dr. Takdir Setiawan, Sp.

S
RSUD UNGARAN
NYERI:
Nyeri adalah pengalaman
sensorik dan emosional yg
tidak menyenangkan akibat
kerusakan jaringan baik aktual
maupun potensial atau yg
digambarkan dalam bentuk
kerusakan tersebut

(Meliala, 2000)
 Physical Examination

 Inspection
 Palpation
 Range of Motion
 Special Tests
 Neurological
Examination
 Visual Analogue Scale

0 5 10
Tidak Nyeri Paling Nyeri yg terbayangkan
DEFINISI

 Low back pain (LBP) : perasaan nyeri

yang dirasakan di daerah punggung
bawah (lumbosacral dan sacroiliacal) yang
disebabkan macam-macam stimulus pada
ruas-ruas Collumna Vertebra

 Acute LBP: Durasi nyeri <6 minggu.

What is Back Pain ?

Tulang belakang mempunyai

2 fungsi:
1) Melindungi spinal
2) Membantu pergerakan

Nyeri daerah tulang belakang

disertai kehilangan kemampuan
untuk bergerak
ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

 Viserogenik
 Vaskulogenik
 Neurogenik
 Psikogenik
 Spondilogenik

(Macnab,1977; Gilroy, 1979; Adam, 1981)

Low Back Pain
 Viserogenik : adanya proses patologis di ginjal
atau organ di daerah pelvis serta tumor
retroperitoneal. Nyeri tidak bertambah berat
dengan aktivitas tubuh & tidak berkurang
dengan istirahat
 Vaskulogenik : aneurisma atau penyakit
vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri
punggung atau nyeri menyerupai iskialgia.
Insufisiensi A glutealis superior menimbulkan
nyeri di daerah pantat yang memberat saat
berjalan dan mereda pada saat diam berdiri
Low Back Pain
 Neurogenik : keadaan patologik pada saraf
menyebabkan nyeri punggung bawah, mis.pada
neoplasma, arakhnoiditis dan stenosis kanalis
spinalis
 Spondilogenik : adanya berbagai proses
patologis di kolumna vertebralis, baik unsur
tulang (osteogenik), diskus intervertebralis
(diskogenik), miofasial (miogenik) dan proses
patologik di artikulatio sakroiliaka
Low Back Pain
 Psikogenik : jarang dijumpai, ditegakkan
setelah menyingkirkan sebab organik
dengan pemeriksaan penunjang lengkap.
Disebabkan faktor psikogenik seperti
ketegangan jiwa atau cemas, depresi atau
campuran keduanya
ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
 Nyeri dihasilkan dari gangguan fungsi
neurologis, → perubahan mekanik atau
kimiawi pada lumbosakral.
 Reseptor nosiseptif di tulang belakang
terdistribusi melalui
 kulitdan jaringan subkutan,
 jaringan adiposa,
 fasia dan ligamen,
 periosteum,
 duramater,
 adventisia jaringan darah dan
 kapsula fibrosa dari sendi apofiseal dan
sakroiliaka.
Jaringan peka nyeri :

 Lig spinal (lig longitudinal post & anterior

 Kapsel dari sendi apophyse
 Periosteum
 Dinding pembuluh darah
 Akar saraf
 Otot yang spasme
 Facet articuler cartilago
 Lapisan synovia dari facet
 Penyebab LBP
Somatic dysfunction

Muscle in “spasm”

Nerve root

In somatic dysfunction, some muscles become overactive (“spasm”)

and other muscles become inactive.
KRITERIA DIAGNOSIS
 Krause dan Ragland yang mengembangkan model
ketidakmampuan Empat fase awal adalah :
 fase 1, episode NPB yang tidak mengganggu,
 fase 2, trauma atau sakit yang berhubungan kerja formal
,berakhir ketika beristirahat.;
 fase 3, ketidakmampuan jangka pendek, durasi kurang 1
minggu;
 fase 4, didefinisikan sebagai ketidakmampuan bekerja
antara 1-7 minggu.
keuntungan model ini memperhitungkan → segi sosial dan
dinamik.
 Differential Diagnosis of
LBP
 Non-radiating Low Back Pain
 osteoarthritis (spondylosis)
 back strain/sprain
 cancer (metastase or primary)
 infection
 fracture (compression or
traumatic)
 Differential Diagnosis of LBP
 Radiating Low Back Pain
 lumbosacral radiculopathy
 spinal stenosis
 facet disease
 sacroiliac dysfunction
 myofascial pain

