Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN KASUS

dengue fever

Nama : Reflika Fitra R.


Preseptor : dr. Aspri Sulanto, Sp.A

Fakultas Kedokteran Universitas Malahayat


Bandar Lampung Tahun 2018
IDENTITAS PASIEN
Nama Ayah : Tn.U
Nama : An. K Umur : 30 Tahun
Umur : 8 tahun Pekerjaan : Buruh
Jenis Kelamin: Perempuan Pendidikan Terakhir: Tamat Sekolah
TTL :Lampung, 22 April Menengah Atas
2010
Nama Ibu : Ny. A
Agama : Islam
Umur : 28 Tahun
Status perkawinan: Belum Menikah Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : Sekolah Pendidikan Terakhir: Tamat Sekolah
Alamat : Kampung baru, Badar Menengah Atas
Lampung
ANAMNESIS
• Dilakukan secara Autoanamnesis dan Alloanamnesis
• Lokasi : RS Pertamina Bintang Amin (Ruang Anak)
• Tanggal : 7 agustus 2018
• Tanggal masuk : 7 agustus 2018

Keluhaan Utama
Demam

Keluhan Tambahan
Mimisan, muntah darah, penurunan nafsu makan
• Riwayat Perjalanan Penyakit
4 hari sebelum masuk rumah sakit Ibu Os mengatakan bahwa Os
mengalami demam tinggi yang dirasa terus menerus. Kemudian ibu Os
memberi OS parasetamol yang dibeli dari apotik terdekat tetapi demam
OS hanya turun pada saat Os diberi Parasetamol dan kemudian demam
kembali naik. Os mengalami mimisan sebanyak 2 kali dirumah, setiap
mimisan ibu os menekanhidung Os dan menyumbatnya dengan tisu.
Muntah darah juga terjadi sebanyak satu kali SMRS. BAB (+), BAK (+) tetapi
dalam jumlah sedikit. Selain itu ibu menceritakan Os menjadi
rewel.Kemudian ibu Os membawa Os ke puskesmas terdekat. OS
melakukan cek darahdan kemudian di rujuk ke rumah sakit pertamina
bintang amin
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Kehamilan:
• Pasien pernah mengalami DCA dan GPA : G2P1A0
Pemeriksaan Kehamilan: Dilakukan
ISPA
setiap bulan ke bidan

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Persalinan :


• Tidak ada keluarga yang memiliki Presentasi : kepala
Cara Persalinan : spontan
sakit yang sama dengan pasien
Ketuban : jernih

