INSIDEN “KTD”
Kesalahan pemberian obat
Nebulizer secara injeksi
TENTUKAN TIM
TIM : PATIENT SAFETY RUMAH SAKIT
KETUA : Ka. Tim Patient safety
Sekretaris : MR. X
Anggota : Karu MAWAR
PUkUL 06.30
Perawat B menyiapkan obat ranitidine dan akan disuntikkan
ke pasien. Sampai di ruang pasien, pasien baru ke kamar
mandi. Kemudian perawat B kembali ke ruangan. Di pintu
keluar ruangan bertemu dengan perawat A, tempat injeksi
(bak) ranitidine injeksi diberikan kepada perawat A, karena
perawat B akan membuang urine di ruang 21 (R21). Tempat
injeksi oleh perawat A ditaruh di meja perawat karena
Perawat A mendatangi ruang 18 yang membunyikan bel.
PUKUL 06.35
PUKUL 07.15
PUKUL 08.30
MASALAH
PELAYANAN
Salah dalam memberikan
obat injeksi
WAKTU / 5-8-2017 5-8-2017
KEJADIAN 07.15 07.30
MASALAH
PELAYANAN
FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)
Masalah Instrumen
Kesalahan
dalam
penyuntikan
Tingkat resiko : 2
Deskripsi : Minor
Dampak : Ada tachicardi, tapi bisa diatasi
dengan pertolongan pertama
Kejadian serupa pernah terjadi pada 1 bulan sebelumnya
di ruangan lain. Pada kejadian 1 bulan sebelumnya
peristiwa tertukarnya obat Nebulizer
Resiko pada kejadian ini dapat diatasi dengan pertolongan
pertama, kerugian keuangan sedang
PENILAIAN PROBABILITAS/
FREKUENSI
1 < 1.000.000
2 1.000.000 – 5.000.000
3 5.000.000 – 25.000.000
4 25.000.000 – 50.000.000
5 > 50.000.000
1. Penyusunan sistem monitoring dan evaluasi
budaya safety
2. Pengawasan pelaksanaan tindakan terutama
perawat yang baru/ yunior
3. Dibudayakan identifikasi pasien dan obat sebelum
melakukan tindakan
4. Budayakan Komunikasi efektif
5. Pembagian tugas yang lebih dioptimalkan
6. Pelatihan/ sosialisasi penerapan budaya safety
beserta sistem evaluasinya
7. Manajemen membuat kebijakan tentang resiko
biaya akibat masalah yg timbul
REREKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN