Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN JAGA

BANGSAL
PENYAKIT DALAM
Jumat, 18 Januari 2019
PASIEN 6
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Mariatun
Umur : 66 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : RT 03 desa matra manunggal
Masuk RS : Sabtu, 19 januari 2019 pukul 04.30 WIB
Diterima : di Bangsal Penyakit Dalam (kelas III)
ANAMNESIS

Keluhan utama:
Badan lemas yang memberat 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
• ± 3 minggu SMRS pasien mengeluhkan lemas seluruh tubuh. Keluhan ini dirasakan terus
menerus dan tidak membaik dengan istirahat dan makan. Keluhan disertai dengan nyeri ulu
hati yang terasa terus menerus dan nyeri berkurang saat makan. Mual (+) muntah (-)
riwayat perdarahan (mimisan, BAB & BAK berdarah, BAB hitam, muntah dan batuk darah)
disangkal  pasien berobat ke klinik di sungai bahar dan di rujuk ke RSUD Rd mattaher.
Pasien diopname selama 5 hari dan di transfusi sebanyak 4 kantong dengan Hb awal 6.
Lalu pasien pulang dari RS tanggal 3 januari 2019, dan berobat rawat jalan di polliklinik
penyakit dalam RSUD Rd Mattaher paada tanggal 12 Januari 2019 dan mendapatkan
obat untuk 1 bulan, namun pasien tidak bawa obatnya dan tidak tau namanya.

• ± 2 hari SMRS pasien mengeluhkan keluhan yang sama. Keluhan lemas dirasakan memberat
1 hari SMRS, dimana pasien merasa sempoyongan dan tidak sanggup beraktivitas yang
disertyai nafsu makan menurun. Nyeri ulu hati dirasakan semakin memberat, nyeri yang
dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Keluhan tambahan yaitu telapak kaki terlihat kuning. Kuning
hanya di bagian kaki.
• Riwayat DM (+) sejak ± 4 tahun yang lalu  Rutin kontrol ke puskesmas. Pasien
sempat memakai insulin novorapid dan levemir namun di stop, sehingga pasien
hanya makan obat tablet, pasien tidak hapal namanya.
• Riwayat HT (+) sejak ± 4 bulan yang lalu  Rutin kontrol ke puskesmas. Pasien
tidak membawa obat rutinnya, dan tidak hapal namanya.
• Pasien di rujuk ke RSUD Rd Mattaher dengan diagnosa Anemia Unspecified dan
mengharapkan penanganan lebih lanjut.
Riwayat Penyakit Dahulu:
• Riwayat infeksi salurah kemih (-)
• Riwayat batu ginjal (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:


• Riwayat HT (+)  ibu pasien
• Riwayat DM (-)
• Riwayat sakit jantung (-)

Riwayat Kebiasaan, Sosial, Ekonomi:


• Pasien merupakan IRT dengan aktivitas fisik ringan
• Pasien berobat dengan BPJS kelas III
PEMERIKSAAN TANDA VITAL
• Keadaan umum : Tampak sakit ringan
• Kesadaran : Compos mentis
• GCS : (E4 V5 M6)
• TD : 140/80 mmHg
• Nadi : 80x/menit, regular, kuat angkat.
• RR : 20x/menit, torakoabdominal, kedalaman nafas sedang.
• SpO2 : 99%
• Temperatur : 36,7°C
• BB/TB : 60 kg/ 155 cm
• BMI : 25,0 (overweight)
PEMERIKSAAN GENERALISATA
• Kulit : Sawo matang, turgor kembali cepat
• Kepala : Normocephali, rambut berwarna hitam & tidak mudah dicabut
• Mata : Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-), mata cekung (-)
• Telinga : Nyeri tekan tragus (-), secret (-)
• Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-)
• Mulut : Sianosis (-), bibir pucat (+) lidah putih (-)
• Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-) JVP 5-1 cmH2O
PEMERIKSAAN FISIK
 PARU-PARU
Inpeksi : Simetris, retraksi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor kanan dan kiri di semua lapang paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 JANTUNG
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba 1 jari di ICS V linea midklavikularis sinistra
Perkusi :
• Batas jantung atas di ICS II linea parasternalis dextra
• Batas jantung kanan di ICS IV linea parasternalis dekstra
• Batas jantung kiri di ICS V linea midklavikularis sinistra
Auskultasi : BJ 1 dan 2 regular, gallop (-), murmur (-)
 ABDOMEN
Inspeksi : cembung, darmn contour(-)
Palpasi : supel, nyeri tekan regio episgastium (+) hepar dan lien tidak
teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

