HISTORIA CLÍNICA Y EXÁMEN OBSTÉTRICO Y GINECOLÓGICO.

DIAGNÓSTICO DE LA PRESENTACIÓN I y II
Objetivos Específicos

Que el estudiante sea capaz de: 3. Reconocer todos los

antecedentes personales
1.Identificar y aplicar que contribuyen a realizar
la terminología usada en un adecuado diagnóstico
Ginecología y Obstetricia
4. Realizar de acuerdo al
2. Realizar un análisis de la sintomatología
y examen físico,
adecuado interrogatorio y
examen físico un adecuado diagnóstico
sindrómico y específico.
orientado a los síntomas y
signos Ginecológicos y
Obstétricos.
 HISTORIA CLÍNICA Y EXÁMEN OBSTÉTRICO Y
GINECOLÓGICO.
DIAGNÓSTICO DE LA PRESENTACIÓN I y II

1. Datos de identificación. 6. Examen Físico:

2. Consulta por
3. Presente enfermedad
4. Antecedentes personales:
a. Historia menstrual
b. Historia Sexual y reproductiva
c. Antecedentes obstétricos
d. Antecedentes médicos y
quirúrgicos.
e. Hábitos sociales.
f. Historia de alergias
5. Historia Familiar
a. Signos vitales
b. Apariencia general
c. Examen por sistemas.
-Examen de mamas.
-Examen obstétrico.
-Examen ginecológico.
7. Diagnósticos sindrómicos
8 . Diagnósticos específicos.
9. Plan de manejo.
10. Indicaciones
HISTORIA CLINICA CON ORIENTACION
GINECOBSTETRICA

DOCTOR HENRY AGREDA RODRIGUEZ

PROFESOR 3 DE GINECOLOGIA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE EL SALVADOR
 RELACIÓN MEDICO PACIENTE

SALUDO.- Con respeto.- No vocearla.-Llamarla por su nombre

GANARSE LA CONFIANZA
Vista adecuadamente
Seguro de si mismo

QUE PREGUNTA? Saber exactamente que le va a preguntar

PRESENCIA DE UN FAMILIAR O ENFERMERA SI ES ADOLECENTE

PIDA PERMISO PARA EMINARLA

EXPLICARLE EN QUE CONSISTE EL EXAMEN FÍSICO

RESPETO A LA INTIMIDAD
Respetar decoro de la paciente
Descubra solo la parte del cuerpo que va a examinar
Abreviaturas

FUR Fecha ultima regla

FUP Fecha de ultimo parto
FPP Fecha probable de parto
MELA Amenorrea de la lactancia
PSP Píldoras solo de Progestinas
ACO Anticonceptivos combinados orales
OAI Occipito anterior izquierda
DBP Diámetro biparietal
OTRAS

NUNCA USAR ABREVIATURAS PERSONALES

Prefijos y sufijos
Grafía Imágenes
Sonografia Imágenes a través de sonidos
Radiografía Imágenes a través de Rx
Centesis Extracción de liquido de una cavidad con aguja
Oscopia Visualización directa con equipo de fibra óptica
Tomia Abrir
Ostomia Formar una bolsa
Ectomia Quitar
Histero Útero
Salpingo Trompas
Colpos Vagina
Culdos Vagina
Cervix Cuello uterino
 TERMINOLOGÍA ÚTIL
Consulta Preconcepcional
Consulta prenatal
Maduración cervical
Labor o trabajo de parto
Periodos del parto
Tumor o masa pélvico
Dolor pélvico
Hemorragia ante y pos parto
Hemorragia Uterina Anormal
Menstruación
Ovulación
Anovulación
Puerperio
Fiebre Puerperal
Infección puerperal
Episiotomía
Desgarros , cervicales, vaginales o perineales

Otros
HISTORIA CLINICA
CON ORIENTACION
GINECOLOGICA Y
OBSTETRICA

Diseño con metodología

especial
 CONTENIDO
Datos propios de la historia
Datos personales
Datos Ginecológicos
Datos Obstétricos
Consulta por
Presente enfermedad
Historia Personal
Examen físico
Diagnósticos Sindrómico y Específicos

Resumen

Revisión bibliográfica

Relación teórico con hallazgos clinicos

 ENCABEZADO

DATOS PROPIOS DE LA HISTORIA

Hospital
Numero de expediente
Servicio
Cuarto
Cama
Fecha y hora de historia
DATOS PACIENTE

