Ilmu Penyakit Saraf
Ilmu Penyakit Saraf
Tata laksana
Prednison
Ischemic Stroke, Hemorrhagic Stroke &
Stroke in Evolution
• Ischemic stroke
– Ada infark akibat trombus atau emboli, jadi gejala umumnya lebih dari 72 jam
– Tata laksana:
• Trombolitik dengan alteplase (rt-PA) risiko perdarahan, jadi tidak bisa pada semua
pasien
• Aspirin
• Trombolisis mekanis
• Hemorrhagic stroke
– Ditandai dengan mual muntah, nyeri kepala, dan penurunan kesadaran
– Prognosis lebih buruk daripada stroke iskemik
– Tata laksana
• Antikonvulsan, antihipertensif, dan diuretik osmotik
• Bedah (evakuasi hematoma)
• Stroke in evolution
– Bukan diagnosis, tapi sebuah episode dalam stroke iskemik saat gejala
perlahan-lahan memberat mencapai maksimal
TIA & RIND
• Transient ischemic attack (TIA)
– Defisit neurologis akut sementara akibat iskemia serebral fokal, tanpa
terjadi infark
– Umumnya gejala menghilang dalam 24 jam (tapi risiko stroke
meningkat)
– Diagnosis:
• Singkirkan diagnosis banding periksa GDS, kimia darah, koagulasi, dan DPL
• Tetap lakukan CT/MRI dan pencitraan vaskular (Doppler karotis, angiografi)
– Tata laksana:
• TIA non-kardioembolik: aspirin, aspirin + dipiridamol, atau clopidogrel
• TIA kardioembolik (mis. AF): warfarin
• Reversible ischemic neurologic deficit (RIND)
– Gejala berlanjut lebih dari 24 jam, tapi menghilang dalam 72 jam
– Selain itu, dianggap sama dengan TIA
Transient Ischemic Attack (TIA)
• Keywords
– S: lemah seluruh tubuh kanan tiba-tiba
– O: dalam 6 jam defisit neurologis membaik
• TIA adalah defisit neurologis yang kembali
normal dalam waktu 24 jam. RIND (Reversible
Ischemic Neurological Deficit) adalah defisit
neurologis yang kembali normal dalam waktu
>24 jam atau berhari-hari.
• Transient Ischemic Attack
Stroke Hemoragik
• Keywords • Iskemik atau perdarahan?
– S: penurunan kesadaran, lemah
sebagian tubuh yang timbul – Iskemik hipodens.
mendadak,
– O: muka mencong ke kanan, Perdarahan hiperdens
hemiparesis sinistra, TD tinggi, CT scan • Vestibulobasilar atau karotis?
hiperdens di ganglia basalis kanan
• Pada kasus ini diagnosis adalah stroke – Stroke vestibular gejalanya
hemoragik karena didapatkan gejala vertigo, dan pada CT akan
defisit neurologis yang timbul
mendadak, TD tinggi dan gambaran hipo/hiperdens di fossa
hiperdens pada CT-scan. posterior
• Ganglia basalis diperdarahi oleh
sistem karotis. Topis pasien ini – Ganglia basalis kanan
terletak pada sisi kanan otak karena diperdarahi oleh arteri
defisit neurologis terdapat di sebelah cerebri media kanan, yaitu
kiri (traktus kortikospinal)
• Stroke perdarahan intraserebral cabang dari arteri karotis
sistem karotis kanan interna kanan
Subarachnoid Hemorrhage, Stroke
Intraventrikular & Traktus Piramidalis
• Subarachnoid hemorrhage
– Umumnya karena ruptur aneurisma
atau AVM
– Manifestasi klasik: nyeri kepala berat
mendadak disertai tanda-tanda iritasi
meningeal
– Pemeriksaan: CT hiperdens di ruang-
ruang subarachnoid (mis. cisterna
suprasellar, fissura Sylvii)
– Tatalaksana:
• beta-blocker IV (jika MAP >130 mmHg),
karena tidak meningkatkan TIK
• bedah untuk mencegah perdarahan
ulang
• Stroke intraventrikular
– Gejala mirip dengan stroke pendarahan,
tapi morbiditas dan modalitas lebih
tinggi
– Pemeriksaan: CT hiperdens dalam
ventrikel
Vertigo Perifer vs. Sentral
Vertigo Perifer (Vestibuler) Vertigo Sentral (Non-Vestibuler)
Sifat vertigo Rasa berputar Rasa melayang, hilang keseimbangan
Gangguan di Kanalis semisirkularis Batang otak atau serebelum
Serangan Episodik Kontinyu
Mual/muntah + -
Gangguan pendengaran ± -
Gerakan pencetus Gerakan kepala Gerakan objek visual
Situasi pencetus - Keramaian lalu lintas
Neuritis vestibuler Stroke batang otak
BPPV TIA vertebrobasiler
Meniere disease Migren basiler
Penyebab Trauma Trauma
Fisiologis (mabuk) Perdarahan serebelum
Obat-obatan Infark batang otak/serebelum
Neuroma akustik Degenerasi spinoserebral
Nistagmus Horizontal atau rotatoar Vertikal
BPPV & Bell’s Palsy
BPPV BELL PALSY
vertigo akibat posisi tertentu, paralisis unilateral otot wajah
biasanya disertai nistagmus.
