Anda di halaman 1dari 27

DEMAM TIFOID

Permasalahan

 Demam tifoid banyak ditemukan (kota maupun desa)


 kualitas higiene pribadi dan sanitasi lingkungan
 Indonesia : endemic
 terkait dengan berbagai aspek permasalahan lain, seperti: akurasi
diagnosis, resistensi antibiotik dan masih rendahnya cakupan
vaksinasi demam tifoid.
Salmonella typhii
 Bakteri ini berbentuk batang,
 gram negatif,
 tidak membentuk spora,
 motil,
 berkapsul dan mempunyai flagela (bergerak dengan
rambut getar).
 Bakteri ini dapat hidup sampai beberapa minggu di
alam bebas seperti di dalam air, es, sampah dan debu.
Bakteri ini dapat mati dengan pemanasan (suhu 600C)
selama 15 – 20 menit, pasteurisasi, pendidihan dan
khlorinisasi (Rahayu E., 2013).
Salmonella typhi mempunyai 3 macam antigen, yaitu:
 1.Antigen O (Antigen somatik), yaitu terletak pada
lapisan luar dari tubuh kuman. Bagian ini mempunyai
struktur kimia lipopolisakarida atau disebut juga
endotoksin. Antigen ini tahan terhadap panas dan
alkohol tetapi tidak tahan terhadap formaldehid.
 2. Antigen H (Antigen flagela), yang terletak pada
flagela, fimbriae atau pili dari kuman. Antigen ini
mempunyai struktur kimia suatu protein dan tahan
terhadap formaldehid tetapi tidak tahan terhadap
panas dan alkohol yang telah memenuhi kriteria
penilaian.
 3. Antigen Vi yang terletak pada kapsul (envelope) dari
kuman yang dapat melindungi kuman terhadap
fagositosis.
Ketiga macam antigen tersebut di atas di dalam tubuh
penderita akan menimbulkan pula pembentukan 3 macam
antibodi yang lazim disebut aglutinin (Sudoyo A.W., 2010).
Patogenesis
 Bakteri Salmonella fekal-‐oral menuju
lokasi infeksi pada usus halus
 Plaq Peyeri  sel.M
 Sel M makrofag
 Salmonella mampu menggagalkan fusi
fagosom  survive
 Bakteri yang survive ikut terbawa ke
nodus limfatik mesenterium, dan keluar
ke aliran darah melalui duktus thoracicus
 menyebabkan bakteremia primer.
 Setelah itu, Salmonella memasuki organ
retikuloendotelial seperti sumsum tulang,
hepar dan lien  bereplikasi kembali di
dalam makrofag organ-‐organ tersebut
 hepatomegaly dan splenomegaly.
 Pasca organomegali, bakteri kembali
memasuki aliran darah menyebabkan
bakteremia sekunder yang mengawali
munculnya gejala demam akibat
dilepaskannya endotoksin ke peredaran
darah.
 Salmonella yang berada di dalam hepar
akan diekskresikan melalui system
bilier, dan mengikuti siklus
enterohepatik, sehingga terjadi reinfeksi
kembali. Pada Plak Peyer terjadi
fokus-‐fokus infeksi Salmonella di
sepanjang ileum,
A. Hasil Anamnesis

 Demam naik turun, teurtama malam hari


 Sakit kepala
 Gangguan GIT
 Gejala penyerta lain
 Penurunan kesadaran, kejang (apabila berat)

Faktor Resiko
 Hiegenitas buruk
 Outbreak kejadian
 Carier tifoid
 imunodefisiensi
B. Pemeriksaan fisik dan Penunjang

1. KU : tampak sakit sedang atau sakit berat.


2. Kesadaran: dapat compos mentis atau penurunan kesadaran
3. Demam, suhu > 37,5oC.
4. bradikardia relatif,
5. Ikterus
6. typhoid tongue, tremor lidah, halitosis
7. nyeri (terutama regio epigastrik), hepatosplenomegali
8. Delirium pada kasus yang berat
penunjang
1. DL+HJL : leukopenia / leukositosis / jumlah leukosit normal, limfositosis relatif,
monositosis, trombositopenia (biasanya ringan), anemia.
2. Serologi
a. IgM antigen O9 Salmonella thypi (Tubex-TF)®
b. Enzyme Immunoassay test (Typhidot®)
c. Tes Widal
3. Kultur Salmonella typhi (gold standard)
 Darah : minggu pertama sampai akhir minggu ke-2 sakit, saat demam tinggi
 Feses : minggu kedua sakit
 Urin : minggu kedua atau ketiga sakit
 Cairan empedu : stadium lanjut penyakit, untuk mendeteksi carrier typhoid.
4. Pemeriksaan penunjang lain sesuai indikasi klinis, misalnya: SGOT/SGPT, kadar
lipase dan amilase
C. Penegakan Diagnosis

Suspek demam tifoid (Suspect case)


 Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan gejala demam,
gangguan saluran cerna dan petanda gangguan kesadaran.
Diagnosis suspek tifoid hanya dibuat pada fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama.

