‫حادث انفجار‬

‫معمل تكرير بتكساس‬

 ‫بيانات عن الحادث‬
‫الزمان ‪ 23 :‬مارس ‪2005‬‬ ‫‪‬‬
‫المكان ‪ :‬معمل تكرير بتكساس‬ ‫‪‬‬
‫نوع الحادث ‪ :‬حريق وانفجار‬ ‫‪‬‬
‫عدد المصابين ‪180 :‬‬ ‫‪‬‬
‫حاالت الوفاة ‪15 :‬‬ ‫‪‬‬
‫الخسائر المادية ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫تدمير جزء كبير من معمل‬ ‫‪‬‬
‫التكرير ومقطورات اإلعاشة ‪.‬‬
‫دمار محدود لبعض المنازل‬ ‫‪‬‬
‫السكنية المجاورة للمعمل ‪.‬‬
 ‫ملخص الحادث‬
‫وقع الحادث أثناء بداية إعادة تشغيل‬ ‫‪‬‬

‫المعمل (‪. )start-up‬‬

‫امتالء برج التكرير وخزان‬ ‫‪‬‬

‫منع االنفجار(‪.)blow-down‬‬
‫تسرب الهيدروكربون السائل ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫تكون سحابة من األبخرة ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫حدوث انفجار وحريق ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫كيف حدث االنفجار ؟‬
 ‫الكمية التي خرجت من‬
‫تصاعد وتسريب مواد‬ ‫قمة عمود المدخنة‬
‫هيدروكربونية‬ ‫حوالى ‪ 8600‬جالون في‬
‫زمن ‪ 1.8‬دقيقة‬

‫تدفقت من البرج كمية من‬

‫السائل تعادل ‪ 51.930‬جالون‬
‫خالل ‪ 6‬دقائق‬

‫لكي يمتلئ الوعاء‬

‫والخطوط يحتاج إلى‬
‫كمية ‪ 31130‬جالون‬
‫ذهب إلى نظام الصرف‬ ‫وذلك خالل ‪ 4.2‬دقيقة‬
‫حوالى ‪ 12200‬جالون‬
‫كيف تكونت األبخرة الهيدروكربونية بكثرة ؟‬

‫‪ ‬اندفعت نصف كمية السائل من المدخنة على‬

‫شكل قطرات تساقطت على األرض وبدأت في‬
‫التبخر ‪.‬‬

‫‪ ‬بعض القطرات المتساقطة تفتت إلى قطرات‬

‫صغيرة نتيجة اصطدامها باألوعية المجاورة‬
‫وبالتالي زادت سرعة تبخرها ‪.‬‬

‫‪ ‬عند وصول السائل إلى األرض تكونت منه‬

‫بركة وبدء في التبخر ‪.‬‬
 ‫مصدر اإلشعال‬
‫‪ ‬تواجد سيارة في االنتظار على بعد‬
‫حوالي ‪ 25‬قدم من خزان منع االنفجار‬
‫وترك محرك السيارة يعمل (‪.)idling‬‬

‫‪ ‬أفاد شاهد عيان بأنه الحظ ازدياد سرعة‬

‫دوران لفات الموتور وانطالق بعض الشرر‬
‫من ماسورة العادم دليل على تشبع الهواء‬
‫الجوى بالهيدروكربونات ‪.‬‬

‫‪ ‬استبعد رجال التحقيق وجود أي مصدر‬

‫آخر لإلشعال خالف ذلك ‪.‬‬
‫خريطة توضح مركز االنفجار‬
‫خسائر مقطورات اإلعاشة‬

‫تلف عدد ‪ 40‬مقطورة منها ‪13‬‬ ‫‪‬‬

‫مقطورة دمرت بالكامل ‪.‬‬

‫أصيب جميع قاطني المقطورات‬ ‫‪‬‬

‫الموجودة على مدى بعد ‪479‬‬
‫قدم من خزان منع االنفجار ‪.‬‬

‫تضرر عدد من المقطورات على‬ ‫‪‬‬

‫بعد ‪ 1000‬قدم من خزان مانع‬
‫االنفجار ‪.‬‬
‫األخطاء البشرية‬
 ‫األخطاء البشرية ‪:‬‬