Tata laksana
PF • Prednison
Manuver Dix-Hallpike
nistagmus rotatoris dengan
latensi dan durasi terbatas
Tata laksana
• Reposisi kanalith (Manuver
Epley)
Bell’s Palsy
• Keywords:
– keluhan mulut mencong ke kanan dan mata kiri tidak dapat ditutup
– diketahui naik motor dari Jakarta-Bandung menggunakan helm non full face
– Status neurologis: plika nasolabialis kiri (-), lagolftalmus kiri
• Pada kasus ini ditemukan paresis NVII perifer. Kemungkinan penyebab adalah Bell’s
Palsy. Bell’s palsy sering dikaitkan dengan pajanan angin berlebih pada wajah. Pada
NVII terjadi inflamasi. Penyebab lainnya adalah reaktivasi virus herpes.
• Bell’s Palsy dapat sembuh sendiri tetapi memerlukan waktu berbulan-bulan. Bila
etiologi akibat virus herpes maka diterapi dengan asiklovir. Tata laksana Bell’s Palsy
idiopatik adalah kortikosteroid.
• Jawaban: Kortikosteroid, vitamin B6, fisioterapi
Parkinson
• Keywords
– keluhan sering lupa sejak 2 minggu
SMRS
– Pada pemeriksaan fisis didapatkan
masked face, pill rolling tremor
– Pada sediaan histopatologi dtemukan
Lewy’s Body
• Pasien mengalami gejala Parkinson.
Gejala klinis Parkinson adalah Tremor,
Rigidity, Akinesia/Bradikinesia &
Postural instability (disingkat TRAP).
Hal ini terjadi karena degenerasi
neuron dopaminergik di substansia
nigra sehingga pada orang dengan
Parkinson terjadi defisiensi dopamin
• Jawaban: Substansia nigra
Epilepsi – Klasifikasi (ILAE)
• Kejang parsial • Petit mal absance (lena),
– Parsial sederhana bengong, kemudian biasa lagi
– Parsial kompleks – Umum <18 tahun, serangan
– Parsial generalisata sekunder mendadak, sering berkedip
cepat
• Kejang umum – Atipikal sampai dewasa,
– Absance/lena/petit mal serangan mulai dan berakhir
– Tonik klonik/grand mal perlahan
– Tonik • Grand mal kehilangan
– Klonik kesadaran, kejang2, keluar liur
– Myoklonik • Mioklonus kedutan
– Atonik (kontraksi-relaksasi) otot
– Spasme infantil sesaat yang terjadi mendadak
• Unclassified • Tonik peningkatan tonus
otot-otot ekstensor secara
mendadak
Status Epileptikus
• Keywords:
– keluhan kejang berulang
sejak satu jam yang lalu
• Kejang berulang >30
menit dan tidak
sadarkan diri secara
penuh di antara episode
kejang disebut sebagai
status epileptikus.
• Jawaban: Status
epileptikus
Dementia Alzheimer, Tremor Esensial, Dementia
with Lewy Bodies & Parkinson Disease
• Dementia Alzheimer • Tremor esensial
– Anamnesis khas: Memory loss – Tremor bilateral pada lengan dan
progresif lambat, kemudian diikuti tangan yang jelas terlihat dan
gangguan-gangguan kognitif persisten
lainnya (afasia, apraksia, agnosia, – Tata laksana: propanolol atau
dan/gangguan fungsi eksekutif) primidon
– Pemeriksaan penunjang untuk • Dementia with Lewy bodies
menyingkirkan diagnosis banding
• DPL dan vit. B-12 (penyakit – Demensia disertai gejala motorik
hematologik), enzim hati (hepatik), Parkinson, halusinasi visual, serta
TSH (tiroid), RPR untuk sifilis fluktuasi kesadaran
• CT atau MRI (stroke, tumor). Pada – Tata laksana: inhibitor
Alzheimer akan terlihat gambaran asetilkolinesterase
atrofi difus.
