Ilyas
 No. RM : 05.92.95
 Umur : 52 tahun (17/10/1964)
 Jenis Kelamin : Laki-Laki
 Pekerjaan :PNS
 Ruang Perawatan : Sandeq 401
 Tanggal Masuk/Jam :02/05/2016
KELUHAN UTAMA
Batuk

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Dialami kurang lebih 3 bulan yang lalu, terus menerus,
disertai lendir berwarna kuning kehijauan dan tidak
disertai darah. Batuk tidak dipengaruhi oleh cuaca. Ada
sesak napas yang dirasakan bersamaan dengan keluhan
utama, tidak terus menerus dan tidak dipengaruhi cuaca
dan aktivitas. Nyeri dada tidak ada. Demam dialami
kurang lebih 2 minggu yang lalu, turun dengan pemberian
anti demam. Keringat malam ada, penurunan berat badan
kurang lebih 15 kg dalam 3 bulan terakhir.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Saat ini pasien menjalani pengobatan OAT bulan ke-3.
Mual muntah tidak ada. Nyeri perut dan nyeri ulu hati
tidak ada. BAB lancar. BAK lancar dan tidak ada keluhan
nyeri saat berkemih.
 ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Riwayat Hipertensi disangkal / tidak ada.
- Riwayat DM disangkal.
- Riwayat asma disangkal.
- Riwayat konsumsi OAT ada (bulan ke-3)

RIWAYAT PRIBADI DAN KELUARGA

 Pasien merupakan seorang PNS, dengan 1 orang
istri dan 2 orang anak, dimana tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit yang sama dalam
anggota keluarga.
 ANAMNESIS

RIWAYAT KEBIASAAN
- Riwayat merokok dan konsumsi alkohol disangkal.
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
- Riwayat kontak dengan penderita TB ada.
RIWAYAT IMUNISASI
- Imunisasi lengkap
- Riwayat alergi (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Sakit sedang/ GCS E4M6V5 (compos
mentis)
 Tekanan Darah: 110/70 mmHg
 Nadi: 86 x/menit
 Suhu: 36,7°C
 Pernapasan: 22 x/menit
 BB: 45 kg
 TB: 165 cm
 IMT : 16,5 (Gizi Kurang)
 PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala: Normocephal, rambut putih kehitaman, sulit
dicabut.
 Mata : Konjungtiva anemis ada. Sklera ikterus tidak ada.
 Leher : Nyeri tekan tidak ada.
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
DVS R+2 cmH2O (tidak meningkat)
 Paru
Inspeksi: Simetris kiri = kanan
Palpasi: Vokal Fremitus taktil hemithoraks dextra
menurun. Nyeri tekan (-), Massa (-)
Perkusi: sonor kiri = kanan
Auskultasi:
-Bunyi Paru : Vesikuler
-Bunyi tambahan: Ronkhi +/- pada apex dan
mediobasal ; wheezing -/-
 PEMERIKSAAN FISIK
 Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V
Perkusi : batas jantung kanan normal
Auskultasi : Bunyi Jantung I/II murni, reguler. Gallop (-),
murmur (-)

 Abdomen
Inspeksi : datar ; ikut gerak napas
Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal
Palpasi : nyeri tekan (-). Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : tympani, normal.

 Extremitas : Edema pretibial ada ; Akral hangat.

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin (19 April 2016)
 WBC : 6,4 . 103/uL (4.00 – 11.00 . 103/uL )
 RBC : 2,10 . 106/uL (4.50 - 5.50 . 106/uL )
 HGB: 8,7 g/dl (13.0 – 16.0 g/dl)
 HCT: 19,5 % (40.0 – 50.0 %)
 PLT: 401 . 103/uL (150 – 450 . 103/uL)
 Neut : 58,0 % (50,0-70,0)
 Lymph : 23,9 % (20,0-40,0)
 MCV : 106,5
 MCH : 113,0
 MCHC : 106,1
 Albumin : 1,7 g/dl

Elektrolit (19 April 2016)

 Natrium: 130 mmol/L (136 – 145 mmol/L)
 Kalium: 3,4 mmol/L (3.5 – 5.1 mmol/L)
 Klorida: 104 mmol/L (97 – 111 mmol/L)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Fungsi hati (04 Mei 2016)
 SGOT : 33 U/L (<35 U/L)
 SGPT : 16 U/L (<45 U/L)

Foto Thorax AP (02 Februari 2016) :

