Anda di halaman 1dari 23

LAPORAN JAGA

ILMU PENYAKIT DALAM


Tanggal 22 Januari 2019

Koas Jaga:
Dian Putri
Brilianda yulita

PROGRAM PENDIDIKAN SARJANA KEDOKTERAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
IDENTITAS PASIEN

Nama
• Ny.S

Usia
• 42 tahun

Tanggal masuk
• 20/12/2018

No RM
• 210750

Alamat
• Kampung Bali, Kec. Tanah Abang Jakarta Pusat.
Keluhan
Utama Nyeri pinggang
kanan sejak 3
hari SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Os mengeluh nyeri pinggang kanan sejak 3 hari SMRS. Nyeri seperti diremas, nyeri dirasakan terus
menerus dan hilang jika minum obat anti nyeri lalu timbul lagi. Nyeri menjalar ke pinggang belakang,
nyeri pada ulu hati (+), mual (+), muntah (+) 4x/hari isi makanan sejak 3 hari SMRS. Tidak terdapat
keluhan rasa panas disekitar dada, perut terasa keram (+). BAK terasa panas sejak 1 hari SMRS.
OS mengaku sering telat makan, pusing (+), sesak (-), nyeri dada (-), demam (+) 1 hari SMRS hilang
timbul, hilang bila minum paracetamol, keringat dingin (+). Terdapat keluhan kedua kaki bengkak
apabila berdiri lama (+), BAB normal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

HT (-), DM (-), penyakit


paru (-), penyakit Asma (+), alergi (-)
jantung (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

HT (-), Jantung (-), Ginjal (-).


DM(+) & penyakit paru (-)
RIWAYAT PENGOBATAN

Paracetamol
RIWAYAT PEKERJAAN

Ibu Rumah
Tangga
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI KEBIASAAN

Pasien memiliki hubungan Kebutuhan sehari hari Pasien tidak pernah


yang cukup baik dengan dipenuhi dan pasien berobat olahraga, merokok (-),
keluarga dan kerabat menggunakan bpjs-KJS alkohol (-), minum jamu (-)
KEADAAN UMUM DAN TANDA VITAL

Kesadaran • Compos Mentis

Keadaan Umum • Sakit Sedang

Tekanan Darah • 120/90 mmHg

Laju Nadi • 88 x/menit

Laju Napas • 20 x/menit

Sp02 • 99%

Suhu • 36,5°
STATUS GENERALIS

Kepala • Normosefal, Rambut distribusi merata, tidak mudah


dicabut

Mata • CA (-/-), SI (-/-), Pupil bulat isokhor

Mulut • Bibir pucat (-), sianosis (-), mukosa kering (+), lidah tidak
kotor.

Leher • Tidak terdapat pembesaran KGB dan Tiroid


STATUS GENERALIS

• PARU:
• I: dinding dada simetris, retraksi sela iga (-)
• P: Vokal Fremitus Simetris
• P: Sonor di kedua lapang paru

Thorax • A: SNV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)


• Jantung
• I: Ictus Cordis tidak terlihat
• P: Ictus Cordis tdk teraba di ICS 5 Linea Midclavicula
• P: Redup
• A: BJ I/II regular, Murmur (-), Gallop (-)
STATUS GENERALIS

• I: Perut datar
• A: Bising usus  (6x/mnt)
Abdomen • P: Timpani
• P: Distensi (+) hepatomegali (-),
Nyeri Tekan
+ + -
+ + -
+ - -
STATUS GENERALIS

• Tidak terdapat Edema pada


ekstremitas atas dan bawah
Ekstremitas • CRT < 2 detik
• Akral Hangat
Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi rutin
Leukosit 11.500 /µL 5.000 - 10.000
Eritrosit 4.39 juta/µL 4.2 – 5.4
Hemoglobin 12.2 g/dl 12 - 14
Hematokrit 38 % 37 - 42
Trombosit 235000 ribu/µL 150.000 – 450.000
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Kimia Darah
Glukosa Darah 119 Mg/dl < 200
Sewaktu

Fungsi ginjal
- Ureum : 27
- Kreatinin : 1.2
Pemeriksaan Urin Lengkap
KIMIA URIN Satuan Nilai Rujukan
Warna Kuning Kuning
Eritrosit +3 Negatif
Glukosa Negatif Mg/dL Negatif
Leukosit Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Berat jenis 1.020 1.003-1.031
pH 6.0 4.5-8.5
Protein Pos(+/30) Mg/dL Negatif
Urobilinogen Normal Mg/dL 3,5-17
Nitrit Negatif Negatif
Pemeriksaan Mikroskopis Urin

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukkan


Eritrosit 30-35 /LPB 0-1
Leukosit 5-6 /LPB 0-5
Epitel Positif /LPK Positif
Bakteri Pos (+) Motil/LPK Negatif
Silinder Negatif /LPB Negatif
Kristal Negatif /LPB Negatif
Lain-lain Negatif
EKG
USG
• Kesan:

1. Nefrolithiasis kanan
2. Hidronefrosis kanan
Diagnosis Diagnosis
Planning
Kerja Banding
• 1. Kolik
Abdomen
• 2.
Nephrolithiasis
TATA LAKSANA
• Resusutasi cairan NaCl 0,9% 1 kolf 14 tpm
• Transfusi PRC 500cc/ 24jam
• Inj. Omeprazole 2x1 amp (IV)
• Premedikasi inj. Lasix 1 amp
• KSR 1x1 tab
• Diet cair
• Sucralfat syr 3x2 c
• Lactulosa 3x2
• Candesartan (obat rutin HT)
PROGNOSIS

Ad Vitam • Dubia Ad Bonam


Ad Funtionam • Dubia Ad Bonam
Ad
sanationam • Dubia Ad Malam