Anda di halaman 1dari 117

FILARIASIS

Departemen Parasitologi
Fakultas Kedokteran
Universitas Trisakti
2015
DEFINISI
Filariasis merupakan penyakit infeksi
yang disebabkan oleh cacing nematoda
jaringan.

Filariasis merupakan vector borne


disease, yaitu penyakit yang ditularkan
oleh nyamuk
Long long ago...... 1500 BC

The ancient
Egyptian
relief
depicting
elephantiasis
at the Terrace
of Queen
Hatshepsut’s
temple
Ref :
Otsuji Y. History, epidemiology
and Control of filariasis. Trop
Med Health 2011;39(1 suppl
2):3-13. doi: 10.2149/tmh.39-1-
suppl_2-3
SPESIES CACING FILARIA

Wuchereria
bancrofti

Filariasis

Brugia Brugia
malayi timori
EPIDEMIOLOGI DI DUNIA
(TAHUN 2011)
EPIDEMIOLOGI

30
%
EPIDEMIOLOGI

65
%
Epidemiologi di dunia (1)
• 1.4 juta penduduk di dunia hidup di 73 negara
endemis filaria

• >150 juta penduduk di dunia terinfeksi cacing


filaria  40 juta dengan gejala klinis

• 27 juta pria  hidrokel

• 15 juta  limfedema dan elefantiasis


Epidemiologi di dunia (2)

65% di 30% di
SEA Afrika

5% di daerah
tropis lainnya
(India)
Epidemiologi di dunia (3)

B.malayi
W.bancrofti (9%)
90 %

B.timori (1%)
Epidemiologi di indonesia (1)
• Data Kementerian Kesehatan RI tahun 2009:
- 11.914 orang menderita elefantiasis (kronis)
- 125 juta penduduk Indonesia berada di 337 kabupaten

• Data Kementerian Kesehatan RI tahun 2015


- 14.932 orang menderita elefantiasis (kronis)
- mf rate 1-20%

• Prevalensi tertinggi :
Maluku, Papua, Irian Jaya, NTT dan Maluku Utara

• Vektor : 23 spesies nyamuk


Epidemiologi di Indonesia (2)

B.malayi
W.bancrofti (dominan)