 EMERGENCY!
Karakteristik HNP Tumor medulla Spondilosis Spondilitis TB Stenosis
spinalisspinalis canalis spinalis

Predileksi L4-L5;L5-S1 Thorakal (50%) Cervikal Thorakal ?

lumbal (25%) tengah &
cervical (20%) bawah
kauda ekuina
(5%)

Sifat Nyeri Radikuler Radikuler, nyeri Radikuler, nyeri Lokal radikuler Radikuler, lokal
pada malam timbul pagi hari
hari menetap

Perjalanan Akut Kronis progresif Kronis Akut atau Kronis

gradual
Gangguan + + + + +
sensibilitas
Demam - - - + -

Gangguan + + + + +
motorik
Trauma + - ? - +

Yang Mengangkat Batuk, bersing, Mengejan, Pergerakan Berjalan,

memberatkan Membungkuk gerakan leher batuk, bersin badan kadang nyeri
nyeri valsava menetap saat
(gerakan) istirahat
 Klasifikasi LBP
 Non Spesifik Low Back Pain
 Refered pain
 Posisional abnormality
 Psikogenik
 myofascial pain

 Spesifik Low Back Pain

Sindroma NPB spesifik

Semua umur Infeksi

Remaja Spondilosis/spondilolistesis
Osteokondritis Scheurmann
Dewasa Prolapsus diskus intervertebralis
Ankilosing spondilitis
Keganasan
Dewasa tua Penyakit Paget
Penyakit tulang metabolik (termasuk fraktus
osteoporotik)
Stenosis spinal
Myeloma
Red flag LBP
kecenderungan penyakit spinal yang serius
• Adanya sindroma kauda equina (terutama
retensi urin, gejala dan tanda neurologis
bilateral, saddle anesthesia)
• Trauma yang bermakna
• Kehilangan berat badan
• Riwayat kanker
• Demam
• Penggunaan obat-obat iv atau paparan HIV
• Penggunaan steroid
• Umur lebih dari 50 tahun atau kurang dari 20
tahun
• Nyeri berat yang tidak hilang saat malam hari
• Nyeri bertambah saat berbaring
Algorithm
LBP
Hernia Nukleus Pulposus (HNP)
 Suatu keadaan di mana sebagian atau seluruh
bagian dari nukleus pulposus mengalami
penonjolan ke dalam kanalis spinalis. Sebagian
besar HNP terjadi pada L4-5 dan L5-S1.
Manifestasi klinik HNP tergantung dari radiks
saraf yang lesi. Gejala klinik yang paling sering
adalah iskhialgia (nyeri radikuler sepanjang
perjalanan nervus iskhiadikus). Nyeri pada HNP
akan meningkat bila terjadi kenaikan intratekal
atau intradiskal seperti mengejan, batuk, bersin,
mengangkat benda berat dan membungkuk
(Humphreys, 1999)
“HNP”
 Clinical:
 Low back pain wit associated leg symptoms
 Positions can induce radicular symptoms
 Posterolateral disc pathology most common:
 Area where anular fibers least protected by PLL
 Greatest shear forces occur with forward or lateral
bend
 Central disc pathology:
 Usually with LBP only without radicular symptoms,
unless a large defect is present
Anulus fibrosus

Nucleus
pulposus
Intervertebral
foramen

Intervertebral
disc

Spinal nerve
Derajad HNP meliputi :
 Protuded intervertebral disc yaitu nukleus menonjol ke
satu arah tanpa kerusakan anulus fibrosus
 Prolapsed intervertebral disc yaitu nukleus berpindah ,
tetapi masih dalam lingkaran anulus fibrosus
 Extruded intervertebral disc yaitu nukleus keluar dari
serat-serat anulus fibrosus, jadi di bawah ligamentum
longitudinale poterior
 Squestrated intervertebral disc yaitu nukleus telah
menembus ligamentum longitudinale poterior
Tes Lasegue (Straight Leg Raising
Test)
 Tes Lasegue (Straight Leg Raising Test)

 Cara : - dilakukan secara pasif pada tungkai

- sendi lutut tetap lurus kemudian dilakukan fleksi
pada sendi panggul
-(+) : nyeri sepanjang perjalanan n.iskiadikus
pada pengangkatan tungkai <60%
 > 60 º : nyeri daerah lumbal dan sakroiliaka
 Proses patologik di sendi panggul atau ketegangan otot
hamstring : nyeri non radikuler
 Konfirmasi : tes Bragard
tungkai yang diperiksa diturunkan 3 – 5 cm sampai nyeri
hilang kemudian didorsofleksikan akan timbul nyeri kembali
→ menyingkirkan nyeri yang berasal dari ligamen dan otot
(Karppinen 2001; Deyo dkk., 1992; Magee 1987; Finneson, 1981)
 Treatment HNP:
 Conservative treatment:
 Saul and Saul study 1989 Spine:
 > 90 % success rate of symptom resolution with
non-operative management
 Bozzao study 1992 Radiology:
 69 patients with “HNP” studied longitudinally with MRI
 63 % with >30 % reduction with 48 % > 70 %
reduction
over time
 Medications
 Physical therapy
 Injections
 Surgery
Stenosis spinalis

 Terjadinya penyempitan kanalis spinalis baik kongenital

ataupun didapat. Secara klinik, nyeri stenosis spinalis
biasanya dikeluhkan berupa nyeri dan kelemahan pada
tungkai dan betis terutama ketika sedang berjalan. Nyeri
neurogenik ini disebut juga dengan klaudikasio
neurogenik atau pseudoklaudikasio. Gejala ini biasanya
berhubungan dengan nyeri tungkai yang menjalar dari
radiks saraf lumbal. Disamping itu pasien juga
merasakan kesemutan, kelemahan dan hilangnya
refleks. Penyebab stenosis spinalis termasuk adanya
tonjolan (bulging) atau herniasi diskus, atropati faset,
penebalan dan tekukan dari ligamentum interlaminaris.
Semua faktor ini cenderung lebih berat dengan
bertambah usia
(Cailliet, 1993)
 Sciatica

 Back-related lower
limb symptoms

 Suggests
lumbosacral nerve
root compromise
Clinical Tests for Sciatic Tension

 Straight leg raising (SLR)

test
 Pain must be typical
 Radiate below knee
 Occur at elevation < 70°
 Lasegue test
 Crossover pain
 Sitting knee extension
 Hipnosis
Membayangkan
Plasebo
Musik/hiburan

Systemic
Opioid

Tricyclics
Anticonvulsan

NSAIDs
back
back
Chronic Low Back Pain Therapy
Multimodality
 Back exercises  flexion and/or
extension
 Aerobic exercise
 Medications
 Counterirritant topical therapies
 Stress management
Tujuan farmakoterapi pada NPB:

A
Simtomatis :
mengurangi atau menghilangkan
rasa nyeri

B
Kausal
1. Menghilangkan spasme otot
2. Menghilangkan kecemasan
3. Pemberian obat pada penyakit
dasarnya, misalnya pemberian
antibiotika pada proses infeksi
 Terapi simtomatik untuk nyeri punggung

Terapi simtomatik untuk Obat-obat yang

nyeri punggung: digunakan meliputi:
1. Terapi fisik 1. NSAID
2. Regimen terapi 2. Analgesik
lokal non-opioid
3. Farmakoterapi 3. Analgesik opioid
sistemik 4. Relaksan otot
5. Antidepresan

Pongratz & Spatz (2001)

Analgesik

1. Nyeri ringan
Digunakan analgesik non-narkotik (nonopioid) atau
NSAID seperti aspirin, ibuprofen,
parasetamol

2. Nyeri sedang
Diberikan analgesik narkotik (opiod) ringan misalnya
kodein, dihidrokodein, dekstropropoksifen, pentazoid.
Kombinasi antara NSAID dengan analgesik narkotik
ringan dapat juga diberikan
Analgesik
lanjutan