- TB paru duplex lama aktif dengan deviasi trakea ke dextra

MSCT-Scan thorax :
- Pneumonia spesifik bilateral disertai atelektasis dextra

Pemeriksaan Sputum (29/04/2016) :

BTA 1 : negatif
BTA 2 : negatif
BTA 3 : negatif
Gram : ditemukan gambaran bakteri berbentuk coccus gram positif
dan basil gram negatif.
Jamur : ditemukan adanya gambaran jamur (hyfa).
- Perselubungan homogen hemithoraks dextra
- Sinus sinistra dan diafragma normal
- Tulang-tulang intak

Kesan Foto :
TB paru duplex lama aktif dengan deviasi trakea ke
dextra
- Tampak perselebungan dengan airbronchogram sign
positif disertai bintik kalsifikasi di dalamnya pada
segmen apikal lobus superior paru kanan dan
bercak-bercak pada segmen apikal lobus superior
paru kiri disertai organ mediastinum shift ke kanan.
Kesan Foto :
TB paru duplex lama aktif dengan deviasi trakea ke
dextra
 IDENTIFIKASI MASALAH
1. TB PARU ON TREATMENT
Ditegakkan atas dasar adanya riwayat batuk lama sekitar ± 3 bulan
yang lalu. Batuk berlendir. ada. Keringat malam ada. Ada riwayat
penurunan berat badan sekitar 15 kg sejak 3 bulan terakhir. Riwayat
OAT ada sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu dari RS Pare-Pare. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan ronkhi pada apex paru dextra .
 R/ Plan Diagnosis
-Foto Thoraks PA
 R/ Plan Terapi
-Rifampicin 600mg/3 kali seminggu/oral
- INH 400 mg/3 kali seminggu/oral
 IDENTIFIKASI MASALAH
2. CAP
Ditegakkan atas dasar adanya demam kurang lebih 2 minggu
yang lalu. Batuk ada dengan lendir berwarna kuning kehijauan
dan tidak bercampur darah. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan ronkhi pada mediobasal paru dextra. Pada MSCT-
Scan thorax didapatkan kesan pneumonia bilateral.
 R/ Plan Terapi
-Ceftriaxone 2 gr/24 jam/IV
- Paracetamol 500 mg/8 jam/oral (bila demam)
- N-ace 200 mg/8 jam/oral
 IDENTIFIKASI MASALAH
2. Anemia Megaloblastik DD/ Anemia Penyakit Kronis
Ditegakkan atas dasar tubuh lemas, pada pemeriksaan fisik
didapatkan konjungtiva pucat dan nadi 82x/menit. Pada
pemeriksaan penunjang didapatkan :
Hb : 8,7
MC : 106,5
MCH : 113,0
MCHC : 106,1
 R/ Plan Diagnostic :
- Analisa darah tepi
 R/ Plan Therapy :
- Neurodex 1 tab/24 jam/oral
 IDENTIFIKASI MASALAH
4. Hipoalbuminemia
Ditegakkan atas dasar didapatkan pitting edema pada
pemeriksaan fisis dan pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan albumin 1,7 gr/dl.
 R/ Plan Terapi
- Diet tinggi protein
- Transfusi albumin 25% 1 botol/hari
INSPEKSI
• Perhatikan muka (edema), mata (konjungtiva anemis atau
tidak), dan bibir (sianosis atau tidak)
• Perhatikan posisi trakea : normal, deviasi kiri atau kanan
• Perhatikan bentuk dada (adakah kelainan bentuk atau ukuran
toraks)
• Perhatikan posisi dari iga-iga (mendatar atau tidak)
• Bandingkan ruang sela iga (intercostal space) kiri dan kanan
• Perhatikan sternum dan klavikula (apakah ada kelainan
bentuk)
• Perhatikan apakah ada pelebaran vena-vena di dinding toraks
(venaektasi)
• Tentukan jenis pernapasan apakah ada pernapasan abnormal
seperti Kusmaull, cheyne stokes, biot, apneu, dll)
• Hitung frekuensi pernapasan
• Bandingkan pergerakan dinding toraks kiri dan kanan apakah
sama atau ada pergerakan salah satu dinding toraks yang
tertinggal
PALPASI
 Posisi Mediastinum : trakea, iktus cordis
 Benjolan, edema, krepitasi
 Nyeri tekan
 Vokal fremitus
 Pengembangan rongga toraks
Perkusi
 Batas Jantung
 Batas Paru hati
 Perkusi pada kedua hemitoraks kanan dan kiri
 Puncak paru
Auskultasi
 auskultasi secara sistematis mulai dari suara napas normal
trakeal pada daerah trakea, kemudian suara napas normal
bronkial pada daerah suprasternal
 Mendengarkan suara napas normal bronkovesikuler pada
daerah di atas korpus sternum dan para sternalis,
dibandingkan secara sistematis kiri dan kanan
 Mendengarkan suara napas normal vesikuler pada basal
paru dan lateral dinding toraks
 Mendengarkan suara napas tambahan : Ronki, Wheezing,
Stridor, dll
Pemeriksaan Fisis TB
Tanda fisik pada penderita TB tidak khas, tanda fisik
tergantung pada lokasi kelainan serta luasanya struktur
paru. Dapat ditemukan tanda-tanda antara lain suara
napas bronkial, ronki basah

