PRESENTASI KASUS

Gangguan Afektif Bipolar

episode Kini Manik tanpa
Gejala Psikotik
NAMA : Lydia Gloriani Lethe
Nim: 11.2017.056
PEMBIMBING: dr. Lenny Irawati, Sp.KJ
 IDENTITAS

Nama (inisial) : Nn. EY

Tempat & tanggal lahir: Bandung, 07 Mei 1988
Jenis kelamin : Perempuan
NOMOR REKAM MEDIS : 039092
Nama Pasien : Nn. EY
Suku bangsa : Sunda
Nama Dokter yang merawat: Dr. Dhian Indrisari,Sp.KJ Agama : Islam
Masuk RS pada tanggal : 15 Januari 2019, Pendidikan : SMA
jam 08.50 Pekerjaan : Tidak bekerja
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Diantar oleh
Status perkawinan : Belum menikah
ayah
Riwayat perawatan : Pernah dirawat di RSJ Alamat :KP Andir RT 03 RW 04
Provinsi Jawa Barat bulan Juli 2017. Kelurahan Ciburuy, Kecamatan Padalarang,
Kabupaten Bandung Barat, Provinsi Jawa Barat.
Data diperoleh dari:
Autoanamnesis : 17 Januari 2019, jam 14.30

Alloanamnesis dengan :
Nama: Tn. Suwandi
Status Keluarga: ayah
Tanggal: 17 Januari 2019, pukul 16.00
Keluhan utama

Marah – marah ( Agresivitas Verbal )

 IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang perempuan berusia 30
tahun, beragama Islam, belum
menikah, pendidikan terakhir SMA,
belum bekerja. Pasien adalah anak
tunggal dan tinggal dengan
orangtuanya. Ayah pasien bekerja
sebagai sekuriti dan ibunya seorang
ibu rumah tangga.
Dua minggu SMRS pasien sering
membuang – buang makanan, main
- main air, tidur kurang, nafsu
makan menurun, marah – marah
(agresivitas verbal) , mondar –
mandir ( Agitasi ) , dan sering
berbicara sendiri (Autistik). Pasien
putus obat kurang lebih 2 bulan
dikarenakan obat yang diberikan
dibuang oleh pasien.
Pasien diantar oleh ayahnya
ke RSJ Provinsi Jawa Barat
karena
marah-marah (agresivitas).
Bulan Juli 2017 pasien
terlihat gelisah. Pasien sering
berbicara dan tertawa sendiri
(autistik), mondar mandir
(Agitasi), mudah marah
(agresivitas verbal), mengigit
adik dan menusuk adiknya
dengan gunting (agresivitas
motorik). Ketika diajak
berbicara pasien hanya
menjawab seperlunya.
IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

Bulan Juni 2018 pasien di rawat inap di RSJ Provinsi

Jawa Barat. Pasien mengamuk (agresivitas verbal) dengan
orang tua dan adiknya karena dilarang bekerja, gelisah,
marah- marah (agresivitas verbal), mengigit dan
menyerang keluarga (agresivitas motorik), mondar mandir
(Hiperaktifitas), sering tertawa sendiri ( autistik), setiap
makan dimain – mainin. Sejak keluar dari RSJ pasien selalu
kontrol ke Poli Rawat jalan di RSJ Provinsi Jawa Barat.
Terapi rawat jalan terakhir yang diberikan adalah Risperidon
2mg ( 2x1 ), Depakote 500mg (1x500mg), dan Merlopam
2mg ( 1x1).
 RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik :
Pasien sudah mengalami gangguan psikiatrik sejak bulan juli tahun 2017 dan
tidak ada intrerval sembuh.

2. Riwayat gangguan medik

Pasien sebelumnya dan saat ini tidak ada kelainan medis.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Pasien tidak merokok, tidak minum minuman beralkohol dan tidak
mengonsumsi obat-obatan terlarang.
 RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

4. Riwayat gangguan sebelumnya

Juli 2017 Juni 2018 Juli 2018 Sekarang

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :

1. Riwayat perkembangan fisik :

Pasien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara. Pasien dilahirkan
dengan persalinan normal. Tidak ada kelainan pada proses tumbuh
kembang dari bayi sampai dewasa. Tidak ada riwayat trauma kepala,
kejang, operasi dan patah tulang.
 Riwayat perkembangan kepribadian :
Masa kanak-kanak : pasien mengalami
perkembangan kepribadian seperti anak
seusianya. Mulai dari kanak-kanak mampu aktif
bergaul dengan orang lain di lingkungannya.
Masa remaja : pasien memiliki hubungan
pertemanan yang baik dengan teman-teman di
sekolah maupun di lingkungannya.