NOMBRE

EDAD

ESTADO CIVIL

ESCOLARIDAD

OTROS
Datos Gineco obstétricos
FORMULA OBSTÉTRICA
( Gravidez, Paridad, Prematuros, Abortos, Vivos )
G P P A V 20-2 8-37-42

FUR FPR FPP

AMENORREA

REGLA DE NEAGELLE
FPP para pacientes con ciclos menstruales regulares de 28
días ( FUR + 7 días – 3 meses )

Edad gestacional pos menstrual

Edad gestacional pos fecundación
CONSULTA POR

SINTOMAS PRINCIPALES: uno o varios

EN PALABRAS DE PACIENTES ( FACTORES DE RIESGO )

MOTIVO DE CONSULTA O NO
PRESENTE ENFERMEDAD

CARACTERISTICAS DE LOS SINTOMAS

EN PALABRAS MEDICAS O TECNICAS
DESCRIPCION CRONOLOGICA
(CARACTERISTICAS DE CADA UNO )
ANTECEDENTES DE SINTOMAS

SINTOMAS DE ALARMA Y AGRAVAMIENTO

ASOCIADOS A EDAD GESTACIONAL Y PATOLOGIA DEL EMBARAZO
BIENESTAR FETAL:
MOVIMIENTOS FETALES
 HISTORIA PERSONAL
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICO

• DIETA

• VACUNAS EN LA INFANCIA

• HABITOS

• PESO PROMEDIO

• TIPEO

• TRAMATISMOS PELVICOS

• CIRUGIAS NO GINECOLOGICAS
•
• CIRUGIAS NO OBSTETRICAS
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

ANEMIAS ENFERMEDADES MENTALES

ALERGIAS EPILEPSIA

INFECCION DE VIAS URINARIAS HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA

SINDROME TORCHS CARDIOPATIAS

DIABETES PRE ECLAMPSIA

HIPERTIROIDISMO HIV- SIDA

HIPOTIROIDISMO HEPATITIS

OTRAS
HISTORIA ECONOMICO SOCIAL

VIVIENDA

HIGIENE

EDUCACION

ESTADO SOCIOECONOMICO
HISTORIA GINECOLOGICA
HISTORIA SEXUAL
INICIO ( cáncer de cervix )
PAREJAS ( ITS )
FRECUENCIA ( Infertilidad )

HISTORIA MENSTRUAL
MENARQUIA
CARACTERISTICAS DE LOS CICLOS MENSTRUALES
INTERVALO
FRECUENCION
DURACION
DISMENORREA

EN PACIENTES MAYORES MENOPAUSIA

 HISTORIA GINECOLOGICA

PLANIFICACION FAMILIAR:
METODO
TIEMPO DE USO
CUANDO LO SUSPENDIO

DEFINITIVOS:
VASECTOMIA
SALPINGECTOMIA PARCIAL

TEMPORALES
NATURALES:
CALENDARIO,
TEMPERATURA BASAL
MOCO CERVICAL
SINTOMAS DE LA OVULACION
ARTIFICIALES
HORMONALES
MECANICOS
QUIMICOS
HISTORIA GINECOLOGICA

INFECCIONES DE TRASMISION SEXUAL

LEUCORREAS
VERRUGAS VULVARES
ULCERAS VULVARES
VESICULAS VULVARES
RONCHAS VULVARES
PRURITO, ARDOR Y/O DOLOR VULVO VAGINAL
PEDICULOSIS

DIFERENCIAR LAS LEUCORREAS DEL MOCO CERVICAL

ESTROGENIZADO
HISTORIA GINECOLOGICA

DIAGNOSTICO PRECOZ DEL CANCER CERVICOUTERINO

CITOLOGIA EXFOLIATIVA CERVICO VAGINAL

( CITOLOGIA O PAP )
CADA CUANTO
FECHA DE ULTIMO ESTUDIO
RESULTADO
REFERENCIAS
HISTORIA OBSTETRICA
EMBARAZOS ANTERIORES

GRAVIDA, PARA, PREMATUROS, ABORTOS, VIVOS

FECHA ULTIMO PARTO ( FUP )
LACTANCIA MATERNA ( MELA ), TIEMPO DE LACTANCIA EXCLUSIVA
O MIXTA

DESCRIPCION DE CADA UNO DE LOS

EMBARAZOS
PARTOS
PUERPERIO
EN CASA O EN HOSPITAL
VAGINAL O CESAREA
UNICO O MULTIPLE
PESO
TALLA
APGAR
ANOMALIAS CONGENITAS
COMPLICACIONES
HISTORIA OBSTETRICA
EMBARAZO ACTUAL

FECHA DE ULTIMA REGLA ( FUR )

FECHA PROBABLE DEL PARTO ( FPP )
FECHA Y AMENORREA DE LOS
ACONTECIMIENTOS NORMALES Y/O PATOLOGICOS

ACONTECIMIENTOS NORMALES
SINTOMAS SUBJETIVOS DEL EMBARAZO
INICIO DE MOVIMIENTOS FETALES
PRIMERA VISITA PRENATAL
RELACION DE ALTURA UTERINA CON AMENORREA
PESO E IMC EN PRIMER CONTROL PRENATAL
TENSION ARTERIAL EN PRIMER CONTROL PRENATAL

ACONTECIMIENTOS ANORMALES
ENFERMEDADES
MEDICAMENTOS
SINTOMAS DE ALARMA
INCAPACIDADES
INGRESOS
SINTOMAS DE ALARMA
CEFALEA
VISION BORROSA
VISION CON PARCHES OBSC.
EDEMA MANOS Y CARA
DISMINUCION DE MOV. FETALES
EPIGASTRALGIAS
POCO AUMENTO DE PESO
LIQUIDO CLARO TRANSVAG.
FLUJO VAG. QUE MANCHA
MAL OLOR VAGINAL
PUNTOS ROJOS O MORADOS
ESCALOFRIOS
DISURIA
URGENCIA URINARIA
COLICOS ABDOMINALES
DOLOR EN EL PECHO
LIPOTIMIAS O DESMAYOS
TICNITUS
VISION DOBLE
CEGUERA
DOLOR ABDOMINAL
AUSENCIA DE MOVIM. FETALES
CONT. UTER. ANTES DE 37 SEM.
MUCHO AUMENTO DE PESO
SANGRADO TRANSVAGINAL
FLUJO VAG. QUE PICA
MORETES
FIEBRE
NO CRECIMIENTO DEL UTERO
DOLOR VESICAL
INCONTINENCIA URINARIA
CANSANSIO AL EJERCICIO
TAQUICARDIA
HISTORIA FAMILIAR
MAS IMPORTANTE LA VIA MATERNA

CARDIOPATIAS

HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA

ENFERMEDADES MENTALES

EPILEPSIA

DIABETES

HIPOTIROIDISMO, HIPERTIROIDISMO

ANOMALIAS CONGENITAS

EMBARAZOS MULTIPLES

ENFERMEDADES HEREDITARIAS
EXAMEN FISICO

INSPECCION

PALPACION

PERCUCION

AUSCULTACION
EXAMEN FISICO

• SIGNOS VITALES

• APARIENCIA GENERAL

• EXAMEN POR SISTEMAS

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES

TENSION ARTERIAL

PULSO

RESPIRACIONES

TEMPERATURA

PESO

TALLA

IMC
APARIENCIA GENERAL
DESCRIPCION DE ESTADOS
CONCIENCIA
HIDRATACION
NUTRICION
COLOR DE MUCOSAS
EDAD APARENTE
DECUBITO
VENOCLISIS
SONDAS
TATUAJES
EQUIMOSIS, PETEQUIAS
ACTITUD AL INTERROGATORIO
EXAMEN POR SISTEMAS
INSPECCION, PALPACION, PERCUCION Y AUSCULTACION,

CABEZA

CUELLO

TORAX

CORAZON
RITMO, FRECUENCIA, SOPLOS

PULMONES
VENTILACION, RUIDOS ANORMALES

MAMAS
FORMA, TAMAÑO, CONSISTENCIA,
EZCEMA
TUMORES, SECRECIONES POR PEZON, AXILAS
EXAMEN MAMA, AREOLA , PEXON, AXILA, COLA DE SPENCE
EXAMEN FISICO DE ABDOMEN
EN GENERAL
PANICULO ADIPOSO.- TCS

FORMA
CONSISTENCIA
PERISTALTISMO
PUNTOS DOLOROSOS

REBOTE

HIGADO
BAZO
RIÑONES
AREA VESICAL,
PUNTOS URETERALES
COLON

EN PACIENTE EMBARAZADA EL EXAMEN ES

DECUBITO LATERAL Y POR FUERA DEL UTERO
UTERO EN TERCER TRIMESTRE
DEL EMBARAZO
• ALTURA UTERINA
• ( MEDIDA CUANTITATIVA )

• MANIOBRAS DE LEOPOLD

• FRECUENCIA CARDIACA FETAL

• ACTIVIDAD UTERINA

• ACTIVIDAD FETAL
 ALTURA UTERINA

CINTA METRICA
FLEXIBLE E INEXTENSIBLE

DECUBITO DORSAL

MEDICION PASIVA

DE BORDE SUPERIOR DE SINFISIS DEL PUBIS

AL FONDO UTERINO
EMBARAZADA
CUARTOS DE BARTOLOME
MEDIDA CUALITATIVA
MANIOBRAS DE LEOPOLD
CARACTERISTICAS DE LA ESTRUCTURA

PRIMERA:
CONTENIDO DE FONDO UTERINO

SEGUNDA:
CONTENIDO A CADA LADO DEL UTERO

TERCERA:
CONTENIDO DEL SEGMENTO UTERINO INFERIOR

CUARTA: EVALUAR SOLO SI PRESENTACION FIJA

IDENTIFICAR EL LADO DONDE SE PALPA PROMINENCIA CEFALICA
FRECUENCIA CARDIACA
FETAL
DESCRIBIR EL LUGAR DEL UTERO DONDE SE
ESCUCHA
Y SI ES REGULAR

120-160 LATIDOS POR MINUTO

SE ESCUCHA DEL LADO DEL DORSO FETAL

FACIL EN OLIGOHIDRAMNIOS
DIFICIL EN POLIHIDRAMNIOS
DIFICIL SI DORSO ES POSTERIOR
DIFERENCIARLO DE OTROS RUIDOS
ACTIVIDAD FETAL
MOVIMIENTOS FETALES
REPORTAR NUMERO DE MOVIMIENTOS FETALES
EN EL TIEMPO QUE ESTAMOS HISTORIANDO A LA PACIENTE

PERIODO DE ACTIVIDAD 90 MINUTOS

PERIODOS DE REPOSO 90 MINUTOS

PACIENTE: PERCEPCION, INSPECCION Y PALPACION

MEDICO: INSPECCION Y PALPACION

CONTRACCIONES UTERINAS

FALSAS VERDADERAS

IRREGULARES REGULARES

LOCALIZADAS GENERALIZADAS

MENOS FRECUENTES MAS FRECUENTES

MENOS INTENSAS MAS INTENSAS

DURAN MENOS DURAN MAS

NO SE ACOMPAÑAN DE DOLOR LUMBAR SE ACOMPAÑAN DE DOLOR LUMBAR

CEDEN CON EL REPOSO NO CEDEN CON REPOSO

DISMINUYEN CON LOS SEDANTES NO DISMINUYEN CON LOS SEDANTES

NO PRODUCEN UNA DILATACION PROGRESIVA PRODUCEN DILATACION

PROGRESIVA
ACTIVIDAD UTERINA
SERIE DE CONTRACCIONES UTERINAS

PREPARTO:
IRREGULARES, LEVES, LOCALIZADAS, DIFICIL CUANTIFICAR

TRABAJO DE PARTO:
PATRON DE CONTRACTILIDAD
CONTRACCIONES EN 10 MINUTOS
FASE DE LATENCIA 2 A 3 / 25-35 SEG / L -M
FASE ACTIVA 3 A 5 / 35-60 SEG / M-I

INTENSIDAD:
SE DEPRIME FONDO UTERINO DURANTE ACME DE LA CONTRACCION
CON FACILIDAD: LEVES
CON DIFICULTAD: MODERADAS
NO SE DEPRIME: INTENSAS

FRECUENCIA:
NUMERO DE CONTRACCIONES EN 10 MINUTOS

DURACION:
DESDE INICIO DE ENDURECIMIENTO HASTA EL RELAJAMIENTO TOTAL
DEL FONDO UTERINO EN CADA UNA DE LAS CONTRACCIONES
EXAMEN GINECOLOGICO

GENITALES EXTERNOS
INSPECCION Y PALPACION

CONTENIDO VAGINAL
INSPECCION CON ESPECULO

TACTO VAGINO ABDOMINAL

TACTO RECTAL

TACTO RECTO VAGINO ABDOMINAL

EXAMEN GINECOLOGICO

GENITALES EXTERNOS

INSPECCIÓN Y PALPACIÓN
MONTE DE VENUS
CLITORIS
LABIOS MAYORES Y MENORES
GLANDULAS DE BARTOLIN Y DE SKENE
HIMEN

URETRA
AREA INGUINAL
AREA PERINEAL
AREA PERIANAL
EXAMEN GINECOLOGICO
ESPECULO VAGINAL

ESPECULO DE GRAVES
ESPECULO DE PENDERSON

SEPARAR LOS LABIOS MENORES CON PULGAR E ÍNDICE, INTRODUCIR

ESPECULO EN FORMA OBLICUA HASTA QUE LA PARTE DELGADA ESTE EN EL
INTROITO VAGINAL LUEGO ENDEREZARLO Y ABRIRLO DE LA PARTE
INTERNA.-

INSPECCION DEL CONTENIDO VAGINAL

FORNIX ANTERIOR
FORNIX POSTERIOR
FORNIX LATERALES

PORTIO VAGINALIS
TACTO VAGINO ABDOMINAL
MUJER NO EMBARAZADA
VEJIGA VACIA

UNA MANO EN VAGINA Y OTRA EN

HIPOGASTRIO
DESCRIPCION DE
CARACTERISTICAS DE ESTRUCTURAS
BARTOLIN
URETRA
SKENE
VAGINA
CUELLO UTERINO
UTERO
TROMPAS
OVARIOS

CARACTERISTICAS:
FORMA, TAMAÑO, CONSISTENCIA,
SUPERFICIE,
DOLOR A LA PALPACION
OTRAS: UNILATERAL O BILATERAL
EMBARAZADA EN EL TERCER TRIMESTRE
MADUREZ DEL CUELLO UTERINO

PREPARTO
PRONOSTICO DE INICIO DE TRABAJO DE PARTO

INMADURO MADURO

DILATACION NO 1 – 2 CMS.

BORRAMIENTO NO TOTAL

POSICION POSTERIOR CENTRAL

CONSISTENCIA MENOS MAS BLANDO

BLANDO
DIAMETROS , SUTURAS Y FONTANELAS DE LA
CABEZA FETAL
PELVIS
EVALUACION DE
DIAMETROS DE LOS PLANOS
TRANSVERSOS, ANTEROPOSTERIORES Y
SAGITALES

PLANO SUPERIOR:
PALPACION DEL PROMONTORIO DEL SACRO
( CONJUGADO DIAGONAL )

PLANO DE MAXIMAS DIMENCIONES:

FORMA DEL SACRO O CONCAVIDAD

PLANO MEDIO:
DIAMETRO INTERESPINOSO O TRANSVERS
O

PLANO INFERIOR:
DIAMETRO INTERTUBEROSO O TRANSVERSO
ANGULO SUBPUBICO

RELACIONAR CON TAMAÑO FETAL

TRABAJO DE PARTO

DILATACION EN CENTIMETROS

BORRAMIENTO: TOTAL BORRADO

INTEGRIDAD DE LAS MEMBRANAS OVULARES

PRESENTACION: CEFALICA, PODALICA, DE CARA

POSICION: IZQUIERDA O DERECHA

VARIEDAD: ANTERIOR, POSTERIOR, TRANSVERSA

ESTACION: DESCENSO DE LA PRESENTACION:

- 3, -2, -1, 0, +1, +2, +3
EXTREMIDADES SUPERIORES
E INFERIORES

VARICES

EDEMAS

REFLEJOS
DIAGNOSTICOS

SINDROMICO: ESPECIFICO

AMENORREA EMBARAZO

FIEBRE EN EL PUERPERIO METRITIS PUERPERAL

FIEBRE EN EL EMBARAZO CORIOAMNIONITIS

DOLOR PELVICO EMBARAZO ECTOPICO

HUA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

HEMORRAGIA POSPARTO ATONIA UTRINA

HEMORRAGIA DEL TERCER TRIMESTRE PLACENTA PREVIA

OTRAS
 RESUMEN

Todo lo positivo de la historia,

se pueden utilizar el esquema
anterior
REVISION BIBLIOGRAFICA

Estudiar todo lo relacionado

con los diagnósticos
específicos
COMENTARIO
RELACION TEORICO PRACTICA

Relacionar los hallazgos en la paciente

con la revisión bibliográfica
NOTA DE EVOLUCION

Relato de acontecimientos y acciones

tomadas desde la ultima visita a la
paciente

Cuando esta hospitalizada, usualmente

en las ultimas 24 horas
PLAN DE MANEJO
CONJUNTO DE INDICACIONES
Evolución espontanea

Estabilización hemodinámica

Hidratación

Rutina posparto

Protocolo de Pre eclampsia grave

Otras
Orden de indicaciones

Derivación

Dieta

Cuidados médicos y de enfermería

Líquidos endovenosos

Medicamentos

Exámenes de laboratorio

Exámenes de gabinete

Interconsultas
GRACIAS ¡