Pemeriksaan Fisis PPOK

Pada PPOK wheezing tidak selalu ditemukan. Yang
selalu dijumpai pada PPOK simptomatik adalah waktu
ekspirasi memanjang. Ekspirasi (>4 detik) bermakna
obstruksi. Tampak barrel chest, purse lipped breathing
dan badan tambah kurus.
Pemeriksaan Fisis Asma Bronchial
Terdapat takipnea dan takikardi, wheezing, ekspirasi
memanjang sering dijumpai, tampak barrel chest, dan
penggunaan otot nafas tambahan.

Pemeriksaan Fisik Pneumonia

Pada inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal
waktu bernapas, pada palpasi fremitus dapat mengeras,
pada perkusi redup, pada auskultasi dapat terdengar
bronkhovesikuler dan dapat disertai ronki basah halus.
Pemeriksaan Fisis Pneumotoraks
Inspeksi : Dapat terjadi pencembungan pada sisi yang
sakit, pada waktu respirasi, bagian yang sakit
gerakannya tertinggal, trakea dan jantung terdorong ke
sisi yang sehat.
Palpasi : Pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat
normal/melebar, iktus jantung terdorong ke sisi toraks
yang sehat, fremitus suara melemah/menghilang pada
sisi yang sakit.
Perkusi : Suara ketok pada sisi yang sakit hipersonor
sampai timpani dan tidak menggetar, batas jantung
terdorong ke sisi toraks yang sehat.
Auskultasi : Pada bagian yang sakit suara napas
melemah sampai menghilang, suara vokal melemah dan
tidak menggetar.
Pemeriksaan Fisis Efusi Pleura
Tampak barrel chest, perkusi : redup sampai pekak,
vokal fremitus lemah/menghilang, suara napas vesikuler
melemah/menghilang, bronchial dapat dipuncak efusi,
suara tambahan tidak ada.
(A) Postoperative. Characteristic bibasilar platelike atelectasis (arrows). (B) Lobar
collapse. Note the increased density which demarcates the left upper lobe.
 (A) Left pleural effusion on upright chest radiograph, demonstrating characteristic
blunting of costophrenic angle and visible fluid level. (B) Right pleural effusion on supine
chest film, demonstrating the diffuse increase in density through the right hemithorax.
(A) Mild diffuse interstitial changes seen in viral pneumonia. (B) Significant air
space disease (right lower lobe) may be present in advanced pneumonia, or if
bacterial superinfection occurs.
Bacterial pneumonia resulting in right upper lobe infiltrate
(A) Right pneumothorax seen on chest radiograph. (B) Inset from above, with pleural
line
indicated (arrows). Note the absence of lung parenchymal markings lateral to the
Left hemothorax presenting with diffusely increased
density throughout the hemithorax.
(A) Hemothorax and pneumothorax seen on upright chest radiograph. Black
arrow indicates fluid level and blunting of costophrenic angle from hemothorax.
White arrow indicates pleural line and apical pneumothorax. Outlined arrows
indicate the presence of multiple rib fractures which are likely the cause of the
hemopneumothorax. (B) Inset of left lung apex from above, illustrating the
presence of the pleural line (white arrow) and the apical pneumothorax.
Left tension pneumothorax. Note the complete collapse of the left
lung parenchyma with tracheal deviation to the right (arrow).
Suspek TB dengan gambaran cavitas di apeks paru dan
bercak millier di seluruh lapang pandang paru
Jenis Transudat Eksudat
Kadar protein (gr/dL)

