Anda di halaman 1dari 18

 Diagnosa Awal :

GIII PII A0 Hamil 39 minggu inpartu kala I fase aktif + PEB + KPD 18 jam

 Diagnosa Akhir :
PIII A0 post SC hr.8 a.i PEB + post histerektomi + ruptur buli

 Tindakan : Sectio + Histerektomi + Repair Buli


ANAMNESIS
Nama : Ny. E Tn. J
Umur : 34 Tahun 47th
Pekerjaan : IRT Supir
Agama : Islam Islam
Alamat : Jl. H. Dimun Rt 001 \ Rw 011 Cilodong-depok

Tanggal datang : 1 Januari 2019, pukul : 21 :00 WIB

Keluhan utama
Os datang ke IGD Maternal RSUD Cibinong diantar oleh keluarga tanpa membawa surat rujukan
dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak kemarin dan disertai mules-mules sejak tadi
pagi, keluar air-air sejak pukul 08:00 pagi. Lendir darah (-). OS mengatakan sebelumnya sudah
USG pada tanggal 28/11/2018 UK 33 minggu. Os juga mengatakan kaki bengkak sejak uk 7
bulan. Nyeri ulu hati (-), pengelihatan kabur (-), pusing (-), tekanan darah tinggi sejak kemarin.
Tahun Jenis Tempat Penyulit
No penolong Penyulit jk BB
Partus partus partus nifas

1 2001 Vacum Dokter RS PTM P 3300 gr -


Persaha
batan

2 2006 Sponta Bidan RB - L 3200 gr -


n

3 Hamil
ini
A : GIII PII A0 Hamil 38-39 minggu inpartu
Riwayat kehamilan sekarang kala I fase aktif + PEB + KPD 18 jam
HPHT : 14 mei 2018
TP : P:
ANC : - Menginformasikan hasil pemeriksaan
Imunisasi TT : -
- Lapor dr. Asmawinta o/ bidan jaga pkl
Riwayat KB : KB Suntik
(21:30) (+) adv :
Keadaan Umum
Ku : baik kes : cm TD : 150\90 mmHg - Cefotaxime 1g

N: 82 x/m Rr : 22 x/m S : 36.7 C - Dexametasone 2 amp


Pemeriksaan fisik - Nifedipine 2 x10 mg
L 1 : Bokong
- Dopamet 3 x 250 mg
L 2 : Puki
- Obs partus pervaginam
L 3 : Kepala
L 4 : Dirvergen - Lapor hasil lab oleh bidan jaga pkl (00:00) :

DJJ : 140 x/m , His 2 x 10’ 35”, tfu : 30 cm - Kelola MgSO4

Genitalia : v/v tak, porsio tebal lunak, pembukaan 4-5 cm preskep H-1
Tgl/Jam SOAP Penatalaksanaan
01/01/2019 S / pasien datang ke IGD maternal ponek P : Mengobservasi KU, TTV ,his, dan DJJ
Pkl 21.00 O: K/U baik, Kesadaran Composmentis, • Memasang inf RL 500 cc
Ponek TD: 160/100 mmHg, S : 36,6 ºC, Rr : 20x/mnt , N : • Memasang DC (+)
90x/mnt.
• Melakukan Cek Lab (+), hasil HB 12.3 leukosit
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik -/- 10820 trombosit 219.000 Hematokrit 37.6 %
Abd: TFU 30 cm, Puki, preskep , divergent. Djj 140x/m
• Lapor dr.Asmawinta via bidan jaga :
reguler, His(-), ketuban (-)
Ekstremitas atas & bawah : edema (-/-) , VT: V/V, portio •Mm/ - Inj. Ceftriaxone 1gr (IV)
tebal lunak, pembukaan 4-5 cm, ketuban (-), kepala H1 - Dexametason 2 amp (IV)
A: GIII PII A0 hamil 38-39 minggu inpartu kala I fase aktif - MGSO4 40% ( RL 100 cc + 4 gram MGSO4) (IV)
dengan KPD 13 jam - MGSO4 40 % ( RL 500 cc + 10 gram MGSO4) (IV)
- Nifedipin 10 mg (po)
- Dopamet 250 mg (po)
01/01/2019 Pasien dipindahkan ke VK, TTV : 150/100 mmHg, - Siapkan sc  konsul dr. luki Sp.An  acc sc cito
Pukul 23:30 n:78x/mnt, RR: 16x/mnt, S: 36,5 dengan koreksi GDS  dextrose 40 % 2 Fles
(IV)
VK
Tgl/Jam SOAP Penatalaksanaan
02/01/2019 Lapor dr.Asmawinta Sp.OG oleh bidan P: - Siapkan SC cito
pkl 07:00 jaga . - Drip oxytocin 5 U/ 12 tpm. Siapkan
VK TD : 130/100mmHg, N: 80x/mnt, S: SIO (+).
36,7, RR : 16x/mnt
02/01/2019 TD: - Visit dr.Luki S.Sp.An  Acc SC
Pkl 08:30 Cito
- Lapor OK dan Perina

