POKJA MANAJEMEN

STANDAR AKREDITASI RS
BARU

STANDAR ELEMEN
PENILAIAN

KELOMPOK I 161 436

KELOMPOK II 153 569

KELOMPOK III 6 24

KELOMPOK IV 3 19

TOTAL 323 1048

 CAPAIAN HASIL SURVEI SIMULASI DARI KARS
NO BAB TOTAL SKOR JUMLAH E.P CAPAIAN Dasar Madya Utama Paripurna

1 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 25 240 10,42% =>80 % =>80 % =>80 % =>80 %

2 HAK PASIEN DAN KELUARGA 130 BAB MAJOR

1000 13,00% =>80 % =>80 % =>80 % =>80 %

3 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA 80 280 28,57% =>80 % =>80 % =>80 % =>80 %

4 PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 25 880 2,84% =>80 % =>80 % =>80 % =>80 %

5 MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S 35 190 18,42% =>20 % =>80 % =>80 % =>80 %

6 AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN 210 1050 20,00% =>20 % =>80 % =>80 % =>80 %

7 ASESMEN PASIEN 825 1840 44,84% =>20 % =>20 % =>80 % =>80 %

8 PELAYANAN PASIEN 210 740 28,38% =>20 % =>20 % =>80 % =>80 %

9 PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH 270 510 52,94% =>20 % =>20 % =>80 % =>80 %

10 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT 370

BAB MINOR
840 44,05% =>20 % =>20 % =>80 % =>80 %

11 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI 310 1090 28,44% =>20 % =>20 % =>80 % =>80 %

12 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF 125 990 12,63% =>20 % =>20 % =>80 % =>80 %

13 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI 195 830 23,49% =>20 % =>20 % =>20 % =>80 %

14 TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN 220 980 22,45% =>20 % =>20 % =>20 % =>80 %

15 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN 120 910 13,19% =>20 % =>20 % =>20 % =>80 %
TOTAL SKOR & TOTAL E.P 3150 12370
CAPAIAN RS 25,46%
MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN

Pedoman Pelayanan K3
Panduan K3 Konstruksi
Panduan pengelolaan Bahan dan limbah
Berbahaya
Panduan Penanggulangan kebakaran,
kewaspadaan bencana& Evakuasi
Panduan Pembelian Alat medis
Panduan pemeliharaan Alat Medis
MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN

 TIM K3 belum ada.

 Tim Penanggulangan Bencana dan Wabah

 SK Direktur ttg daftar bahan dan limbah

berbahaya di RS.
MFK ................................
Ø Maksud dan Tujuan MFK 2

Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rumah sakit
menyusun satu rencana induk atau rencana tahunan yang meliputi,
a) Keselamatan dan Keamanan

Keselamatan---Suatu tingkatan keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan rumah sakit tidak
menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung
Keamanan----Proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak
berwenang

b) Bahan berbahaya-----penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan radioaktif dan bahan berbahaya lainnya harus
dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.

c) Manajemen emergensi----tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif

d) Pengamanan kebakaran----Properti dan penghuninya dilindungi dari kebakaran dan asap.

e) Peralatan medis---peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sedemikian rupa untuk mengurangi risiko.

f) Sistem utilitas----listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian

Rencana tersebut ditulis dan di up to date yang merefleksikan keadaan sekarang atau keadaan terkini dalam lingkungan rumah
sakit. Ada proses untuk mereview dan meng-update
HASIL SURVEI TAHUN 2012
STAN
DAR DOKUMEN
Petugas keamanan dilatih untuk menyampaikan Panduan K3
STD 1
Agar pimpinan RS dan mereka yang bertanggung jawab atas pengelolaan fasilitas mengetahui
peraturan perundang-undangan dan ketentuan lainnya tentang fasilitas RS --> agar tersedia
EP 1 dokumen peraturan perundang-undangan yang berlaku untuk fasilitas RS.
Agar ditetapkan regulasi RS tentang fasilitas sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau
EP 2 ketentuan alternatif yang disetujui.
Agar hasil laporan terhadap fasilitas atau catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh petugas yang
berwenang ditindaklanjuti.
EP 3 Mohon agar IPAL di gedung lama diperbaiki dan IPAL di gedung baru segera difungsikan .
EP 4 Pedoman penanggulangan bencana, K3, dan pemeliharaan fasilitas RS
 MFK........
MFK 3 SKOR SKOR Mak

Agar tersedia bukti pelaksanaan pengawasan dan pengarahan

program manajemen risiko fasilitas/ lingkungan RS.
SK penugasan tim pengawasan dan pengarahan (Panitia K3) agar
EP 1 0 10 mencantumkan uraian tugas masing-masing.

Agar ditetapkan kualifikasi kompetensi petugas yang

melaksanakan pengawasan dan pengarahan. Sediakan bukti
EP 2 0 10 dokumen pengalaman atau pelatihan dari petugas tsb.
Petugas pengawas tsb. agar membuat rencana kerja dan
melaksanakan program meliputi elemen a sampai g Maksud dan
EP 3 0 10 Tujuan MFK 3.
Jumlah 0 30 0,00%
 MFK..................................
MPFK 4 SKOR SKOR Mak

Agar ditetapkan SK Direktur tentang area-area yang diidentifikasi memiliki risiko

keamanan.
Agar RS mempunyai program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik, termasuk
EP 1 0 10 memonitor dan mengamankan area yang diidentifikasi sebagai risiko keamanan.

Agar memberikan identitas kepada staf, pengunjung, vendor/pedagang dan area

berisiko.
EP 2 0 10 Agar semua area yang berisiko keamanannya dimonitor dan dijaga keamanannya.

Agar data semua kejadian cedera pada pasien, keluarga, staf dan pengunjung
EP 3 0 10 didokumentasikan, dianalisis dan dilaporkan.

Agar dibuat program yang meliputi keselamatan dan keamanan selama masa
pembangunan dan renovasi.
EP 4 0 10 Di tempat renovasi dan pembangunan gedung harus dipasang rambu2 peringatan, dll.

Agar pimpinan memanfaatkan sumber daya RS sesuai dengan rencana yang disetujui.
EP 5 0 10 Sediakan bukti-bukti dokumentasi implementasi anggaran dalam pengadaan, dll.

Agar disusun kebijakan, pedoman atau SOP untuk melibatkan badan independen dalam
lingkungan RS (termasuk kantin, koperasi, penyewa lain, dll.) dalam program
keselamatan, misalnya dlm program pelatihan pencegahan kebakaran.
EP 6 0 10 Sediakan bukti implementasinya.

Jumlah 0 60 0,00%
MFK........................

STANDAR 6
MANAJEMEN KEDARURATAN BENCANA ALAM
DAN WABAH
SK TIM PENANGGULANGAN BENCANA
UJICOBA PENANGGULANGAN BENCANA BENCANA
 TAHUNAN
 INTERNAL??/MELIBATKAN MASYARAKAT TERMASUK PENYEWA KANTIN HARUS
DILIBATKAN
 DOKUMENTASIKAN : PRE TEST DAN POST TEST
MFK........................
STANDAR 7
PENGAMANAN KEBAKARAN
STD
7 PENGAMANAN KEBAKARAN
RS agar menetapkan kebijakan, membuat program, serta SOP untuk
memastikan seluruh penghuni RS aman dari kebakaran, asap atau kedaruratan
EP 1 lain yang bukan kebakaran.
Rencana atau program agar dilaksanakan secara komprehensif, terus-menerus
oleh semua pihak untuk memastikan bahwa seluruh ruang rawat pasien dan
EP 2 tempat kerja staf termasuk dalam program.