B.timori (1%)
WUCHERERIA BANCROFTI
• Filariasis bancrofti
• Daerah Tropis dan Subtropis
• Indonesia +
• Estimasi WHO tahun 1994 :
– 106,2 juta di dunia
– 45,5 juta diantaranya ditemukan di India
– 40 juta di Sub Sahara Afrika
WUCHERERIA BANCROFTI
• INFEKSI :
– Gigitan nyamuk
• Daerah perkotaan : Culex quinquefasciatus/ Culex
pipiens fatigans
• Di pedesaan : Anopheles, Aedes
• Mansonia –
• Bentuk infektif : Larva stadium IIIalat tusuk nyamuk
WUCHERERIA BANCROFTI
Morfologi
• Cacing dewasa :
– Bentuk halus seperti benang
– Warna putih susu
– Ukuran betina 5 – 10 cm, jantan 2,5 – 4 cm
– Habitat cacing dewasa : saluran dan kelenjar limfe
terutama daerah lengan, tungkai, axilla, mammae,
inguinal, pelvis juga pada testis,epididymis,dan saluran
sperma
– Betina mengeluarkan microfilaria bersarung dalam darah
• Kapiler alat dalam
• Aliran darah tepi
WUCHERERIA BANCROFTI
Ccacing dewasa
WUCHERERIA BANCROFTI
Morfologi
• Microfilaria :
– Bersarung
– Ujung anterior membulat
– Ujung posterior lancip
– Inti tersebar merata
– Cephalic space 1 : 1
– Terminal ekor tanpa inti
WUCHERERIA BANCROFTI
M
I
C f
R i
O l
a
r
i
a
WUCHERERIA BANCROFTI
Periodisitas Microfilaria
• Waktu tertentu:
– Umumnya  Nocturna ( Pk. 10 malam sampai
pk. 2 – 4 pagi )
– Subperiodik diurna  daerah Pasifik ( Paling
banyak antara pk. 12 siang sampai pk 8 malam )
– Subperiodik nocturna  Muangthai
WUCHERERIA BANCROFTI
Life Cycle
• Dalam tubuh nyamuk :
Mikrofilaria  lambung  dinding lambung
 otot-otot thorax (larva stadium I  II 
III)  proboscis  kulit manusia
Berlangsung ± 10 – 12 hari
WUCHERERIA BANCROFTI
Life Cycle
• Dalam tubuh manusia :
Larva infektif ( stadium III )  saluran limfe
setempat  2 kali pergantian kulit  dewasa
jantan dan betina  microfilaria.
Berlangsung ± 7 bulan
Umur cacing dewasa 5 – 10 tahun
WUCHERERIA BANCROFTI
Vektor
• Culex quinquefasciatus : perkotaan
• Anopheles farauti,Anopheles
koliensis,Anopheles punctulatus, Culex
annulirostris,Aedes kochi : Irian Jaya
• Anopheles subpictus : Pantai NTT
BRUGIA MALAYI dan BRUGIA TIMORI
• Brugia malayi :
– Terdapat di Asia
– Varian manusia
– Varian manusia dan hewan
– Peridositas nocturna,subperiodik nocturna,non
periodik
– Vektor : Anopheles barbirostris  manusia
– Mansonia manusia dan hewan
BRUGIA MALAYI dan BRUGIA TIMORI
• Brugia timori :
– Terdapat di Indonesia timur : Pulau
Timor,Flores,Rote,Alor,pulau-pulau kecil di Nusa
tenggara Timur
– Hanya ada pada manusia
– Periodisitas nocturna
– Vektor : Anopheles barbirostris
BRUGIA MALAYI dan BRUGIA TIMORI
• MORFOLOGI :
– Cacing dewasa halus seperti benang berwarna
putih susu
– Mikrofilaria bersarung,cephalic space 2 : 1
Brugia malayi, 3 : 1  Brugia timori, ekor berinti
tambahan
BRUGIA MALAYI dan BRUGIA TIMORI
• Daur hidup :
– 10 hari dalam tubuh nyamuk
– 3 bulan pada manusia
BRUGIA MALAYI dan BRUGIA TIMORI
• Vektor :
- Anopheles barbirostris : Sawah
• Brugia malayi manusia : Sulawesi
• Brugia timori

- Mansonia uniformis,Mansonia
bonneae,Mansonia dives : pinggir pantai,aliran
sungai dan rawa-rawa di Sumatra,Kalimantan
dan maluku
BRUGIA MALAYI dan BRUGIA TIMORI
• Daur hidup :
– 10 hari dalam tubuh nyamuk
– 3 bulan pada manusia
W.bancrofti B. malayi B. timori

Cephalic space 1:1 1:2 1:3

Inti tambahan ------- 2 (berdekatan) 2 (berjauhan)


pada ekor

Inti pada tubuh teratur tidak tidak

Lekuk badan luwes kaku Kaku

Giemsa Sarung Sarung warna Sarung


transparan merah transparan
Wuchereria bancrofti
Brugia malayi
Brugia timori
VEKTOR
FILARIASIS

Aedes Mansonia

Culex Anopheles
Manifestasi
klinis
Terminologi
• Peradangan nodus limfe
Limfadenitis

• Peradangan saluran limfe


Limfangitis

Limfangiektasia • Dilatasi saluran limfe

• Periode mf muncul di
Periodisitas peredaran darah tepi
Endemis
normal

Filariasis akut Terinfeksi tanpa


(fil + atau fil - ) gejala klinis

Kronik
TPE
patologis
Endemis normal

0 – 90 % dari total
keseluruhan populasi
pada daerah endemis
Terinfeksi tanpa gejala
klinis

Sumber infeksi / carrier


(10.000 mf dalam 1 ml
darah)

Sudah terdapat kelainan


Pembesaran Saluran limfe
dengan kolateral channeling

Aliran limfe yang abnormal

Mikroskopik hematuria dan


proteinuria

Scrotal Lymphangiectasia
Filariasis
Akut
Lebih sering
terjadi pada
W.bancrofti

Berlangsung
selama
beberapa hari

Bisa sampai 4-6


minggu (tidak
bisa bekerja)
Axilla

Nodus
limfe
Inguinal Epitrochlear
Wuchereria bancrofti Brugia

Demam , limfadenitis dan Demam , limfadenitis dan


limfangitis jarang limfangitis sering

Sistem limfatik genital Tidak mengenai sistem


(terutama pada laki-laki) limfatik genital

Sering dijumpai funikulitis,


epididimitis, orkitis
Patogenesis Filariasis akut

Adenolimfangitis filariasis
akut (AFL)

Dermatolimfangioadenitis
akut (ADLA)
Adenolimfangitis filariasis akut (1)
• Respon imunologi
• Inflamasi terhadap cacing dewasa yang mati
(spontan atau karena obat)

Manifestasi berupa :
• Nodul (satu atau panjang seperti tali)
• Limfadenitis
• Limfangitis retrograde
• Panas dan nyeri pada daerah yang terkena
Adenolimfangitis filariasis akut (2)
• Pada Wuchereria bancrofti

Funiculo-
epidermo
orchitis
Dermatolimfangioadenitis akut (ADLA)
(1)
• Inflamasi pada kutis atau sub kutis

• Berbentuk seperti plak (plaque like lesion)

• Disertai limfangitis dan limfadenitis regional

• Ekstremitas yang terkena (edema + / - )

• Demam (tanda-tanda inflamasi sistemik)


Dermatolimfangioadenitis akut (ADLA)
(2)
• Kemungkinan :
Infeksi bakteri-jamur + disfungsi sistem limfe
ekstremitas yang terkena
Saluran limfe yang dilatasi
menjadi tidak efektif dalam
transportasi cairan limfe

Gaya gravitasi

Minor injury  infeksi


bakteri / jamur
Terapi ADLA
• Bed rest
• Analgesik dan antipiretik
• Elevasi tungkai yang terkena
• Antibiotik lokal atau anti jamur lokal pada
“entry lessions”
• ADLA sedang / berat  Antibiotik oral
(amoksisilin, doksisiklin, kotrimoksazol)
Filariasis kronis (1)

Kematian cacing dewasa

Reaksi granulomatosa

Makrofag (giant cells), sel plasma,


eosinofil, netrofil dan limfosit
Filariasis kronis (2)

Wuchereria bancrofti

Hidrokel, limfedema,
elefantiasis, Kiluria

Keterlibatan alat genital (Testis,


skrotum, vulva, mammae)
Filariasis kronis (3)

Hidrokel (sangat umum terjadi)

Akumulasi dari cairan (serous fluid)


pada rongga di tunika vaginalis testis 
disfungsi sistem limfatik daerah skrotum

Sistem limfatik daerah skrotum


merupakan salah satu daerah favorit
Wuchereria bancrofti
Stadium hidrokel
Filariasis kronis (4)

Chylocele
Pengumpulan cairan limfe yang berwarna
putih (kaya akan lemak) pada kavitas
tunika vaginalis testis

Disebabkan rupturnya
saluran limfatik yang dilatasi
Filariasis kronis (5)

Chyluria
Disebabkan rupturnya saluran
limfatik yang dilatasi

Cairan limfe yang berwarna putih


(kaya akan lemak) keluar melalui
fistula menuju traktus urinarius
Filariasis kronis (6)

Brugia sp

Ektremitas atas dibawah


siku

Ekstremitas bawah
dibawah lutut
Water
bag
deformity
Stadium limfedema
Grade • Pitting edema
• Hilang bila ekstremitas yang terkena diangkat
I
Grade • Pitting atau non pitting edema
• Tidak hilang bila ekstremitas yang terkena diangkat
II • Belum ada perubahan pada kulit

Grade • Non pitting edema yang tidak reversibel lagi


III • Penebalan kulit

Grade • Non pitting edema yang tidak reversibel lagi


• Penebalan kulit (bernodul-nodul)
IV
Terapi limfedema
• Memakai stoking khusus
• Elevasi tungkai pada malam hari
• Olahraga rutin pada tungkai yang terkena
• Pijatan ringan dan rutin pada tungkai yang
terkena
• Terapi panas (heat therapy)
• Bedah (lymph nodovenous shunt,
omentoplasty, eksisi kulit yang terkena) ??
TPE (1)
• Pada Wuchereria bancrofti dan Brugia malayi
• Gejala klinis
- Batuk paroxysmal dan wheezing pada malam hari
(dikaitkan dengan adanya periodisitas nokturnal mf)
- BB menurun
- Subfebris
- Adenopathy
- Eosinofilia (3000 eosinil/ul)
- Peningkatan IgE (10.000 – 100.000 ng/mL)
TPE (2)
• Gambaran foto rontgen thorax :
- Mungkin normal
- Mungkin menunjukkan peningkatan corakan
bronkovaskular
- Lesi milier yang difus pada paru bagian tengah
dan bawah
Manifestasi lain  Ginjal