– Tata laksana • Penyakit Parkinson
• Inhibitor kolinesterase: donepezil, – Dua dari tiga tanda ini: resting
rivostigmine tremor, rigiditas, bradikinesia
• antagonis NMDA: memantin – Tata laksana: levodopa/carbidopa
Demensia
• Sering lupa gangguan kognitif tanpa penurunan kesadaran
dementia
– Sebenarnya, gangguan kognitif baru dapat disebut dementia jika
menyebabkan penurunan fungsi sehari-hari yang signifikan
– Gangguan kognitif < 6 bulan delirium
– Dementia < 65 tahun early onset
– Pada dementia, kesadaran compos mentis
• CT scan: infark multipel dementia vaskular
• Anamnesis khas: gangguan kognitif akut/subakut setelah sebuah
serangan neurologis akut yang semakin hari semakin memberat
• Konfirmasi etiologi vaskular dengan CT atau MRI
• Tata laksana:
– Antiplatelet (aspirin) mencegah stroke
– Pentoxifylinne meningkatkan aliran darah ke otak
Demensia
• Keywords
– S: keluhan sering lupa, riwayat jatuh (-), kesemutan anggota badan sebelah
kanan
– O: CT infart multipel
• Demensia adalah gangguan fungsi kognitif (> 6 bulan) tanpa disertai penurunan
kesadaran
– Demensia Alzheimer (50-60%): bertahap, progresif, fungsi memori buruk,
tidak mampu mengingat hal baru, reseptor Ach di otak berkurang jumlahnya
– Demensia vaskular: akibat gangguan suplai darah, fungsi eksekutif lebih buruk
– Demensia lainnya (jarang): Pick Disease, Creutzfeldt-Jacob, Huntington,
Parkinson, HIV dan trauma kepala
• Pada CT Scan multiple infarct dan terdapat riwayat neuropati demensia vaskular
tipe multi-infarct
• Jawaban: Demensia vaskuler
Delirium
• Keywords • Delirium HIV
– S: tampak bingung dan mecabut – Pada pasien HIV, hati-hati dalam
selang infus mencari etiologi delirium. Terapi
– O: pasien HIV (+) dengan olanzapine haloperidol,
jangan benzodiazepine.
• Delirium adalah gangguan
kesadaran yang disertai gangguan • Dementia HIV
kognitif. Pasien ini mengalami – Tata laksana dengan ARV
delirium. • Ensefalitis toksoplasma
• Delirium sering terjadi pada – Gejala ensefalitis + defisit
pasien HIV, apabila: neurologis fokal, ring enhancing
lesion pada CT atau MRI kontras,
– Infeksi menyerang CNS PCR LCS (+)
– Akibat obat ARV • Meningitis kriptokokus
• Terapi: lorazepam – Gejala sama dengan meningitis,
• HIV related delirium tapi ada penurunan kesadaran dan
mual muntah (peningkatan TIK),
sementara demam dan kaku kuduk
tidak prominen
Guillain Barre Syndrome (GBS)
• Keywords
– S: mendadak kedua tungkai lemah, simetris disertai
kesemutan, kemudian tangan ikut lemah, riwayat
diare
– O: sensoris dbn
• Pada pasien ini terdapat defisit neurologis berupa
paresis simetris yang menjalar dari ekstremitas
bawah menuju ke atas yang khas pada pada GBS.
Riwayat diare memperkuat diagnosis.
• Guillain Barre Syndrome
GBS – Definisi, Patogenesis, Gejala
Klinis, Tata lakasna
• Guillain Barre Syndrome
– Keadaan dimana antibodi
terhadap patogen tertentu
(biasanya C. jejuni) bereaksi
silang terhadap mielin sistem
saraf perifer sehingga terjadi
demielinisasi
– Klinis: kelemahan otot dan
penurunan refleks yang dimulai
dari tungkai, menjalar ke atas.