Kadar protein dalam <3 >3

cairan
Kadar protein dalam <50% >50%
serum
Kadar LDH (IU)
Kadar LDH dalam cairan <200 >200
Kadar LDH dalam protein <60% >60%
Berat jenis cairan efusi <1,016 >1,016
Rivalta - +
 Obat-obatan yang digunakan pada penyakit ini antara
lain
 Ampisilin
 Golongan sefalosporin generasi ketiga
 Golongan kuinolon
 Golongan aminoglikosida
 Golongan Beta Lactam
 Obat yang termasuk tuberkulostatik antara lain
 Isoniazid
 Rifampisin
 Streptomisin
 Etambutol
 pyrazinamid
 Bronchodilator
 Methylxanthine ( theophyline, theobromide, caffeine)
 Simpatomimetik (epinefrin, efedrin, isoproterenol)
 Anticholinergic short acting (ipatropium bromida)
 Agonis Beta Selektif
 Short acting ( salbutamol, terbutalin)
 Long acting ( salmeterol, albuterol, metaproteronol)
 Glukokortikoid
 Beklometason
 Budesonid
 Siklesonid
1. VC (vital capacity) is the maximum volume of air
which can be exhaled or inspired during either a
forced (FVC) or a slow (VC) manoeuvre.
2. FEV1 (forced expired volume in one second) is
the volume expired in the first second of
maximal expiration after a maximal inspiration
and is a useful measure of how quickly full lungs
can be emptied.
3. FEV1/VC is the FEV1 expressed as a percentage of
the VC or FVC (whichever volume is larger) and
gives a clinically useful index of airflow
limitation.
4. FEF 25-75% is the average expired flow over the
middle half of the FVC manoeuvre
5. PEF (peak expiratory flow) is the maximal
expiratory flow rate achieved and this occurs very
early in the forced expiratory manoeuvre.
6. FEF 50% and FEF75% (forced expiratory flow at
50% or 75% FVC) is the maximal expiratory flow
measured at the point where 50% of the FVC has
been expired (FEF50%) and after 75% has been
expired (FEF75%).
 Normal Lung

A normal volume-time loop:

Normal Spirometry
A normal flow-volume loop:
 Flow-volume in obstructive
lung disease: Volume-time curve in obstructive lung
is concave, FEF25-75 too low, disease:
FVC normal FEV1 low, FET higher
 Obstructive Lung

 FEV1 < 80% prediction value

 FEV1 / FVC < 75%

 Mild Obstruction 75% > FEV1 /VCP < 50%

 Moderate Obstruction 50% > FEV1 / VCP > 30%

 Severe Obstruction FEV1 / VCP < 30%

 In patients with obstructive lung disease, the small
airways are partially obstructed by a pathological
condition. The most common forms are asthma and
COPD.
 A patient with obstructive lung disease typically has a
concave F/V loop.
 Flow-volume in obstructive lung disease:
is concave, FEF25-75 too low, FVC normal
 Volume-time curve in restrictive lung
Flow-volume in restrictive lung disease: disease:
shape normal, FVC low FEV1 too low, FET normal
 VC < 80% prediction value

 FVC < 80% prediction value

 Mild Restriction 80% > VC < 60%

 Moderate Restriction 60% > VC > 30%

 Severe Restriction VC < 30%

 Volume-time curve in mixed
lung disease:
FVC, FEV1 and FEF25-75 too low
 A reversibility test is made to distinguish asthma
from other causes of obstructive lung disease.
 Following protocol is done:
 spirometry test (with at least 2 reproducible flow
volume loops)
 intake of a bronchodilator through inhalation
 15 minutes pause
 a second spirometry test (with at least 2 reproducible
flow volume loops)
 Now we have 2 sets of flow-volume loops: pre-
medication and post-medication.
FEV1 rises at least 15% after intake of a bronchodilator in case of asthma
Reversiblelity= 100% X FEV1 (post-bronchodilator) - FEV1 (baseline)

FEV1 (BASELINE)

Asthma > 15%

 Analisa gas darah adalah salah satu tindakan
pemeriksaan laboratorium yang ditujukan ketika
dibutuhkan informasi yang berhubungan dengan
keseimbangan asam basa pasien . Hal ini
berhubungan untuk mengetahui keseimbangan asam
basa tubuh yang dikontrol melalui tiga mekanisme,
yaitu system buffer, sistem respiratori, dan sistem
renal . Pemeriksaan analisa gas darah merupakan
suatu pemeriksaan gas darah yang dilakukan melalui
darah arteri.

