Anda di halaman 1dari 12

MORNING REPORT

12 OKTOBER 2018
Identitas
• Nama : Tn. JT
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Tanggal lahir : 57 tahun
• Alamat : Wayame
• No. Rekam Medik : 10-66-01
• Tanggal Pemeriksaan : 12/10/2018
• Dokter Pemeriksa : dr. Sahrran Feggy
• Dokter Muda : Ikrma syah maulana
• Kelompok : XLV-A
I. Subjektif
Anamnesis  Alloanamnesis dan autoanamnesis
Keluhan Utama : Lemas sejak I bulan yang lalu
Keluhan tambahan : -
Anamnesa terpimpin:
• Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 bulan SMRS. Lemas
dirasakan pasien terus menerus dan semakin lama semakin lemas.
Lemas yang dirasakan pasien sampai membuat pasien tidak dapat
bekerja. Pada awalnya pasien merasa cepat lelah dan kemudian
merasa lemas. Pasien tidak mempunyai keluhan yang lain. demam
(-), batuk (-), BAB darah (-), sesak (-), pasien sudah perna
mengalami keluhan yang sama dan perna dirawat di rumah sakit
dengan keluhan yang sama.
II. Objektif
Status present
• Keadaan umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : kompos mentis
Tanda Vital
• TD : 110/70 mmHg
• Nadi : 90x/menit
• Suhu : 36,8 C
• Pernapasan : 28x/menit
• SPO2: 95%
II. Objektif
Kepala : Hidung
• Simetris muka : simetris/normal • Perdarahan : -/-
• Deformitas : tidak ditemukan
• Rambut : beruban, distribusi merata Mulut
• Bibir : pucat
Mata: • Gusi : perdarahan (-)
• Eksolftalmus/Enoftalmus : -/- • Tonsil : tidak dilakuakn
• Tekanan bola mata : N+1/N+1 • Faring : hiperemis (-)
• Kelopak mata : ptosis -/- • Lidah : bersih, kandidiasis oral (-)
• Konjungtiva : CA +/+
• Sklera : SI -/- Leher
• Kornea : refleks kornea +/+ • KGB : pembesaran (-)
• Pupil : bulat, isokor, 3mm/3mm, RC +/+ • Kelenjar gondok : struma (-)
• DVS : 5 – 2 cm H20
Telinga • Pembuluh darah : spider nevi (-)
• Tophi : (-) • Kaku kuduk : (-)
• NT proc. Mastoideus : (-) • Tumor : (-)
• Pendengaran: baik
II. Objektif
Thoraks Jantung
• Inspeksi : pengembangan dada • Inspeksi : IC terlihat di ICS V
simetris • Palpasi : IC teraba di ICS V
• Bentuk : normochest midclavicula sinistra
• Pembuluh darah : Pelebaran : (-) • Perkusi : redup
• Buah dada : normal • Auskultasi : BJ I/II: murni reguler,
• Sela iga : pelebaran (-) murmur (-), gallop (-)
• Lain-lain : (-)
Abdomen
Paru • Inspeksi : Distensi
• Palpasi : fremitus raba : Kiri=kanan • Auskultasi : BU (+) 10x/mnt
• Perkusi : sonor/ sonor • Palpasi : NT Uluhati (-)
– Batas paru hepar : sonor – pekak ICS V – Hati : tidak teraba
– Batas paru belakang kanan : ICS IX – Limpa : tidak teraba
– Batas paru belakang kiri : ICS X – Ginjal : ballotement (-)
• Auskultasi: Vesikuler +/+ – Lain-lain : -
• Bunyi nafas tambahan Rh -/-, wh -/- • Perkusi : tympani
II. Objektif
Alat Kelamin : Tidak dilakukan Laboratorium:
pemeriksaan • Hemoglobin: 2,2g/dl
Anus dan Rektum : tidak dilakukan • Mch : 60
pemeriksaan • Mcv : 15,8
• Hematokrit : 8,3 %
Punggung • Trombosit : 316
• Palpasi : NT (-) : fremitus raba : kiri = • Leukosit: 4,9 103/mm3
kanan
• Nyeri ketok : -/- • GDS: 90 mg/dL
• Auskultasi : vesikuler +/+
• Gerakan : simetris
• Lain-lain: (-)

Ekstremitas:
• Akral hangat
• Edema anasarka (-)
II. Objektif
Resume :
• Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 bulan SMRS.
Lemas dirasakan pasien terus menerus dan semakin lama
semakin lemas.
• Pada awalnya pasien merasa cepat lelah dan kemudian
merasa lemas.
• Pasien tidak mempunyai keluhan yang lain. demam (-),
batuk (-), BAB darah (-), sesak (-).
• Pernah mengalami keluhan yang sama.
• Pemeriksaan fisik: konjungtiva anemis +/+. Pemeriksaan
fisik TD : 110/70 mmHg, Nadi : 90x/menit, Suhu : 36,5,
Pernapasan : 28x/menit, SPO2: 95%.
III. Assessment
• Anemia mikrositik Hipokrom
• DD:
– Anemia Gravis
IV. PLANNING
Pengobatan
• O2 3 Lpm
• IVFD Nacl 0,9% 10 tpm
• Inj Ranitidin 2 x 1 amp
• Drip sohobion 1 amp/ 24
jam
• Tranfusi WBC I kolf/ hari.
Prognosis
• Ad vitam: dubia at bonam
• Ad functionam: dubia at bonam
• Ad sanationam: dubia at bonam
TERIMA KASIH