3. Nyeri berat
Diberikan opioid seperti morfin, diamorfin, petidin,
buprenorfin. NSAID dapat juga ditambahkan bila
terdapat kerusakan jaringan seperti pada
metastatis & gout

4. Nyeri akut yang berat

Diberikan opioid ditambah dengan sedativa-anxiolilika
(misalnya diazepam), atau transquilizer fenotiazin
seperti: klorpromazin, metotrimeprazin
(yang juga punya efek analgesik)
 Kortikosteroid epidural mungkin merupakan terapi
yang efektif untuk NPB. Terapi tersebut dapat
digunakan pada pasien yang gagal dengan terapi
konservatif

 Mekanisme antiinflamasi kortikosteroid terjadi akibat

hambatannya terhadap fosfolipase A2

Tonkovich et al. (2000)

 Disarankan untuk :
 tetap aktif dan meneruskan aktivitas biasa,
 dengan asetaminofen (parasetamol) atau AINS
untuk pengurang nyeri, dan manipulasi pada 4-6
minggu awal.
 Jika pasien tidak menunjukkan perbaikan banyak
dalam 4 minggu:
 penilaian total kembali, termasuk anamnesis dan
tes laboratorium, termasuk foto pada saat itu dan
pada 6 minggu,
 disarankan untuk menentukan apakah ada bukti
red flag atau yellow flag,
 defisit neurologis, atau
 penyakit sistemik.
 Jika dokter di pelayanan kesehatan primer tidak
dapat menentukan alasan tidak sembuh, harus
dipikirkan untuk merujuk kepada spesialis
 EVALUASI PENANGANAN
BERDASARKAN BUKTI: bedah

Poin kunci:
 Pembedahan jarang diindikasikan untuk
NPB akut, kecuali dari dekompresi
emergensi untuk sindroma cauda equina.
LAMINECTOMY
Rehabilitation post laminectomy
(PERDOSSI, 2003)
1. Peregangan pd otot yg kontraktur.
2. Penguatan mll stabilisasi spinal menarik
kebawah m.latisismus dorsi.
3. Jalan cepat/mendayung sepeda stasioner
4. Pemanasan scr superfisial selama 20 mnt
sblm terapi dilakukan.
5. Lama latihan 3 x seminggu selama 8
minggu.
 Surgical Emergency
 Saddle anesthesia
 Diminished neurological response (decreased
reflexes)
 Bladder retention
 Lax anal sphincter
 Foot drop or other major muscle weakness in
legs, ankles or feet
 CAUDA EQUINA SYNDROME!
Spinal Stenosis:
 Clinical:
 Results from narrowing of spinal canal and / or
neural foramina (CONGENITAL OR
DEGENERATIVE)
 Most common complaint is leg pain limiting
walking
 Neurogenic / Pseudoclaudication = pain in
lower extremities with gait
 Relief can occur with:
 stopping activity
 sitting, stooping or bending forward
 Common are complaints of weakness and
numbness of extremities
 Usually becomes symptomatic in 6th decade
 Diagnosis:
 CT and MRI may yield false-positive results,
therefore EMG / NCV can be helpful to
confirm diagnosis
 Myelography also can be confirmatory and
pre-surgical screening tool
 Treatment:
 Medications
 Physical therapy
 TENS
 Epidural injections
 Surgical decompression laminectomy
 Klasifikasi secara anatomi
 Stenosis kanalis sentral :
1 level diskus iv penyempitan diameter kan.spin. Pd grs
tengah bid. Sagital  klaudikasio neurogenik atau nyeri
pada pinggul, paha atau tungkai. Penyebab :
a.hipertrofi ligamentum flavum
b.prosessus artik.inf
c.hipertrofi facet
d.osteophytosis corpus vertebra
e.HNP
 Stenosis resessus lateral (foramen iv) :
penyempitan (<3-4 mm) antara proc.artik.sup tepi post
vertebra  penjepitan radiks & nyeri radikuler
 Amundsen dkk : stenosis kanalis sentral tanpa stenosis
lateral tidak ditemukan.
 Etiologi
 Stenosis primer meliputi :
a.malformasi kongenital :
- penutupan arkus vertebra inkomplit
- kegagalan segmentasi
- akondroplasia
- osteopetrosis
b.gangguan perkembangan :
- ossifikasi dini arkus vertebra
- pedikel yang lebih pendek
- kifosis torakolumbal
 Stenosis sekunder (acquired) :
a.proses degeneratif:
- stenosis kan.sentral & resessus lat dari protrusi diskus posterior
- hipertrofi lig. Flavum
- spondilolistesis
b.iatrogenik:
- prosedur operasi : laminektomi, fusion dan disektomi
c.sistemik : paget disease, fluorosis, akromegali, neoplasma dan ankilosing
spondilitis
d.trauma
 Patofisiologi
 Diskus desiccation & degeneracy penyempitan diskus
instabilitas segmenmendorong cv & hipertrofi facet
 Proc.artik.post cv bgn bawah stenosis foramen & resessus
lateral