Didahului beberapa minggu
sebelumnya oleh infeksi
pernapasan atau GI, refleks
tendon dalam hilang, glove
stoking phenomenon
– Hati-hati gagal napas
– Tata laksana: plasma exchange
atau imunoglobulin intravena
Myastenia Gravis & Poliomielitis
• Myastenia gravis • Poliomielitis
– Terbentuknya autoantibodi – Infeksi virus polio (fekal-oral) yang
terhadap reseptor asetilkolin menghancurkan sel neuron di
nikotinik di NMJ otot rangka kornu anterior medula spinalis
– Kelemahan otot yang dimulai dari – Klinis: demam yang diikuti oleh
palpebra (ptosis), menyebar ke kelemahan otot akut yang berat,
wajah, lengan, badan, dan umumnya asimetris
akhirnya tungkai. Kelemahan – Tata laksana: tidak ada tata
bertambah berat dengan laksana definitif. Yang penting
aktivitas, membaik dengan adalah pencegahan (vaksinasi)
istirahat.
– Lab: tes antibodi anti-reseptor
asetilkolin
– Tata laksana:
• Kasus ringan: inhibitor
cholinesterase (co/ pyridostigmine)
• Kasus sedang: kortikosteroid
• Kasus berat: azathioprine
Carpal Tunnel Syndrome (CTS)
• Keywords
– S: nyeri tangan
– O: Tinnel sign (+), Phalen sign (+), atrofi m.abductor
policis brevis
• Gejala CTS:
– Tinnel sign dan phallen sign positif entrapment
n.medianus
– Weakness & atrophy: m.thenar
– Weakness & wasting: m.abductor policis brevis &
m.oponens policis
– gejala biasanya berupa perasaan nyeri seperti
terbakar pada tangan, kesemutan, dan baal.
• Tata laksana CTS
– Bidai pergelangan tangan, injeksi kortikosteroid
– Kasus berat: bedah
• Tarsal tunnel syndrome serupa, tetapi pada
kaki
• Jawaban: Carpal tunnel syndrome
Tarsal Tunnel Syndrome & Lesi Nervus
Perifer
• Tarsal tunnel syndrome
– Akibat kompresi nervus tibialis
– Nyeri yang menjalar dari pergelangan kaki medial ke arah
distal
– Tata laksana: injeksi steroid, bedah kalau tidak mempan
• Lesi nervus…
– …radialis: wrist drop
– …medianus: tidak bisa oposisi, MCP I-II tidak bisa fleksi, PIP
dan DIP I-II tidak bisa ekstensi
– ..ulnaris: MCP IV-V tidak bisa fleksi, PIP dan DIP IV-V tidak
bisa ekstensi
Menigoensefalitis TB
• Keywords
– S: kejang dan tidak sadarkan diri, 3 hari ini demam tinggi, kejang
seluruh tubuh 10 menit, kaku kuduk (+),
– O: CSF: xantochrome, glukosa rendah, protein meningkat
• Temuan LCS berwarna xantochrome khas ditemukan pada
meningitis TB. Meningitis TB lebih tepat disebut sebagai
meningoensefalitis TB karena kuman TB menginfeksi
parenkim otak dan meningen. Infeksi meningen
menyebabkan muncul gejala perangsangan meningeal
(kaku kuduk) dan infeksi parenkim otak menyebabkan
penurunan kesadaran. Oleh karena itu pada meningitis TB
sering ditemukan penurunan kesadaran pasien.
• Jawaban: Meningoensefalitis TB
Mengitis TB – Gejala Klinis,
Patogenesis, Tatalaksana
• Gejala klinis dibagi menjadi 3
stadium
– Stadium I: demam, sakit perut,
mual, muntah, apatis dan iritabel,
kelainan neurologis belum ada
– Stadium II: tidak sadar, sopor,
paresis, TRM (+), refleks abdomen
hilang, klonus (+), saraf yang biasa
terkena adalah N III, IV, VI, VII.
– Stadium III: koma, pupil tidak
bereaksi, spasme klonik
ekstremitas, napas tidak teratur,
demam tinggi, hidrosefalus
• Tatalaksana
– Terapi suportif: IVFD, nutrisi,
antipiretik, antikonsulvan
– Manitol 1 g/kgBB/x q6-8h
– OAT + KS
Diagnosis Diferensial Infeksi SSP
Demam < 7 hari < 7 hari > 7 hari < 7 hari </> 7 hari/(-)
Tekanan Normal/