hematuria proteinuria

Sindroma nefrotik glomerulonephritis


Ginjal

Kompleks imun yang


mengandung antigen filaria
Imunologi
Genetika
hospes

Cacing filaria Endosimbion

Filariasis
Endosimbion : Wolbachia
Bakteri wolbachia sebagai endosimbion pada
cacing filaria
• Suatu fenomena unik dari cacing filaria
yaitu simbiosis mutlak cacing filaria dengan
bakteri intraseluler, yaitu Wolbachia

• Wolbachia sangat berperan pada perkembangan


dan fertilitas cacing filaria

• Wolbachia terdapat pada semua cacing filaria


yang menginfeksi manusia, kecuali cacing Loa loa
Taksonomi dan diversitas Genus
Wolbachia
• Genus Wolbachia ditemukan pada arthropoda
dan cacing nematoda

• Genus ini termasuk dalam famili


Anaplasmataceae – ordo Rickettsiales
(alphaproteobacteria)

• Supergrup A – F (diversitas ± 3%)


 Supergrup C – D paling banyak ditemukan
pada cacing filaria
Pilogeny Wolbachia berdasarkan
sekuens gen ftsZ
Morfologi dan dinamika pertumbuhan
bakteri
• Wolbachia berbentuk pleiomorphic dan mempunyai
panjang 0.2 – 4 µm

• Jumlah bakteri tetap statis dalam mikrofilaria dengan


jumlah terendah pada stadium larva (L2-L3) di nyamuk

• 9 hari post infeksi pada manusia


 terjadi pertumbuhan yang cepat pada Wolbachia
pada larva stadium L3/L4
Habitat
• Wolbachia ditemukan pada semua stadium
kehidupan dari cacing filaria

• Pada cacing filaria dewasa, Wolbachia terutama


ditemukan pada sel hipodermal pada corda
lateral

• Pada cacing betina dewasa, Wolbachia juga


ditemukan pada ovarium, oosit dan stadium
embriogenik yang berkembang dalam uterus
Simbiosis Wolbachia-filaria
• Wolbachia berkontribusi dalam simbiosis dengan
menyediakan glutathione, riboflavin, flavin adenine
dinucleotide (FAD), haem untuk cacing filaria

• Cacing filaria akan menyediakan asam amino yang


diperlukan untuk pertumbuhan Wolbachia
(kecuali asam amino meso diaminopimelat  disintesis
sendiri oleh Wolbachia)

• Meso diaminopimelat adalah komponen utama dari


peptidoglycan
Simbiosis wolbachia-filaria
• Haem dari Wolbachia :
penting untuk proses embryogenesis
 proses pergantian sarung pada larva dan
proses reproduksi pada filaria dikontrol oleh
ecdysteroid like hormones, yang sintesisnya
memerlukan haem

• Glutathione penting untuk proteksi filaria


terhadap oxidative stress or molekul efektor
sistem imun manusia
Lipoprotein Wolbachia menstimulasi imunitas innate dan adaptif
melalui tlr2 & tlr6

• Penelitian olehJoseph D.Turner dkk (2009) :


1. Inflamasi yang diinduksi oleh Brugia
malayi female worm extract (BMFE)
terjadi melalui TLR2/6

2. Penghilangan Wolbachia, lemak, atau


protein akan menurunkan semua
aktivitas inflamasi
Cacing
Filaria
Filaria menginduksi penurunan fungsi
monosit
• Salah satu hal yang menarik pada infeksi
filariasis

kondisi subklinis

ketidakmampuan sel limfosit T untuk


berproliferasi maupun untuk memproduksi
IFN-γ sebagai respons terhadap antigen parasit
Perkembangan dan diferensiasi
monosit
• Monosit :
- salah satu fagosit mononuklear

makrofag di jaringan
sel dendritik

- 10 – 15 % dari total leukosit


Perkembangan dan diferensiasi
monosit

Bersirkulasi
Masuk ke
selama
Dari sumsum jaringan dan
beberapa hari
tulang menjadi
di peredaran
makrofag
darah tepi
Perkembangan dan diferensiasi
monosit
Perkembangan dan diferensiasi
monosit
• Monosit sebagai pertahanan terhadap
miroorganisme :

