DIAGNOSA MASUK :

Ny. K , Usia 40 Tahun , dengan

GII PI A0 hamil 40 – 41 minggu + FEBRIS +
EMESIS
 Hari / Tanggal : Senin, 13 Maret 2017
Pukul : 20.44 WIB

Identitas pasien :
Nama : Ny. K Tn. L
Usia : 40 tahun 55 tahun
Agama : Islam Islam
Pekerjaan : IRT PNS
Pendidikan : SMA
Alamat : Griya Puspa Asri blok D2 no7 Gg.kancil
Hamil Tgl Jenis Penolong Tempat Penyulit J BB Penyulit
ke Partus Partus Partus K nifas

1 2000 Spontan Paraji Rumah - L 4500 -

gr

2 Hamil
ini
Tgl/Jam SOAP Penatalaksanaan
13/03/2017 S ; Os mengatakan dari hari jumat kurang • Mengobservasi KU, TTV ,his, dan
Pkl 21.00 lebih 3 hari badan panas disertai kepala DJJ
pusing dan mual muntah, tidak ada • Memasang inf RL 20 tpm
keluaran pervaginam • Memasang DC (+), urine 200 cc
Os sudah ke bidan diberi obat penurun warna kuning jernih
panas.
• Melakukan Cek Lab (+), hasil HB
HPHT 26-06-2016 TP 03-04-2017 12.4 leukosit 14600 trombosit
201000 Hematokrit 36.0
O: K/U baik, Kesadaran Composmentis, Widal Negatif
konjungtiva tidak anemis, sklera
Dengue : IgG positif
tidak ikterik . TD: 120/80 mmHg,
IgM Positif
S : 37.9 ºC, Rr : 20x/mnt , N : 92x/mnt.
Palp Abd: TFU 29 cm, Puka, preskep
, divergent. Djj 157x/m reguler, His(-).
Ekstremitas atas & bawah : edema (-
/-) , VT: V/V Tak dan belum ada
pembukaan

A: GII PI A0 hamil 40 – 41 minggu + Febris

+ emesis
Tgl/Jam SOAP Penatalaksanaan

13/03/2017 •Instruksi dr,jaga (dr.sandi) :

Pkl 22.06 Infus RL 20 tpm
Paracetamol tab 3x500mg
Injek ondansentron 3x8mg (iv)
Injek Ranitidine 2x50mg (iv)
Rawat inap Sp.PD & Sp.OG (Rawat
Bersama)
Bedrest

Pkl 22.10 Lapor dr.Benyamin Sp.OG

Siapkan sc cyto

Konsul dr.Arief Sp.An instruksi

observasi
Tgl / Jam Penatalaksanaan
13/03/2017 Menyiapkan untuk SC cyto
Pkl 23.30 Sio (+) Alkes (+) OK (+) Dahlia (+)

Pkl 24.00 Diberikan :

Memberikan injek cefotaxime 1 gr
ekstra (iv)

14/03/2017
Pkl 02.00 •Os di dorong ke OK

Pkl. 02.40 •Operasi selesai dengan lama operasi

30menit
•Bayi lahir dengan BB 3010gram
PB48cm jenis kelamin laki – laki a/s
5/7
Tgl / Jam
14/03/2017 Os dijemput dari OK telah
Pkl 04.15 dilakukan SC cyto dengan anastesi
spinal
S : kaki tidak bisa digerakan
O : K/u sedang, Kes : CM
Infus RL+1ampul oxytoksin
TD: 100/60 mmHg, N : 80
x/mnt. S : 36 ºC, Rr :
20x/mnt
kontraksi uterus (+) TFU
setinggi pusat, luka operasi
tertutup verban
P/V 15 cc DC (+)
A: P2 A0 Post SC Hari ke 1 a/i
Febris
Pkl 06.00
Penatalaksanaan
 Mengobservasi K/u , TTV, kontraksi
uterus, & pengeluaran/vaginam
Inatruksi post operasi :
RL : D5% = 1:2 (32 tpm) tiap kolf drip 1
ampul oxytoksin sampai kolf II
Suntik Cefotaxime 3x1gr
Suntik Gentamicine 3x80
Suntik Ketorolak 3x30mg
Suntik kalnex 3x500mg
Supp fladex 3x1
Supp Pronalgess 3x1
Kontrol HB, Urine & Balance Cairan /
24jam
Cek HB post op (+) hasil 12.1 gr
Therapy injek di berikan sesuai dosis
Tgl / Jam SOAP Penatalaksanaan
15/03/2017 S : Os mengatakan nyeri luka operasi  Melakukan observasi TTV, K/U,
Kontraksi uterus & perdarahan
Pkl 08.20 O : K/u Baik, Kes : CM pervaginam
Infus RL + 1 ampul oxytoksin 32 tpm
 Mendampingi dr.ahmad sofyan
therapy injek (+)
Sp.OG visite ; therapy lanjut
TD: 90/60 mmHg, N : 80
x/mnt. S : 36,6 ºC, Rr :
21x/mnt
kontraksi uterus (baik) TFU setinggi
pusat, luka operasi tertutup vderban
P/V (+) lochea rubra
DC (+) urin 300 cc warna jernih

A: P2 A0 Post SC hari ke 2 a/I Febris

Memberikan therapy injeksi sesuai

Pkl. 14.00 &
Pkl 22.00 jadwal pemberian
Tgl / Jam SOAP Penatalaksanaan

16/03/201 S : Os mengatakan nyeri Melakukan observasi TTV dan k/u

7 luka operasi Mendampingi dr.haryanto Sp.OG visite:
Pkl 08.00 GV dilakukan (luka operasi kering)
O : K/u baik, Kes : cm
Obat makan lanjut (ditambah)
TD: 90/60 mmHg, N :
Boleh Pulang
72 x/mnt. S : 36.3 ºC, Rr
: 21 x/mnt
therapy oral(+)
Kontraksi uterus 2 jari
dibawah pusat
Luka op tertutup verban
P/V (+) lochea
sanguinolenta

A: P2 A0 Post SC hari ke 3
a/I Febris
TERIMAKASIH