Masa dewasa : pasien mulai suka

menyendiri, tidak aktif bergaul dengan teman-
temannya.
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :

3. Riwayat pendidikan :
Pasien memulai pendidikannya dari jenjang TK sampai dengan lulus SMA.
Pasien tidak melanjutkan ke jenjang perguruan tinggi karena masalah ekonomi
keluarga.
4. Riwayat pekerjaan:
Pasien belum pernah bekerja.
5. Kehidupan beragama:
Pasien rajin sholat 5 waktu di jalankan.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan :
Pasien belum menikah. Hubungan dengan orang-orang di lingkungan sekitarnya
jarang bersosialisasi lebih sering sendiri dirumah.
Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak pertama dari 5 bersaudara. Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya.
Pohon keluarga

Keterangan :
perempuan
laki- laki
pasien
sudah meninggal
SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :

• Pasien adalah anak pertama dari 5 bersaudara. Pasien tinggal

bersama kedua orangtuanya. Ayahnya bekerja sebagai security
dan ibunya sebagai ibu rumah tangga.
 STATUS MENTAL

• DESKRIPSI UMUM
• Penampilan:
• Seorang perempuan, penampilan sesuai usia, memakai baju dan
celana RSJ Provinsi Jawa Barat berwarna biru, tampak rapi.
Postur tubuh normal. Panjang rambut sebahu, bewarna hitam ,
dan lurus, tersisir rapi, kuku terlihat bersih.. Kontak mata ada.
Tampak seperti gelisah.
Kesadaran:
Kesadaran sensorium/neurologik: Compos
mentis
Kesadaran Psikiatrik: Tidak tampak
terganggu

Perilaku dan aktivitas psikomotor: Perhatian

dan konsentrasi cukup, kontak mata ada,
terlihat risih.
Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif (pasien
mendengarkan dan menjawab pertanyaan).

Pembicaraan:
Cara berbicara: spontan, volume bicara
normal, intonasi jelas, reaksi terhadap
pertanyaan baik.
Gangguan berbicara: tidak ada gangguan.
ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : hipertim

2. Afek ekspresi afektif
Arus : cepat GANGGUAN PERSEPSI
Stabilisasi : stabil Halusinasi : tidak ada
Kedalaman : dalam Ilusi : tidak ada
Skala diferensisasi : luas Depersonalisasi : tidak ada
Keserasian : serasi Derealisasi : tidak ada
Pengendalian impuls : kuat
Ekspresi : wajar
Dramatisasi : tidak ada akting emosional
Empati : -
 6. Daya ingat
Tingkat
Jangka panjang : baik
Jangka pendek : baik
Segera : baik
SENSORIUM DAN KOGNITIF ( Gangguan : Tidak ditemukan adanya gangguan.
FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan : tamat SMA 7. Pikiran abstraktif
2. Pengetahuan umum : baik Persamaan : Baik (dapat memberitahukan persamaan
3. Kecerdasan : rata-rata apel dan pir)
4. Konsentrasi : baik Perbedaan: Baik (pasien dapat menjelaskan arti dari
5. Orientasi pribahasa udang dibalik batu)
Waktu : baik
Tempat : baik 8.Visuospasial : belum dilakukan
Orang : baik
Situasi : baik 9.Bakat kreatif : Menyanyi

10. Kemampuan menolong diri sendiri : baik (mampu

mandi, BAB dan BAK sendiri)
 PROSES PIKIR

2. Isi pikir
1. Arus pikir Preokupasi dalam pikiran :
Produktifitas : pasien tidak ada
bicara spontan Waham : tidak ada
Kontinuitas : baik Obsesi : tidak ada
Hendaya bahasa: tidak ada Fobia : tidak ada
Bentuk pikir : Autistik Gagasan rujukan : tidak ada
Gagasan pengaruh : tidak ada

PENGENDALIAN IMPULS:
Kuat
 DAYA NILAI
Daya nilai sosial : baik (pasien mengatakan merasa bersalah kalau
memukul ayah)
Uji daya nilai : baik (pasien mengatakan kalau melihat uang jatuh akan
dikembalikan ke petugas sekitar)
Daya nilai realitas : baik (pasien tidak mempunyai sifat agresifitas verbal
dan austistik)

 TILIKAN :
Tilikan derajat 1: dimana pasien tidak merasa bahwa ia sakit
 RELIABILITAS : (Reality Testing Ability)/ RTA
Buruk (karena perkataan pasien tidak dapat dipercaya)
PEMERIKSAAN FISIK
1. STATUS INTERNUS
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos mentis
• Tensi : 110/80 mmHg
• Nadi : 80x/menit
• Suhu badan : 36,5°C
• Frekuensi pernafasan : 20x/menit
• Bentuk tubuh : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Sistem kardiovaskuler : S1,S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
• Sistem respiratorius : suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
• Sistem gastro-intestinal : bising usus (+) normal
• Sistem musculo-sceletal : deformitas (-), simetris, eutropi
• Sistem urogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan fisik
2. STATUS NEUROLOGIK
• Saraf kranial (I-XII) : Tidak ditemukan kelainan
• Gejala rangsang meningeal : kaku kuduk (-), Lasegue (-), Kernig (-)
• Mata : CA-/-, SI -/-
• Pupil : isokor, refleks cahaya +/+
• Ofthalmoscopy : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Motorik : normotoni, normotrofi kekuatan motorik

• Sensibilitas :
• Sistim saraf vegetatif : dalam batas normal
• Fungsi luhur : Fungsi Bahasa: baik
Fungsi memori (ingatan): baik
Fungsi orientasi: baik
• Gangguan khusus : Tidak ditemukan gangguan
Pemeriksaan penunjang