Semua pihak yang ada di RS mematuhi rencana pengamanan kebakaran,

EP 3 termasuk badan independen di lingkungan fasilitas pelayanan pasien.
MFK........................
STANDAR 7.1
PENGAMANAN KEBAKARAN

 SK direktur tentang pengamanan kebakaran

 SPO evakuasi kebakaran
 Jalur-jalur evakuasi dibuat dan diletakkan diseluruh ruangan
Termasuk rambu-rambu pd area pemb. Gedung, area yg membahayakan pasien spt tangga, penunjuk
arah ketempat pelayanan)
 Tabung oksigen diberi pelindung/penutup (temuan telusur : Sistem Ke blm baik, banyak botol O2
diruangan tanpa pengaman)
 Uji coba peralatan pemadam kebakaran (inspeksi, uji coba dan pemeliharaan dan frekuensinya
ditentukan)
 Pedoman tentang sistem deteksi dini kebakaran
 Program pelatihan staf dlm penanganan kebakaran
 Staf yang sdh dilatih dapat memperagakan evakuasi pasien bila ada kebakaran
 SK Direktur ttg larangan merokok
MFK........................
STANDAR 8
PERALATAN MEDIS
Hendaknya peralatan medis di seluruh RS dikelola sesuai rencana. Dokumen pengadaan peralatan medis :
EP 1 usulan pengadaan barang, Surat Perjanjian Kerja dll yang berkaitan dgn pengadaan peralatan medis
EP 2 Daftar Inventaris inventaris untuk seluruh peralatan medis
Hendaknya ada kebijakan pemeliharaan dan kalibrasi peralatan medis secara teratur. Agar tersedia bukti
implementasi pemeliharaan dan kalibrasi alat medis di seluruh unit kerja RS. (temuan telusur : peralatan
EP 3 radiologi ada yg belum ada izin Bapeten dan belum dikalibrasi)
Sertifikasi addalah pemberian sertifikat kelayakan peralatan yang ditetapkan dalam peraturan perundang-
undangan yaitu :
instalasi listrik
instalasi radiolgi (mutlak harus ada)
Laboratorium
Pengolah Limbah (IPAL)
peralatan laboratorium tertentu
genset
Peralatan medis agar diuji coba sejak baru dan sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik. Siapkan
EP 4 dokumentasi uji cobanya.
Agar ditetapkan kualifikasi tenaga pemeliharaan peralatan medis.
EP 6 Lengkapi bukti dokumen persyaratannya dalam file kepegawaian, termasuk sertifikat pelatihan, dsb. /IPRS
MFK........................
 STD 10.1
EP 1 :
Kualitas air harus dimonitor secara teratur.
EP 2 :
Agar air yang digunakan di ruang hemodialisis/chronic
renal dialysis dimonitor dan diperiksa secara teratur.
 MFK 11 : PENDIDIKAN STAF
STD
11.1 Tingkatkan kemampuan staf menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka dalam menghadapi
EP 1 kebakaran, agar ditingkatkan --> agar tersedia bukti pre & post test diklat penanggulangan kebakaran.
STD Diklat harus meliputi materi tentang tindakan untuk menghilangkan, mengurangi atau meminimalisir dan
11.1 melaporkan tentang keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.
EP 1 Agar tersedia bukti pre & post test diklat ini.
Diklat harus meliputi materi tentang tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
STD penanganan dan pembuangan limbah gas medis, bahan dan limbah berbahaya dan yang berkaitan dengan
11.1 kedaruratan.
EP 1 Agar tersedia bukti pre & post test diklat ini.
STD Diklat harus meliputi materi tentang prosedur dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan dan bencana
11.1 internal atau ekternal (community).
EP 1 Agar tersedia bukti pre & post test diklat ini.
STR
11.3EP Agar tersedia bukti dokumentasi program pelatihan staf dalam mengoperasikan peralatan medis dan sistem
1 utiliti yang sesuai.
Agar tersedia dokumen uraian tugas Ketua dan Anggota Panitia K3 serta unit pemeliharaan fasilitas RS. Agar staf
dilatih dalam pemeliharaan fasilitas RS.
Lakukan pre dan post test berdasarkan perannya dalam memelihara fasilitas yang aman dan efektif.
Pelatihan dan testing staf agar didokumentasikan dengan mencatat siapa yang dilatih dan ditest, serta hasil
testnya.