Mekanisme klaudikasio neurogenik :

- Iskemia mikrovaskuler kauda equina
- kongesti vena
- injuri aksonal
- fibrosis intraneural

Sumber nyeri dari ganglion radik dorsalis yg mengandung

neuropeptides mis:subs.P yang meningkat pada kompresi
mekanik.
 DD neurogenic and vascular claudication
Clinical characteristic Neurogenic Vascular claudication
claudication

Location of pain Things, calves, back Buttocks of calves

and rare
Quality of pain Burning, cramping Cramping
Aggravating factors Erect posterior, Any leg exercise
ambulation extension
of the spine
Relieving factors Squatting, bending Rest
forward, sitting
Leg pushes and blood Usually normal BP decrease, pulse decrease
pressure or absent, bruits or murmur
Skin/tropic changes Usually absent often present pallor, cyanosis,
nail dystrophy
Automatic changes Bladder incontinence Impotence may co exist with
(rare) other symptoms of vascular
claudication
Pars Interarticularis Defects:

 Spondylolysis:
 Anatomic defect in the bony pars interarticularis
within the lamina
 May uni- or bilateral
 Can be congenital or induced
 Usually without clinical symptoms with incidental
findings on radiographs
 Spondylolisthesis
 Progression of spondylolysis with
separation
 Grades assigned I-IV for level of translation
 Most common levels are L5-S1 (70 %) and L4-L5 (25
%)
 May be asymptomatic, but can result in
 Spondylosis
 DDD
 Radiculopathy
 Treatment:
 Medication
 Physical Therapy
 Injections
 Surgery
Cauda Equina Syndrome:

 Nyeri radikuler n. skiatikus

 Nyeri hebat vu
 Ganguan sensorik (saddle anestesi)
 Paralisis flaksid ekstremitas bawah
 Hilangnya refleks
 Inkontinensia urin dan alvi
 Impotensi
Sindroma Konus

 Paralisis flaksid vu + inkontenensia

 Inkontinensia rektum
 Impotensi
 Saddle anestesi
 Refleks anal (-)
 Tidak adanya paralisis pada ekstremitas
bawah dan adanya refleks tendon archilles
 SIGN AND SYMPTOMS DIFFERENTIATING BETWEEN LESIONS OF
THE CONUS MEDULLARIS AND CAUDA EQUINA (De Jong’s, The
Neurologic Examination 2005)

Conus Medullaris Cauda Equina

Spontaneous pain Not common or severe, May be most prominent

bilateral and symmetric, symptom, severe, radicular in
in perineum or thighs type, unilateral or asymmetric in
perineum, thighs,legs or back,
distribution of sacral nerve

Sensory deficit Saddle distribution, Saddle distribution, unilateral,

bilateral, symmetric, asymmetric, no discs of
discs of sensation sensation

Motor loss Symmetric Asymmetric

Reflex loss Only Achilles rf absent Patellar and Achilles Rf maybe

absent
Bladder and rectal Early & marked Less and less marked

Sexual functions Erection & ejaculation Less marked impaired

impaired
Onset Sudden and Bilateral Gradual and Unilateral