Hasil Lab (15 Januari 2019, 09.13 WIB):

• Hb :12,7 g/dL
• Ht : 36%
• Leukosit : 8.600/ul
• Trombosit: 224,000/ul
• SGOT: 16 U/l (<35 U/l)
• SGPT : 9 U/I (<45 U/l)
• Ureum : 6 mg/dl (13-43 mg/dl)
• Kreatinin : 0,49 mg/dl (0,6-1,2 mg/dl)
 IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA
Juli 2017
pasien di rawat inap di RSJ Provinsi
Jawa Barat akibat gelisah.
• Pasien sering berbicara dan
tertawa sendiri (autistik)
• mondar mandir (Agitasi),
• mudah marah (agresivitas verbal)
• mengigit adik dan menusuk
adiknya dengan gunting
(agresivitas motorik).
Juni 2018
pasien di rawat inap di RSJ Provinsi
Jawa Barat
• mengamuk (agresivitas verbal)
dengan orang tua dan adiknya
karena dilarang bekerja Risperidon 2mg
• gelisah ( 2x1 ) ,
Depakote 500mg
• marah- marah (agresivitas verbal)
(1x500mg)
• mengigit dan menyerang keluarga Merlopam 2mg
(agresivitas motorik), ( 1x1).
• mondar mandir (Agitasi)
• sering tertawa sendiri ( autistik)
Keluar bulan juli 2018  pasien
selalu kontrol ke Poli Rawat jalan di
RSJ Provinsi Jawa Barat
 2 Minggu SMRS
• sering membuang – buang makanan,
• main - main air, sulit tidur ( Insomia ),
• nafsu makan menurun, marah – marah (agresivitas verbal)
• mondar – mandir (Agitasi)
• sering berbicara sendiri (Autistik)
Sekarang
Pasien diantar oleh ayahnya ke RSJ
Provinsi Jawa Barat karena marah -
marah dan perilaku pasien makin
kacau sejak tidak mendapatkan
obat.

Pasien kontrol rutin ke RSJ Provinsi Jawa Barat dan putus

obat kurang lebih 2 bulan dikarenakan obat yang diberikan
dibuang oleh pasien.
 FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I:
• Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat
dinyatakan mengalami:
1. Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran dan perilaku
yang menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan
dalam kehidupan sehari-hari (hendaya)
2. Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO,
karena
• Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologik
• Tidak tampak ada retardasi mental
• Tidak ada riwayat trauma kepala yang dapat menimbulkan disfungsi.
FORMULASI DIAGNOSTIK

3. Pasien tanpa gangguan psikotik

4. Menurut PPDGJ, pasien ini mengalami gangguan afektif bipolar episode
kini manik tanpa gejala psikotik (F31.1) karena:
• Episode berlangsung lebih dari 1 minggu dan cukup berat.
• Mood irritable.
• Berkurangnya kebutuhan tidur.
• Distraktibilitas.
• Grandiositas.
• Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik,
depresif, atau campuran) di masa lampau.
Formulir Diagnostik
Diagnosa banding: Mania tanpa gejala psikotik (F30.1), karena:
• Episode berlangsung lebih dari 1 minggu dan cukup berat.
• Mood irritable.
• Berkurangnya kebutuhan tidur.
• Distraktibilitas.
• Grandiositas.

Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental

Aksis III : tidak ditemukan gangguan medik
Aksis IV : putus obat, masalah ekonomi
Aksis V : Global Assessment of Functioning (GAF) Scale 60-51 gejala sedang (moderate),
disabilitas sedang
 EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis 1 : gangguan afektif bipolar episode kini manik tanpa

gejala psikotik (F31.1); DD: Mania tanpa gejala
psikotik.
Aksis II : tidak ada ciri kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : tidak ditemukan gangguan medik
Aksis IV : putus obat, masalah ekonomi
Aksis V : GAF 60-51 gejala sedang, disabilitas sedang
 PROGNOSIS

1. Faktor yang mempengaruhi prognosis :

Baik Buruk

Faktor presipitasi jelas Usia muda

Tidak ada keluarga yang menderita Masalah ekonomi

gangguan
Single

2. Kesimpulan prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
DAFTAR PROBLEM
• Organobiologik: tidak ditemukan kelainan fisik
• Psikologi/psikiatrik: tidak ditemukan
• Sosial/keluarga: masalah ekonomi

TERAPI
Psikofarmaka
R/ Lithium 400 mg tab No. VI
S 1-0-1
----------------------------------------------
Pro: Ny. Ey
Umur: 30 tahun
Psikoterapi
• Psikoterapi suportif
• Memotivasi pasien supaya minum obat teratur
• memberikan informasi pada pasien mengenai jika putus minum obat
penyakitnya akan kambuh
• memberi bimbingan cara berhubungan yang baik antar manusia.
Edukasi keluarga
• Edukasi mengenai penyakit
• Edukasi keluarga agar belajar menerima kondisi pasien
• Edukasi minum obat teratur dan kontrol teratur