02/01/2018 Pasien tiba di ruang OK


Pkl 12:00
Tgl/Jam SOAP Penatalaksanaan

02/01/2019 Dilakukan •Instruksi perawatan post op :


Pkl 13: 47 Dilakukan tindakan SCTPP oleh - Kontrol TD, N,FP, S, input, output
dr.Asmawinta Sp.OG, Asisten : Br. Rudino, cairan
OK-4
Instrumen : Sr. Fibtina, dr. Anestesi : dr.
Luki. S. Sp.An. - Infus D 5% : RL = 2 : 1 = 28 tts/ menit
ttv - Drip oxytocin 10 IU /kolf  24 jam
Laporan operasi : - Cek hb, bila < 8. g/dL  transfusi
• Dilakukan inisi pfannenstiel ± 10 cm Th/ : - ceftriaxone 2 x 1gr (IV)
• Insisi semilunar di SBR - Ketorolac 3 x 30 mg (IV)
• Anak dilahirkan dengan ekstrasi bokong, - Pasien di pindahkan ke RR pukul : 15:
lahir anak BB : 2770 gr, 48cm, a/s 7/9 30, TD : 150/100 mmHg, N:110x/mnt,
• Plasenta dilahirkan RR: 18x/mnt, RR: 18x/mnt
• SBR dijahit satu lapis jelujur degan
vicryl -1
• Kontrol perdarahan (-), luka operasi
dijahit dengan IOL
02/01/2019  OS dijemput dari OK oleh anggrek 2
TD: 80/60 mmHg, N: 73x/mnt, S:36,6, RR:
Pukul 16:55 19x/mnt, urin (-)
17:15  Loading RL 200cc
17:30  TD: 90/70 mmHg, N : 84x/mnt, RR: 18x/mnt
 Urin + 75cc dibuang, visit dr. Tria  lapor
19:30
dr.Asmawinta Sp.OG
02/01/2019 S: nyeri supra pubik, skala nyeri : 7 •Advis dr.Asmawinta Sp.OG
O: K/U TSS, Kesadaran Composmentis •Mengobservasi KU, TTV.
Pkl 20:40 (gelisah), CA -/-, SI -/- • cek GDS  115 mg/dL
Anggrek 2 TD: 80 /60 mmHg  loading RL 200 cc  TD : • Lapor dr. Asmawinta Sp.OG (pkl 20:50)
120/80 mmHg S : 36,6 ºC, RR:20x/mnt , N : • observasi diruangan (timbul nyeri kapan )
dr. Tria 104x/mnt.
• cek Hb Cito
Thorax : BND vesikuler, wh -/-, rh : -/- • Kaltrofen supp 3x1
Abd: BU (+), 3 jari diatas pusat, kontraksi baik • Pasang monitor
Ekstremitas atas & bawah : akral hangat , edema
(+)
Genitalia : pendarahan pervaginam minimal,
urine : gross hematuri 75 cc/ 3 jam
A: PIII A0 post partum SC a.i KPD+PEB+Letak
sungsang
Tgl/Jam SOAP Penatalaksanaan
02/01/2019 S: Nyeri suprapubic, skala nyeri 7 • Mengobservasi KU, TTV, Perdarahan urine, lapor
hasil lab: Hb ( 9,9 mg/dL)  lapor dr. Asmawinta,
O: K/U TSS, Kesadaran Composmentis (gelisah), lemas,
Pkl 22:45 konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RL +/+ Sp.OG (pkl 22:45)
• Advis dr. Asmawinta Sp.OG : saran laparatomi
Anggrek 2 TTV : TD: 103 /63 mmHg S : 36,6 ºC, Rr : 21x/mnt , N : ekspolarasi cito, siapkan PRC : 500 cc
104x/mnt, SPO2 : 97 %
dr.Tria • dr. Jaga  Lapor dr. Luki S. Sp.An (pkl 23:00) ,
Thorax : BND vesikuler, wh -/-, rh : -/- saran. :
Palp Abd: BU (+), 2 jari dIbawah pusat, kontraksi baik - Join Sp.U
Ekstremitas atas & bawah : akral hangat , edema (+) - Bila kondisi stabil, saran operasi besok
• Lapor dr. Asmawinta Sp. OG (pkl 23:05) :
Genitalia : urine : gross hematuri ± 300 cc/ 2 jam
- Acc join Sp.U
A: PIII A0 post partum SC a.i KPD+PEB+Letak sungsang - Operasi tetap cito
- Siapkan PRC 500cc untuk operasi
- Konsul Sp.U
• cek GDS  115 mg/dL
• Lapor dr. Asmawinta Sp.OG
• observasi diruangan
• cek Hb Cito
• Kaltrofen supp 3x1
• Pasang monitor
Tgl/Jam SOAP Penatalaksanaan
03/01/2019 S: Nyeri suprapubic (+), skala nyeri. : 9 nyeri dirasakan • 02 Nasal canul terpasang 2-3 LPM
Pukul 08:00 hingga menjalar ke paha • Konsul dr. Syamsuhadi, Sp.U (pkl 01:00):
Anggrek 2 O: K/U TSS, Kesadaran Composmentis,lemas - Pasang kateter 3 ways
konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RL +/+ - Tranfusi PRC perbaikan Hb
tidak ikterik .
- Irigasi blas dengan Nacl dingin
TTV : TD: 93/63 mmHg S : 36,5 ºC, Rr : 26x/mnt , N :
112x/mnt, SPO2 : 92%. - Rencana tindakan setelah besok visit
Thorax : BND vesikuler, wh -/-, rh : -/- • Konsul dr.Asmawinta Sp.OG (pkl 01:40)
Abd: BU (+), 2 jari dIbawah pusat, kontraksi baik - Tunda pemasangan kateter 3 way ( sampai
Ekstremitas atas & bawah : akral hangat , edema (+) blast penuh/ pasien kesakitan, baru pasang)
Genitalia : ± 300 cc/4 jam - Rencana tindakan setelah besok visit
A: PIII A0 post partum SC a.i KPD+PEB+Letak sungsang - Abdomen jangan di palpasi dahulu