- menjadi prekursor dari makrofag, sel


dendritik dan osteoklas

-menjadi sel efektor yang berspektrum luas


dengan berbagai aktivitas antimikroba
Filaria menginduksi penurunan fungsi
monosit
Induksi NO
sintase
Sitokin pro
Apoptosis
dan anti
sel T
inflamasi

Sitokin Penurunan Penurunan


respons sel
regulatori T fungsi APC
Penurunan fungsi sel dendritik
• Sel dendritik yang telah terbentuk meskipun
masih naif (belum pernah berkontak dengan
antigen) tidak memperlihatkan penurunan
fungsi

• Antigen mikrofilaria mempengaruhi maturasi


dari monosit menjadi sel dendritik pada
tingkat mRNA
Terapi
• Terapi dengan dosis tunggal ivermectin dan
albendazole memperlihatkan hasil yang baik

• Monosit kembali memperlihatkan fungsi


yang normal dengan adanya terapi tersebut
Genetika Hospes
Vascular endothelial growth factor

• Stimulasi dari respons imun innate akan


menginduksi produksi dari VEGF
(contohnya : oleh makrofag)

• Vascular endothelial growth factor (VEGF)


mengkontrol angiogenesis and
lymphangiogenesis pada manusia

• VEGF terdiri dari 5 anggota, termasuk VEGF-A and


VEGF-C
Vascular endothelial growth factor

• Ekspresi dari VEGF-A dan VEGF-C akan


ditingkatkan oleh sitokin pro inflamasi seperti IL-
1ß, TNF, and IL-17

• VEGF-A  regulator potensial dari angiogenesis


yang normal maupun abnormal

• Salah satu efek dari ekspresi yang berlebih dari


VEGF-A :
- meningkatkan lymphangiogenesis
Vascular endothelial growth factor

Plasma level dari VEGF-A pada penderita filariasis dan kontrol


Plasma levels of VEGF-A berkorelasi kuat dengan stadium hidrokel
Vascular endothelial growth factor

• VEGF A & C
faktor klinis pada
lymphangiogenesis
• VEGF Receptor 3

meningkat pada
lymphoedema,
hidrokel,dan kiluria
Terapi antibiotik
• Doksisiklin efek makrofilarisidal yang
lebih poten dibandingkan DEC

ukuran dilatasi hidrokel,


kelenjar limfe menjadi
berkurang
Terapi antibiotik
• Efek dari terapi antibiotik :
1. Hambatan perkembangan dari larva infektif
menjadi cacing dewasa

2. Efek toksik terhadap embrio yang sedang


berkembang sehingga menghambat transmisi
transovarian

3. Efek makrofilarisidal
Hasil penelitian
• Penelitian oleh Sabine Mand dkk (2009) :
1. Terapi doksisiklin selama 21-day
(200mg/day) sebelum terapi standar
filariasis menurunkan jumlah
Wolbachia pada Wuchereia bancrofti
lebih dari 90 %

2. Kombinasi doksisiklin selama 21 hari


diikuti DEC dosis tunggal
 meningkatkan efek makrofilarisidal
 memperbaiki kondisi fisik pasien
Terapi Filariasis (1)
• W. bancrofti
DEC 6 mg/kg BB/ hari selama 12 hari
• Brugia Sp
DEC 5 mg/kg BB/hari selama 10 hari

Terapi masal :
Dosis tunggal DEC + Albendazol 400 mg
(1x/tahun selama 5 tahun)
Terapi Filariasis (2)
• DEC dosis tunggal  sama hasilnya dengan
dosis 10/12 hari

• DEC  membunuh makrofilaria + mikrofilaria


(in vivo)
Terapi Tungkai Elefantiasis