Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. L
Umur : 20 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : Bukit Sileh
Jam masuk IGD : 16.00 WIB
Keluhan Utama

Nyeri pada perut kanan bawah sejak ± 6 jam


yll SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
• Nyeri pada perut kanan bawah sejak ± 6 jam
yll SMRS.
• Awalnya nyeri perut sudah dirasakan sejak ± 2
hari yang lalu, namun sejak ± 6 jam ini nyeri
berpindah ke perut kanan bawah.
• Nyeri dirasakan bertambah saat batuk dan
berjalan, dan berkurang saat berbaring.
• Pasien juga mengeluhkan mual sejak ± 1 hari
ini. Muntah (-)
• Nafsu makan menurun sejak 2 hari yang lalu.
• Demam (+) sejak 2 hari yang lalu, demam naik
turun dan tidak dipengaruhi waktu.
• BAB & BAK normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat penyakit yang sama (-)

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang


sama seperti pasien.
Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis Cooperative
VS :
TD : 110/80 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 37,9 ºC
Status Generalisata
Kepala:
• Mata : konjungtiva anemis (-), sklera
ikterik(-)
• Hidung : secret (-), perdarahan (-)
• Telinga : secret (-), perdarahan (-)
• Mulut : bibir sianosis (-), mukosa pucat (-)
Leher:
• KGB : tidak membesar
• Tiroid : tidak membesar
• JVP : 5-2 cmH2O
Thoraks:
• Cor:
I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis tidak teraba
P: Batas jantung normal
A: irama regular, murmur (-), gallop (-)

• Pulmo:
I : Simetris kanan dan kiri dalam statis dan dinamis, jejas (-)
P: Fremitus taktil kanan sama dengan kiri, massa (-)
P: Sonor di kedua lapangan paru
A: Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Abdomen:
I : Perut membuncit (-), sikatrik (-), venektasi (-)
P: Nyeri tekan (+) regio iliaca dextra, nyeli lepas (-),
defands muscular (-)
P: Tympani
A: Bising usus (+) normal

Ekstremitas:
• Akral hangat + + Oedem - -
+ + - -
• Motorik 555 555
555 555
Status Lokalis
Regio Abdomen
• Inspeksi : perut membuncit (-), sikatrik (-),
venektasi (-)
• Palpasi : Nyeri tekan (+) regio iliaca dextra,
nyeli lepas (-), defands muscular (-)
Rovsing sign (-), Blumberg sign (-), Obturator
sign (+), Psoas sign (-)
• Perkusi : Tympani
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
Diagnosa Kerja
Susp. Appendicitis akut
Akut
Pemeriksaan Penunjang
• Hb : 12,6 gr/dl
• Hematokrit : 39.0 %
• Leukosit : 15.720/uL
• Trombosit : 259.000/uL
Tatalaksana
• IVFD RL 500 cc 15 tts/menit
• Inj. Ceftriaxon 1x2 gr
• Paracetamol 3x500 mg
• Inj. Ranitidin 2x1 amp
• Konsul dokter spesialis bedah

Rencana : Appendiktomi