03/1/2019 S: Nyeri suprapubic (+), skala nyeri. : 9 nyeri dirasakan • Visite dr. Syamsuhadi. Sp.U (pkl 08:30) :
Pkl 08:30 hingga menjalar ke paha - Rencana Sistografi cito
Anggrek 2 O / TTV : TD: 93/63 mmHg S : 36,5 ºC, Rr : 26x/mnt , N : - Evaluasi irigasi(tiap 4 jam ), cairan masuk =
112x/mnt, SPO2 : 92% cairan keluar
Genitalia : ± 500 cc
- Cek ur,cr
A: PIII A0 post partum SC a.i KPD+PEB+Letak sungsang+
- Th/ ceftriaxone 1x 2 gr, ketorolac : 3x1,
susp. Trauma Buli
Dicynone 3x1
- Dilakukan irigasi oleh dr.syamsuhadi : ± 500cc
Tgl/Jam SOAP Penatalaksanaan
03/01/2019 Pasien didorong ke radiologi untuk BNO IVP, TTV: 139/98 • Lapor dr. Asmawinta Sp.OG  Loading RL+
Pukul 12:00- MMHG, N: 98, S : 36,5 RR: 22Xmenit, SPO2: 100% , tranfusi darah lanjut + O2 lanjut
12:30 setelah rontgen pasien syok , ttv : TTV : TD: 93/50 mmHg
Radiologi S : 35,5 ºC, Rr : 28x/mnt , N : 115x/mnt, akral dingin,
pasien tampak pucat