Demam tifoid klinis (Probable case)


 Suspek demam tifoid didukung dengan gambaran laboratorium
yang menunjukkan tifoid.
D. Diagnosis Banding

 Demam berdarah dengue,


 Malaria
 Leptospirosis,
 infeksi saluran kemih,
 Hepatitis A,
 sepsis,
 Tuberkulosis milier,
E. Komplikasi

 Tifoid toksik (Tifoid ensefalopati)


 Syok septic
 Perdarahan dan perforasi intestinal
 Hepatitis tifosa
 Hepatitis tifosa
 Pankreatitis tifosa
 Pneumonia
F. Penatalaksanaan

Terapi suportif dapat dilakukan dengan:


 Istirahat tirah baring
 Menjaga kecukupan asupan cairan
 Diet bergizi seimbang, konsistensi lunak, cukup kalori dan protein, rendah serat.
 Kontrol dan monitor tanda vital

Terapi simptomatik untuk menurunkan demam dan mengurangi keluhan gastrointestinal.

Terapi definitif dengan pemberian antibiotik. Antibiotik lini pertama adalah


Kloramfenikol, Ampisilin atau Amoksisilin, atau Trimetroprim-sulfametoxazole
(Kotrimoksazol).

Bila antibiotik lini pertama dinilai tidak efektif, dapat diganti dengan antibiotik lain atau
dipilih antibiotik lini kedua yaitu Seftriakson, Sefiksim, Kuinolon
G. Kriteria Rujukan

 Demam tifoid dengan keadaan umum yang berat (toxic typhoid).


 Tifoid dengan komplikasi.
 ifoid dengan komorbid yang berat.
 Telah mendapat terapi selama 5 hari namun belum tampak
perbaikan
Rekomendasi IDAI mengenai
Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
Demam Tifoid
REKOMENDASI
No.: 018/Rek/PP IDAI/VII/2016
Rekomendasi:
 1. Uji baku emas sampai saat ini adalah kultur, dengan sensitivitas
terbaik (40–60%) bila dilakukan pada minggu pertama—awal
minggu kedua.
 2. Pada anak yang menderita demam ≥6 hari dengan gejala ke
arah demam tifoid, untuk pengobatan pasien segera dapat
digunakan pemeriksaan serologis antibodi terhadap antibody
Salmonella typhi.
 3. Pemeriksaan Widal untuk diagnosis demam tifoid tidak
direkomendasikan, karena memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang
rendah.
Pemeriksaan penunjang demam
tifoid dan interpretasinya
1. KULTUR

 Sampai saat ini menjadi baku emas


 Spesimen demam minggu pertama dan awal minggu kedua
adalah darah, karena masih terjadi bakteremia.
 minggu kedua dan ketiga sebaiknya diambil dari kultur tinja
(sensitivitas <50%) dan urin (sensitivitas 20-30%).
 Sampel biakan sumsum tulang lebih sensitif, sensitivitas pada
minggu pertama 90% namun invasif dan sulit dilakukan dalam
praktek
2. PCR

 Pemeriksaan whole blood culture PCR terhadap S. Typhi hanya


membutuhkan waktu kurang dari 8 jam, dan memiliki sensitivitas
yang tinggi sehingga lebih unggul dibanding pemeriksaan biakan
darah biasa yang membutuhkan waktu 5–7 hari.
 Pemeriksaan nested PCR terhadap gen flagelin (fliC) dari S. typhi
dapat dideteksi dari spesimen urin (95.5%), diikuti dari spesimen
darah (90%), dan tinja (68,1%), namun sampai saat ini,
pemeriksaan PCR di Indonesia masih terbatas dan masih dalam
penelitian.
3. PEMERIKSAAN SEROLOGIS

 secara garis besar terbagi atas pemeriksaan antibodi dan


pemeriksaan antigen.
 Pemeriksaan antibodi : test Widal, test Hemagglutinin (HA),
Countercurrent immunoelectrophoresis (CIE), dan test cepat/ rapid
test (Typhidot, TUBEX).
 pemeriksaan antigen S. Typhii dapat dilakukan melalui pemeriksaan
protein antigen dan protein Vi baik menggunakan ELISA /
koaglutinasi, namun sampai saat ini jg masih dalam penelitian.
Pemeriksaan serologis test cepat/
rapid test
 Pemeriksaan serologis test cepat antibodi : paling banyak
dilaporkan dan dikembangkan,
 Alat diagnostik seperti Typhidot dan Tubex
 mendeteksi antibodi IgM terhadap antigen spesifik outermembrane
protein (OMP) dan O9 lipopolisakarida dari S. Typhi
 Pemeriksaan antibodi IgM terhadap antigen O9 lipopolisakarida S.
Typhi (Tubex)R dan IgM terhadap S. Typhi (Typhidot)R memiliki
sensitivitas dan spesifisitas berkisar 70% dan 80.
 Rapid Diagnostic Test (RDT) Tubex dan Typhidot tidak direkomendasi
sebagai uji diagnosis cepat tunggal, pemeriksaan kultur darah dan
teknik molekuler tetap merupakan baku emas.
Pemeriksaan Widal

 mengukur kadar antibodi terhadap antigen O dan H dari S. Typhi dan


sudah digunakan lebih dari 100 tahun.
 sensitivitas dan spesifisitas yang rendah, sehingga penggunaannya
sebagai satu-satunya pemeriksaan penunjang di daerah endemis
dapat mengakibatkan overdiagnosis. Pada umumnya antibodi O
meningkat di hari ke-6-8 dan antibodi H hari ke 10-12 sejak awal
penyakit.
 Interpretasi harus dilakukan secara hati-hati karena dipengaruhi
beberapa faktor yaitu stadium penyakit, pemberian antibiotik, teknik
laboratorium, endemisitas dan riwayat imunisasi demam tifoid.
 Sensitifitas dan spesifisitas Widal rendah tergantung: kualitas antigen
yang digunakan, bahkan dapat memberikan hasil negatif hingga 30%
dari sampel biakan positif demam tifoid.
 Pemeriksaan Widal memiliki sensitivitas 69%, spesifisitas 83%.
 Hasil positif palsu dapat terjadi oleh karena reaksi silang dengan non-
typhoidal Salmonella, infeksi bakteri enterobacteriaceae lain, infeksi
dengue dan malaria, riwayat imunisasi tifoid atau standardisasi reagen
yang kurang baik.
 Hasil negatif palsu dapat terjadi karena teknik pemeriksaan tidak
benar, penggunaan antibiotik sebelumnya, atau produksi antibodi
tidak adekuat.
 Pemeriksaan Widal pada serum akut satu kali saja tidak mempunyai arti
penting dan sebaiknya dihindari. Diagnosis demam tifoid baru dapat
ditegakkan jika pada ulangan pemeriksaan Widal selang 1-2 minggu
terdapat kenaikan titer agglutinin O sebesar 4 kali.
 Uji Widal memiliki beberapa keterbatasan sehingga tidak dapat
dipercaya sebagai uji diagnostik tunggal
D. Pemeriksaan hematologi

 Pemeriksaan hematologi untuk demam tifoid tidak spesifik.


Leukopeni sering dijumpai namun bisa terjadi leukositosis pada
keadaan adanya penyulit misalnya perforasi. Trombositopenia
dapat terjadi, namun bersifat reversibel. Anemia pada demam
tifoid dapat disebabkan depresi sumsum tulang dan perdarahan
intra intestinal. Pada hitung jenis dapat ditemukan aneosinofilia dan
limfositosis relatif. Pada demam tifoid dapat terjadi hepatitis tifosa
ditandai peningkatan fungsi hati tanpa adanya penyebab hepatitis
yang lain
Daftar Pustaka

 IDAI, 2016. Rekomendasi IDAI mengenai Pemeriksaan Penunjang


Diagnostik Demam Tifoid .REKOMENDASI No.: 018/Rek/PP IDAI/VII/2016
 Jong EC Enteric Fever in Netter’sInfectious Diseases.2012.
Philadelphia Elsevier Saunders;394-‐98
 Parry CM,Hien TT, Dougan G, White NJ, Farrar JJ. Typhoid fever. N
Engl J Med 2002; 347:1770-- 1782
 Bhutta ZA Enteric Fever (Typhoid Fever) in NelsonTextbookof
Pediatrics 19th Edition. 2012. Elsevier: 954-‐58
 Hadinegoro, Sri. Dkk 2012. Update Management of Infectious Disease
and Gastrointestinal Disease. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia Departemen Ilmu Kesehatan Anak
 KEPMENKES.2016. Demam Typhoid. Jakarta. Kemenkes