Turner, R and Blackwood, R.,. Clinical Skills, 3rd ed. Blackwell Science. UK.
 1. PPOK
2. EDEMA PULMO
3. AKUT RESPIRATORI DISTRESS SINDROM
4. INFARK MIOKARD
5. PNEUMONIA
6. POST CABG

Turner, R and Blackwood, R.,. Clinical Skills, 3rd ed. Blackwell Science. UK.
 Kontraindikasi :
1. keadaan fibrinolisis sistemik, seperti pada terapi
trombolitik merupakan keadaan kontraindikasi
relatif
2. Selulitis
3. Denyut Arteri yang tidak teraba pada penderita
koma

Turner, R and Blackwood, R.,. Clinical Skills, 3rd ed. Blackwell Science. UK.
 Faktor-faktor yang berkontribusi pada nilai-nilai analisa gas
darah yang abnormal
 Obat-obatan dapat meningkatkan pH darah: sodium bikarbonat
 Kegagalan untuk mengeluarkan semua udara dari spuit akan
menyebabkan nilai PaCO2 yang rendah dan nilai PaO2 meningkat
 Obat-obatan yang dapat meningkatkan PaCO2 : aldosterone,
ethacrynic acid, hydrocortisone, metolazone, prednisone, sodium
bicarbonate, thiazides.
 Obat-obatan yang dapat menurunkan PaCO2 : acetazolamide,
dimercaprol, methicillin sodium, nitrofurantoin, tetracycline,
triamterene.
 Obat-obatan yang dapat meningkatkan HCO3-: alkaline salts, diuretics
 Obat-obatan yang dapat menurunkan HCO3-: acid salts.
 Saturasi oksigen dipengaruhi oteh tekanan parsial oksigen dalam
darah, suhu tubuh, pH darah, dan struktur hemoglobin.

Turner, R and Blackwood, R.,. Clinical Skills, 3rd ed. Blackwell Science. UK.
 1. Arteri radial : Arteri radial merupakan kelanjutan dari
brakhial, tetapi lebih kecil dibandingkan dengan ulnar.
2. Arteri brachial : Arteri brankhial dimulai dari batas
bawah tendon pada teres major dan menurun kebawah
lengan, dan berakhir sekitar 1 cm dibawah lekukan siku
dimana dibagi menjadi arteri radial dan arteri ulnar.
3. Arteri femoral : Arteri femoral merupakan arteri yang
melewati cukup dekat dengan permukaan atas, dibagi ke
dalamcabang yang kecil untuk menyediakan darah ke
otot dan jaringan superficial di daerah paha.

Turner, R and Blackwood, R.,. Clinical Skills, 3rd ed. Blackwell Science. UK.
Nilai normal gas darah
Arteri Vena
Ph 7,35 - 7,45 7,33 – 7,43
Po2 80 -100 mmHg 34 – 49 mmHg
Saturasi O2 > 95 % 70 – 75 %
Pco2 35 – 45 mmHg 41 – 51 mmHg
HCO3 22- 26 mEq/L 24 – 28 mEq/L
- Penurunan ventilasi
- Peningkatan Pco2 yang menyebabkan peningkatan H2CO3 dan
ion H+
- Ditemukan pada :
1. Kerusakan pusat pernapasan di medula oblongata
2. Menurunnya kemampuan paru mengeliminasi CO2
Contohnya : obstruksi traktus respiratorius, pnemonia
- Kompensasinya :
1. Sistem buffer plasma
2. kompensasi ginjal
- Peningkatan ventilasi
- Penurunan Pco2 yang menyebabkan penurunan H2CO3 dan
ion H+
- Ditemukan pada :
1. Neurosis bernapas berlebihan
2. Pendaki gunung (fisiologis)
- Kompensasimya :
1. Sistem buffer plasma
2. Kompensasi ginjal
 ALKALOSIS METABOLIK

akibat kelebihan bikarbonat, pada keadaan :

- Muntah
- Kelebihan pemberian Na-bikarbonat
 ASIDOSIS METABOLIK

akibat kekurangan HCO3, pada keadaan :

- banyak penimbunan asam : DM tak terkontrol
- penimbunan asam ionganik :pada CKD
- Penimbunan asam laktat
- Intoksikasi alkohol
- pemberian NaCl berlebihan
Thank you