 EKSTREMITAS
Superior : Akral hangat (+/+) Edema (-/-) CRT < 2 detik
Inferior : Akral hangat (+/+) Edema (-/-) CRT < 2 detik, ikterik di telapak
kaki (+/+)
HASIL LABORATORIUM
Sabtu, 19 jan 2019  02.00 WIB

DARAH RUTIN
Jenis Hasil Normal
Pemeriksaan
WBC 7,68 (4-10,0 103/mm3)
RBC 2,44 (3,5-5,5 106/mm3)
HGB 5,4 (11,0-16 g/dl)
HCT 16,5 (35,0-50,0 %)
PLT 333 (100-300 103/mm3)
MCV 68,7 (80-100 fl)
MCH 22,1 (27-34 pg)
MCHC 327 (320-360g/dl)

Kesan : anemia mikrositer hipokromik Hb Sahlih : 5


PEMERIKSAAN PENUNJANG
Faal Hati
Pemeriksaan Elektrolit & Faal Ginjal SGOT : 12 (<40)
Sabtu, 19 jan 2019 02.00 WIB SGPT : 12 (<41)

Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Serologi hepatitis


HBsAg : negatif
Na 141, 24 (135-148 mmol/L)
K 3,89 (3,5-5,3 mmol/L)
Laju Filtrasi Glomerulus
Cl 106,79 (98-110mmol/L)
Ca 1,27 (1,19-1,23 mmol/L) LFG = (140 – Umur ) X BB
x 0,85
Ureum 64 (15-39)
72 X Kr
Kreatinin 1,2 (0,9-1,3)
= (140 – 66 ) x 60
x 0,85
Kesan Elektrolit : hiperkalsemia GDS: 89 mg/dl 72 x 1,2
= 43,68
Kesan Faal Ginjal : azotemia Kesan : Normoglikemia
Pemeriksaan Anjuran
• SADT
• Cek TIBC, ferritin, SI
• Cek Bilirubin
• USG Ginjal
DAFTAR MASALAH
1. Badan Lemas  sempoyongan
2. Mual
3. Nyeri ulu hati
4. Ikterik (kaki)
5. Anemia
6. Hiperkalsemi
7. Azotemia
• Anemia ec susp. CKD Stage
III ec susp. nefropati DM
DIAGNOSA
• Diagnosa Banding
KERJA • Anemia Def. Besi
• Acute Kidney Injury

• Diagnosa Sekunder :
• DM tipe 2 terkontrol + overweight
• Hipertensi
• Hiperkalsemia
Tatalaksana Farmakologi

• O2 2-4 liter/menit
Non Farmakologi • IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
• Inj. Omeprazole 40mg  1x1
• Tirah baring pasien • Po. Asam folat 3x1mg
• Diet rendah protein (0,8kgbb/hari) • Po. Sulcralfat Syr 3 x C
• Diet tinggi kalori (35kkal/kgbb/hr) • Po. Metformin tab 3 x 500mg
• Diet rendah garam (2-3gr/hr) • Po. Glibenclamide tab 1 x 5 mg
• Diet DM II (1300 kalori) • Transfusi sampai HB >10  1
• Edukasi pasien kolf perhari
• Pantau KU, TTV
PROGNOSIS
 Quo ad vitam : dubia ad malam
 Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam