Laporan kasus

06 Juni 2018
Identitas Pasien
• Nama : Ny. D
• Umur : 35 tahun
• Alamat : jl. Bahari
• Agama : Islam
• Ruangan : Infection Center lantai2 kamar 6
• MR : 844712
• Tanggal masuk : 1 Juni 2018
Anamnesis
• Keluhan Utama:
Sesak napas

Sesak napas dirasakan sejak 4 bulan yang lalu tiba-

tiba, sesak di rasakan memberat sejak 2 minggu
terakhir, sesak tidak dipengaruhi cuaca dan di
pengaruhi aktifitas fisik. Batuk ada sejak 6 bulan
terakhir, hilang timbul.
Riwayat batuk darah tidak ada
Riwayat penurunan berat badan ada, tidak diketahui berapa kg
Riwayat konsumsi obat anti tuberkulosis ada kategori I 6 bulan yang lalu,
di RS. Tarakan, dinyatakan tuntas.
Riwayat di rawat di rs tarakan dengan keluhan sesak
Riwayat kontak pnderita tuberkulosis ada, ibu pasien
Riwayat menderita hipertensi dan diabetes disangkal
Riwayat perjalanan penyakit

19-5-2018
1-12-2017 Dirawat di RS
Konsumsi oat 6 tarakan
bulan

9-5-2018 1 Juni, 2018

Dinyatakan tuntas Masuk Rs
pengobatan 6 Wahidin sudiro
bulan kategori 1 husdo
Physical Examination
General Status
• Sakit sedang/ Compos mentis (E4M6V5) / Gizi baik
• Weight: 55 kg
• Height: 154 cm
• BMI: 23.2kg/m2
Tanda Vital
• Tekanan darah : 120/70 mmHg
• Nadi : 98 x/minutes
• Pernapasan : 22 x/minutes,
• Suhu : 36,2oC
• SPO2 : 98 % with modality oksigen 3 liter per menit
Physical Examination
• kepala : Normocephal
• mata : konjungtiva tidak anemis, tidak anemis, isokor
pupil 2,5mm/2,5mm
• Leher : JVP R +1 cmH2O, teraba krepitasi pada regio
coli
I: Asimetris, tidak ada venectasi , tampak dada kiri tertinggal
P: Vocal fremitus melemah hemitorax kiri
P: redup hemitorax kiri setinggi ics 4-5
A: bronchovesikuler , rhonki tidak ada, wheezing tidak ada, bunyi
stridor ada.
Pemeriksaan fisis
• Abdominal : normal, pristaltik ada kesan normal
• tymphani. Peristaltic kesan normal
• Extremities: tidak ada pitting edema
 1-06-2018 3-06-2018 Normal

RBC 5.34 5.01 4.50 - 6.50

HB 15.1 14.2 12.0 – 17.0

MCH 28.2 28.4 26.5 – 33.5

MCV 83 84 80 – 100

PLT 359 343 150-400

WBC 16.5 16.2 4.0 – 10.0

NEUT 67.5 89.6 33.0 – 75.0

LYM 24.3 5.5 20-45 %

SGOT 16 12 < 38

SGPT 23 23 < 41

Ureum 26 - 10-50

Creatinin 0.46 - <1.3-/<1.1

GDS 115 - 140

Albumin 3.4 3.5 3.5-5.0

 1-06-2018 3-06-2018 Normal

Natrium 140 142 136 - 145

Kalium 3.5 3.7 3.5 – 5.1

Klorida 101 100 97 – 111

AGD 28-05-2018 Normal

PH 7. 449 7.34 - 7.45

pCO2 42.3 35 - 35

SO2 99.8 95-98%

PO2 153.7 80 -100

HCO3 29.6 22 - 26

BE 5.4 -2 s/d +2

FiO2 0.22

Kesan
Alkalosis Metabolik
Oksigen

2 liter via nasal kanul

Asessment
• Emphysema subcutis
• Pneumomediastinum
• Pneumothrax spontan skunder ec. Tb paru
• CAP?
• Bronkiektasis terinfeksi
Terapi
• Oksigen 2 liter per menit via nasal caula
• Natriumchlorida 0,9% 20 tetes/mnt
• Ceftazidime 2gr/8jam/intramuscular
• Fluimucyl 200 mg / 8 hr/oral
Terima kasih