03/01/2019 TTV : 90/60 mmHg, N: 108x/mnt, S: 36,5 , RR : 28x/mnt • Dilakukan CT –Scan


Pkl 12:45 • Advis lanjutan dr. Asmawinta Sp.OG  operasi
Radiologi segara
• Pesan darah 1000 cc
• Penatalaksanaan pre-op dilakukan di IGD
ponek
03/01/2019 • Lapor dr. Arief Sp.An (pkl 13:20)  acc operasi
Pkl 13:20 cito, SIO +, cek hb ulang ( Hasil 8,3 g/dL)
IGD Ponek • Advis dr. Arief.Sp.An: back up ICU, sedia darah
1000 cc

03/01/2018 Pasien di dorong ke OK


Pkl 13: 30
Tgl/Jam SOAP Penatalaksanaan

03/01/2019 Diilakukan tindakan Histerektomi SV + • Instruksi perawatan op :


Pukul 14:30 eksplorasi hematom retroperitoneal dan - Rawat icu
OK 2 repair buli-buli - Th/ - metronidazole flash 3 x 1 (500)
- Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV)
- Terapi anti nyeri sesuai dr anestesi
- Transfusi sampai hb ≥ 10 g/dL
Tgl/Jam SOAP Penatalaksanaan

03/01/2019 • Puasa
Pkl 19:00 - Pasien di lakukan intubasi (pukul 19:30) • IVFD : Asering 1000 / hari
19:30 S/ -
ICU bed I (ph 1) O/ Ku : TSB Kes : DPO, E1M3VETT, TTV : - Kaen 3b 1000/hari
- Phetidine 200 mg/ 24 jam
191/121 mmHg, N: 110x/mnt, S: 36 RR :
12x/mnt, SPO2 : 99 %. - Nacl 3% 500cc/ 12 jam
Input : 1180,output : 500, balance : - - Inj. Ceftriaxone 2x 1gr (IV)
320/11 jam - Inj. Metronidazole 3 x 1 (IV)
A/ post SC P3A0 ruptur buli +PEB+ - Inj. Ondansetron 3 x 4mg (IV)
Histerektomi
- PCT 3x1
- Omeprazole 1x 40 mg
Tgl/Jam SOAP Penatalaksanaan

04/01/2019 S/ - • Puasa
ICU bed I (ph 2) O/ Ku : TSB Kes : DPO, E1M3VETT, TTV : • IVFD : Asering 1000 / hari
178/82 mmHg, N: 86x/mnt, S: 36,5 RR : - Kaen 3b 1000/hari
14x/mnt, SPO2 : 99-100%. - Phetidine 200 mg/ 24 jam
Input : 2285,output : 2600, balance : - Nacl 3% 500cc/ 12 jam
+320/24 jam - Inj. Ceftriaxone 2x 1gr (IV)
A/ post SC P3A0 ruptur buli +PEB+ - Inj. Metronidazole 3 x 1 (IV)
Histerektomi - Inj. Ondansetron 3 x 4mg (IV)
- PCT drip 3x1 gr (IV)
- Ca gluconat ekst 1 amp dalam Nacl 100cc
habis dalam 1 jam
- Omeprazole 1x 40 mg
- Amlodipine 1x 10 mg
- Valsartan 1x8 mg
Tgl/Jam SOAP Penatalaksanaan

05/01/2019 Pasien di lakukan extubasi • Puasa


Pkl 16:30 • IVFD : Asering 1000 / hari
ICU bed I (ph - Kaen 3b 1000/hari
3) - Phetidine 200 mg/ 24 jam
- Nacl 3% 500cc/ 12 jam
- Inj. Ceftriaxone 2x 1gr (IV)
Pukul 19: 00 GCS: E4M6V4, TD : 172/82 mmHg, N: - Inj. Metronidazole 3 x 1 (IV)
ICU bed I (ph 96x/mnt, RR: 18x/mnt, S : 36,6 SPO2: 99%. - Inj. Ondansetron 3 x 4mg (IV)
3) Input : 2702, output : 3800, balance : 1098/24 - PCT drip 3x1 gr (IV)
jam - Ca gluconat ekst 1 amp dalam Nacl 100cc
habis dalam 1 jam
- Omeprazole 1x 40 mg
- Amlodipine 1x 10 mg
- Valsartan 1x8 mg
TERIMAKASIH