Silsilah Keluarga Keadaan bayi saat lahir


• Pasien merupakan anak kandung Jenis kelamin : Perempuan
Kelahiran : Anak kedua
kedua dan mempunyai 2 saudara.
Kondisi saat lahir : Hidup, langsung
menangis
Berat badan : 3800 gram
Panjang badan: 48 cm
Riwayat Perkembangan dan
Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan
•9–12 bulan
Pertumbuhan
Duduk sendiri, mulai berdiri dengan
• 0–3 bulan
berpegangan, bisa berjalan dituntun,
Menggerakkan kepala (kanan, kiri mengenali anggota keluarga, takut pada
dan tengah), bereaksi terhadap orang asing dan dapat menunjuk benda
objek dengan matanya, terhadap yang dimau.
suara, menoceh dan tersenyum.
• 3–6 bulan •12–18 bulan
Mengangkat kepala, meraih benda Dapat berjalan sendiri, mengucapkan kata-
yang ada dalam jangkauannya, kata, dan dapat menyusun mainan (2–3
memasukkan benda ke mulut, kotak/kubus).
tertawa dan menjerit bila diajak
•18–24 bulan
bermain.
Dapat naik turun tangga dengan atau
• 6–9 bulan tanpa bantuan, mengerti bagian-bagian
Bisa tengkurap dan berbalik sendiri, tubuh, berbicara dengan sedikit kata-kata,
merangkak, belajar duduk, dan mulai belajar makan sendiri.
bersuara tanpa arti, dapat bermain
tepuk tangan.
Riwayat Pemberian Makanan
Riwayat Perkembangan dan ASI  (+) selama 1,5 tahun
Pertumbuhan Susu Formula diberikan pada umur 6
• 2–3 tahun bulan
Mampu berbicara dengan kalimat
sederhana, dapat melompat, Riwayat Imunisasi
memanjat dan mencoret-coret kertas. BCG : (+)
• 3-4 tahun Polio : (+)
Mampu mengambil makanan sendiri, DPT : (+)
gosok gigi tanpa bantuan, berpakaian Hepatitis B : (+)
tanpa bantuan, menyebut 4 warna Campak : (+)
• 4-5 tahun
Mampu menggambar orang, berdiri Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan
satu kaki, bermain ular tangga, Pasien merupakan anak kedua. Ayah
melompat dengan satu kaki penderita bekerja sebagai buruh. Ibu
• 5-6 tahun penderita sebagai ibu rumah tangga .
Secara ekonomi, keluarga penderita
Mampu menggambar orang 3 bagian,
tergolong kurang mampu.
mengerti 4 kata, berdiri satu kaki 6
detik, berjalan dengan tumit kaki
• PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
• Keadaan umum: Tampak sakit
sedang Wajah : Normal (+)
• Kesadaran : Compos mentis Bentuk : Normochepaly
• Vital sign Ubun-ubun : Rata, tidak menonjol
Rambut : Hitam, lurus, tidak
Nadi : 144 x/menit,
mudah dicabut
regular, isi cukup
Respirasi: 20 x/menit Mata : Conjungtiva anemis -/-, Sklera
Suhu : 38, 5 o C ikterik -/-, reflex cahaya +/+, pupil isokor
• Kulit : Sawo Matang
Hidung : Normosepta, darah (-), secret
• Antropometri (-/-) Pernapasan cuping hidung
BB : 20,5 Kg (-/-),septum deviasi (-)
PB : 126 cm
Telinga : Normotia, membran timpani
utuh, sekret (-/-), serumen (-/-) Massa
(-/-), nyeri tekan tragus (-/-)
• Mulut : Tidak ada kelainan. Thorax
Labioschisis (-), Letak uvula medial Thorax anterior-Posterior/Paru
• Pembesaran tonsil : (T1/T1) Inspeksi :Simetris saat dinamis dan statis,
• Pharing : Pharing tidak retraksi ICS (-), sianosis (-), masa (-),
hiperemis perubahan warna kulit (-)
• Gigi : Karies dentis (-) Palpasi : stremfremitus kanan sama
dengan kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapangan
• Leher paru
• Inspeksi :Simetris Benjolan (-) Auskultasi : Suara nafas vesikular,
• Palpasi :Trakea di tengah. Tidak wheezing (+/+), crackles (+/+)
ada pembesaran kalenjar getah
bening dan kelenjar tiroid Jantung
Inspeksi : pulsasi, iktus cordis dan
voussour cardiaque tidak terlihat
Palpasi : thrill tidak teraba
Perkusi : batas jantung dalam batas
normal
Auskultasi :Irama reguler, murmur dan
gallop tidak ada Bunyi Jantung I dan II
normal.
• Abdomen
– Inspeksi : Bentuk simetris, distensi (-), asites (-), tidak ada benjolan,
– Palpasi : massa (-), Nyeri tekan (-),hepar dan lien tidak teraba, turgor
kulit kembali dengan cepat
– Perkusi : timpani
– Auskultasi : bising usus (+) normal 5x/ menit.
• Genitalia Eksterna
Teraba 2 buah testis pada scrotum
• Anal
Tidak ditemukan kelainan
• Ekstremitas
Makulopapular (-), edema (-), Akral hangat. Edema tidak ada, sianosis tidak
ada, CRT (<2 detik).
RESUME
• Demam tinggi terus menerus
• Mimisan (+)
• Muntah darah (+) PENATALAKSANAAN
• Penurunan nafsu makan Medikamentosa :
IVD RL 20 tpm/ makro
Paracetamol infus 4 x 250 mg
RENCANA PEMERIKSAAN Paracetamol tab 4 x ½ tab
– Cek darah ulang Ondancentron 2 x 4 mg iv
Sucralfat syirup 3 x 1 cth
DIAGNOSIS KLINIK Mikrolek supp 1 x 1
• Dengue fever
PROGNOSIS
DIAGNOSA BANDING Ad Vitam : ad bonam
• Thyfoid fever Ad Functionam : ad bonam
• Malaria Ad Sanationam : ad bonam
• ANALISA KASUS

4 hari sebelum masuk rumah sakit Ibu Os mengatakan bahwa Os mengalami


demam tinggi yang dirasa terus menerus. Kemudian ibu Os memberi OS
parasetamol yang dibeli dari apotik terdekat tetapi demam OS hanya turun pada
saat Os diberi Parasetamol dan kemudian demam kembali naik. Os mengalami
mimisan sebanyak 2 kali dirumah, setiap mimisan ibu os menekanhidung Os dan
menyumbatnya dengan tisu. Muntah darah juga terjadi sebanyak satu kali SMRS.
BAB (+), BAK (+) tetapi dalam jumlah sedikit. Selain itu ibu menceritakan Os menjadi
rewel.Kemudian ibu Os membawa Os ke puskesmas terdekat. OS melakukan cek
darahdan kemudian di rujuk ke rumah sakit pertamina bintang amin.

• Pada pemeriksaan fisik Nadi : 114 kali/menit, RR : 22 kali/menit, Suhu : 38.5,0C

• Pada pemeriksaan laboratorium didapat Leukosit : 1200 dan IGG (+)


PEMBAHASAN KASUS
KASUS
4 hari sebelum masuk rumah sakit Ibu Os mengatakan bahwa Os mengalami demam
tinggi yang dirasa terus menerus. Kemudian ibu Os memberi OS parasetamol yang dibeli
dari apotik terdekat tetapi demam OS hanya turun pada saat Os diberi Parasetamol dan
kemudian demam kembali naik. Os mengalami mimisan sebanyak 2 kali dirumah, setiap
mimisan ibu os menekanhidung Os dan menyumbatnya dengan tisu. Muntah darah juga
terjadi sebanyak satu kali SMRS. BAB (+), BAK (+) tetapi dalam jumlah sedikit. Selain itu
ibu menceritakan Os menjadi rewel.Kemudian ibu Os membawa Os ke puskesmas
terdekat. OS melakukan cek darahdan kemudian di rujuk ke rumah sakit pertamina
bintang amin