‫تعليمات وإجراءات تنفيذ العمل لم تتبع ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫كان نظام االتصال غير فعال أثناء إعادة التشغيل ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫إرهاق العاملين بسبب العمل المتواصل ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫قراءة بعض أجهزة القياس الخاطئة ضللت العاملين ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫التدريب الذي أخذه العاملين غير فعال ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫التصميم الرديء لشاشة وحدة التحكم ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫كان طاقم العمل غير كامل باإلضافة إلى غياب اإلشراف‪.‬‬ ‫‪‬‬
 ‫مشغل الوحدة خالف تعليمات تنفيذ العمل‬
‫تم غلق صمام التحكم في مستوى السائل بالبرج ووضعه على‬ ‫‪‬‬
‫التحكم اليدوي بد ًالا من تركه يعمل على الوضع األوتوماتيكي ‪.‬‬

‫سؤال ‪ :‬لماذاًيتمًبدءًالتشغيلًوالصمامًعلىًالوضعًاليدوي ؟‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬في معظم تجارب بدء التشغيل السابقة ‪ ،‬كان البرج يمتلئ‬

‫بمستوى أعلى من المستوى المعاير له صمام التحكم‬
‫األوتوماتيكي ‪ ،‬ولذلك جرت العادة على تشغيل الوحدة يدويًا ا ‪.‬‬
‫‪ ‬لم يتم التحقيق في تلك المشكلة المتكررة واعتبارها ظروف‬
‫عمل غير مالئمة للعمل ‪.‬‬
 ‫قصور في دور المشرفين واإلدارة‬

‫جرت العادة على تغيير إجراءات العمل بدون إجراء أي تحليل‬ ‫‪‬‬

‫أو تقييم لهذه التغييرات (‪. )MOC‬‬

‫ال توجد خطوات تفصيلية مكتوبة لتنفيذ عملية إعادة بدء‬ ‫‪‬‬

‫التشغيل بدقة وكفاءة ‪.‬‬

‫لم يؤخذ في الحسبان مدى خطورة حدوث ارتفاع فى مستوى‬ ‫‪‬‬

‫السائل بالبرج ولم يرد أي ذكر لذلك ‪.‬‬

 ‫أعطال بأجهزة القياس والتحكم الخاصة بالبرج‬

‫‪ ‬المعايرة الخطأ لوحدة اإلحساس بالمستوى (‪)level transmitter‬‬

‫الموجودة بصمام التحكم في المستوى أعطى قراءات خاطئة للمشغل‬
‫بانخفاض مستوى السائل بالبرج ‪.‬‬
‫‪ ‬زجاج بيان مستوى السائل (‪ )site glass‬كان بحالة قذرة وال يمكن‬
‫منه قراءة مستوى السائل بالبرج ‪.‬‬
‫‪ ‬لم يتم سماع جهاز االنذار بارتفاع المستوى (‪.)high level alarm‬‬
‫‪ ‬ال توجد أي وسائل أخرى متوافرة لتعريف المشغلين بمستوى السائل ‪.‬‬
 ‫إجهاد العاملين‬

‫استمر العاملون في العمل بنظام الوردية لمدة ‪ 12‬ساعة‬ ‫‪‬‬

‫يوميًا ا ‪ 7 ،‬أيام في األسبوع ‪ ،‬لمدة ‪ 29‬يوم متصلة لفترة‬

‫امتدت من ‪23‬فبراير وحتى ‪ 23‬مارس ‪.2005‬‬

‫تفاقم الشعور بالتعب واإلرهاق لعدم كفاية فترات الراحة‬ ‫‪‬‬

‫والنوم ونظرًا ا لعدم الحصول على أي راحة أسبوعية ‪.‬‬

‫ال توجد بالشركة أي سياسة لمنع إجهاد العاملين أو قواعد‬ ‫‪‬‬

‫تتحكم في أيام عمل وراحة العاملين بها ‪.‬‬

 ‫التصميم الرديء لشاشة وحدة التحكم‬
‫ال يوجد بشاشات العرض أو التحكم أي بيان أو مؤشر‬ ‫‪‬‬
‫يوضح مستوى كمية السائل في البرج ‪.‬‬
‫توجد شاشتي عرض منفصلتين توضحان فقط كمية‬ ‫‪‬‬
‫السائل التي تدخل إلى البرج وكمية السائل التي تخرج‬
‫منه ‪.‬‬

‫√ وهذا ما يطابق أسباب حادث انفجار معمل ميلفورد‬

‫هافين – تكساكو – انجلترا عام ‪. 1994‬‬
 ‫التصميم الرديء ألجهزة قياس‬
‫مستوى السوائل فى البرج‬
‫جميعًأجهزةًقياسًمستوىًالسائلًبالبرجًلمًتعملًبدقة خاللً‬ ‫‪‬‬
‫يومًالحادثً‪.‬‬

‫تلف أجهزة القياس والتحكم كان هو السبب الرئيسي لوقائع‬ ‫‪‬‬

‫امتالء األبراج فوق سعتها األصلية لعدد‪ 900‬حالة مشابهة ‪.‬‬

‫البرجًغيرًمزودًبأنظمةًإيقافًالطوارئً(‪ )ESD‬أوًبأنظمةً‬ ‫‪‬‬

‫إطفاءًأوتوماتيكيةًتعملًعندًارتفاعًمستوىًالسائلًبالبرجً‪.‬‬
 ‫التصميم الرديء لصمامات تصريف الضغوط‬
‫ونظام تصريف الطوارئ‬
‫‪ ‬وعاء منع االنفجار (‪ )Blow down‬وصمامات‬
‫تصريف الضغوط (‪ )Relief valves‬لم يكن مقاسها‬
‫مناسب مع كمية الضغوط والسوائل بدائرة التشغيل‬
‫(‪. )undersized‬‬

‫‪ ‬لم يتم عمل أي مراجعة للنظام عالي للذكر لمدة ‪13‬‬

‫عام ‪.‬‬
 ‫موقع مقطورات‬
‫اإلعاشة غير آمن‬
 ‫أخطاء ومشاكل أخرى‬

‫خطة أعمال الصيانة غير كافية وال يتم تنفيذها ‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫حيث لم يوضع بند معايرة مؤشر مستوى السائل في‬
‫البرج تحت مسمى البنود الهامة والحرجة ‪.‬‬

‫ال يوجد بالشركة نظام فعال لتقييم مخاطر العمل ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫غياب سياسة (اإلدارة اآلمنة للتغيير) – (‪)MOC‬‬ ‫‪‬‬

‫حيث يتم تنفيذ العديد من التغييرات في المعدات‬
‫وطرق العمل واإلجراءات وبدون إخطار العاملين أو‬
‫تأهيلهم لهذه التغيرات ‪.‬‬
‫نتيجة مراجعات السالمة‬ ‫‪‬‬
‫المختلفة (‪ )Auditing‬التي‬
‫أجريت سابقا على الشركة‬
‫وتبين عنها وجود نقاط قصور‬
‫وخلل بنظام التشغيل والصيانة‬
‫والتدريب ‪ ،‬لم يتخذ نحوها أي‬
‫إجراءات تصحيحية ‪.‬‬

‫ال يوجد سيطرة أو سياسة‬ ‫‪‬‬

‫للتحكم في دخول العربات‬
‫بأنواعها لمناطق المعالجة‬
‫الخطرة ‪.‬‬
‫خالل الثالثين عام السابق وقع‬ ‫‪‬‬
‫أكثر من حادث جسيم بالموقع‬
‫ونتج عن ذلك وفاة ‪ 23‬شخص ‪.‬‬

‫تم تخفيض ميزانية التشغيل بنسبة‬ ‫‪‬‬

‫‪ %25‬وكان ذلك على حساب‬
‫وحماية‬ ‫بالسالمة‬ ‫االهتمام‬
‫العاملين ‪.‬‬

‫تدهور البنية التحتية للموقع‬ ‫‪‬‬

‫وبالتالي تهالك األصول الثابتة ‪.‬‬
‫تغيير عدد كبير من قيادات الشركة بصورة سريعة‬ ‫‪‬‬
‫ومتكررة خالل السنوات الثمانية السابقة للحادث ‪.‬‬
‫ال يوجد اشراف فعال من إدارة الشركة لمنع الحوادث‬ ‫‪‬‬
‫الجسيمة واالهتمام األكبر بإصابات العمل والحوادث‬
‫الطفيفة‪.‬‬
‫في عام ‪ 1992‬قامت هيئة األوشا (‪ )OSHA‬بالتفتيش‬ ‫‪‬‬
‫على الموقع وتم تغريم الشركة غرامة مالية بخصوص‬
‫عدم مطابقة خزان منع االنفجار للمواصفات القياسية‬
‫وخطورة وضعه التصميمي ‪.‬‬
‫عدم اهتمام إدارة الشركة بتشجيع العاملين على‬ ‫‪‬‬
‫اإلبالغ عن المشاكل المرتبطة بنواحي السالمة ‪.‬‬

‫عدم اهتمام إدارة الشركة بالحوادث السابقة‬ ‫‪‬‬

‫والدروس المستفادة من هذه الحوادث‬

‫عدم االهتمام بتقارير األخطار الكامنة ‪.‬‬ ‫‪‬‬