GIII PII A0 Hamil 39 minggu inpartu kala I fase aktif + PEB + KPD 18 jam
Diagnosa Akhir :
PIII A0 post SC hr.8 a.i PEB + post histerektomi + ruptur buli
Keluhan utama
Os datang ke IGD Maternal RSUD Cibinong diantar oleh keluarga tanpa membawa surat rujukan
dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak kemarin dan disertai mules-mules sejak tadi
pagi, keluar air-air sejak pukul 08:00 pagi. Lendir darah (-). OS mengatakan sebelumnya sudah
USG pada tanggal 28/11/2018 UK 33 minggu. Os juga mengatakan kaki bengkak sejak uk 7
bulan. Nyeri ulu hati (-), pengelihatan kabur (-), pusing (-), tekanan darah tinggi sejak kemarin.
Tahun Jenis Tempat Penyulit
No penolong Penyulit jk BB
Partus partus partus nifas
3 Hamil
ini
A : GIII PII A0 Hamil 38-39 minggu inpartu
Riwayat kehamilan sekarang kala I fase aktif + PEB + KPD 18 jam
HPHT : 14 mei 2018
TP : P:
ANC : - Menginformasikan hasil pemeriksaan
Imunisasi TT : -
- Lapor dr. Asmawinta o/ bidan jaga pkl
Riwayat KB : KB Suntik
(21:30) (+) adv :
Keadaan Umum
Ku : baik kes : cm TD : 150\90 mmHg - Cefotaxime 1g
Genitalia : v/v tak, porsio tebal lunak, pembukaan 4-5 cm preskep H-1
Tgl/Jam SOAP Penatalaksanaan
01/01/2019 S / pasien datang ke IGD maternal ponek P : Mengobservasi KU, TTV ,his, dan DJJ
Pkl 21.00 O: K/U baik, Kesadaran Composmentis, • Memasang inf RL 500 cc
Ponek TD: 160/100 mmHg, S : 36,6 ºC, Rr : 20x/mnt , N : • Memasang DC (+)
90x/mnt.
• Melakukan Cek Lab (+), hasil HB 12.3 leukosit
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik -/- 10820 trombosit 219.000 Hematokrit 37.6 %
Abd: TFU 30 cm, Puki, preskep , divergent. Djj 140x/m
• Lapor dr.Asmawinta via bidan jaga :
reguler, His(-), ketuban (-)
Ekstremitas atas & bawah : edema (-/-) , VT: V/V, portio •Mm/ - Inj. Ceftriaxone 1gr (IV)
tebal lunak, pembukaan 4-5 cm, ketuban (-), kepala H1 - Dexametason 2 amp (IV)
A: GIII PII A0 hamil 38-39 minggu inpartu kala I fase aktif - MGSO4 40% ( RL 100 cc + 4 gram MGSO4) (IV)
dengan KPD 13 jam - MGSO4 40 % ( RL 500 cc + 10 gram MGSO4) (IV)
- Nifedipin 10 mg (po)
- Dopamet 250 mg (po)
01/01/2019 Pasien dipindahkan ke VK, TTV : 150/100 mmHg, - Siapkan sc konsul dr. luki Sp.An acc sc cito
Pukul 23:30 n:78x/mnt, RR: 16x/mnt, S: 36,5 dengan koreksi GDS dextrose 40 % 2 Fles
(IV)
VK
Tgl/Jam SOAP Penatalaksanaan
02/01/2019 Lapor dr.Asmawinta Sp.OG oleh bidan P: - Siapkan SC cito
pkl 07:00 jaga . - Drip oxytocin 5 U/ 12 tpm. Siapkan
VK TD : 130/100mmHg, N: 80x/mnt, S: SIO (+).
36,7, RR : 16x/mnt
02/01/2019 TD: - Visit dr.Luki S.Sp.An Acc SC
Pkl 08:30 Cito
- Lapor OK dan Perina
03/1/2019 S: Nyeri suprapubic (+), skala nyeri. : 9 nyeri dirasakan • Visite dr. Syamsuhadi. Sp.U (pkl 08:30) :
Pkl 08:30 hingga menjalar ke paha - Rencana Sistografi cito
Anggrek 2 O / TTV : TD: 93/63 mmHg S : 36,5 ºC, Rr : 26x/mnt , N : - Evaluasi irigasi(tiap 4 jam ), cairan masuk =
112x/mnt, SPO2 : 92% cairan keluar
Genitalia : ± 500 cc
- Cek ur,cr
A: PIII A0 post partum SC a.i KPD+PEB+Letak sungsang+
- Th/ ceftriaxone 1x 2 gr, ketorolac : 3x1,
susp. Trauma Buli
Dicynone 3x1
- Dilakukan irigasi oleh dr.syamsuhadi : ± 500cc
Tgl/Jam SOAP Penatalaksanaan
03/01/2019 Pasien didorong ke radiologi untuk BNO IVP, TTV: 139/98 • Lapor dr. Asmawinta Sp.OG Loading RL+
Pukul 12:00- MMHG, N: 98, S : 36,5 RR: 22Xmenit, SPO2: 100% , tranfusi darah lanjut + O2 lanjut
12:30 setelah rontgen pasien syok , ttv : TTV : TD: 93/50 mmHg
Radiologi S : 35,5 ºC, Rr : 28x/mnt , N : 115x/mnt, akral dingin,
pasien tampak pucat
03/01/2019 • Puasa
Pkl 19:00 - Pasien di lakukan intubasi (pukul 19:30) • IVFD : Asering 1000 / hari
19:30 S/ -
ICU bed I (ph 1) O/ Ku : TSB Kes : DPO, E1M3VETT, TTV : - Kaen 3b 1000/hari
- Phetidine 200 mg/ 24 jam
191/121 mmHg, N: 110x/mnt, S: 36 RR :
12x/mnt, SPO2 : 99 %. - Nacl 3% 500cc/ 12 jam
Input : 1180,output : 500, balance : - - Inj. Ceftriaxone 2x 1gr (IV)
320/11 jam - Inj. Metronidazole 3 x 1 (IV)
A/ post SC P3A0 ruptur buli +PEB+ - Inj. Ondansetron 3 x 4mg (IV)
Histerektomi
- PCT 3x1
- Omeprazole 1x 40 mg
Tgl/Jam SOAP Penatalaksanaan
04/01/2019 S/ - • Puasa
ICU bed I (ph 2) O/ Ku : TSB Kes : DPO, E1M3VETT, TTV : • IVFD : Asering 1000 / hari
178/82 mmHg, N: 86x/mnt, S: 36,5 RR : - Kaen 3b 1000/hari
14x/mnt, SPO2 : 99-100%. - Phetidine 200 mg/ 24 jam
Input : 2285,output : 2600, balance : - Nacl 3% 500cc/ 12 jam
+320/24 jam - Inj. Ceftriaxone 2x 1gr (IV)
A/ post SC P3A0 ruptur buli +PEB+ - Inj. Metronidazole 3 x 1 (IV)
Histerektomi - Inj. Ondansetron 3 x 4mg (IV)
- PCT drip 3x1 gr (IV)
- Ca gluconat ekst 1 amp dalam Nacl 100cc
habis dalam 1 jam
- Omeprazole 1x 40 mg
- Amlodipine 1x 10 mg
- Valsartan 1x8 mg
Tgl/Jam SOAP Penatalaksanaan