STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Name :S
Gender : Perempuan
Umur : 46 tahun
Ruangan : RB2B
Tanggal masuk : 5 April 2016
ANAMNESIS
Keluhanutama : Benjolan di payudara kiri
Telaah : Hal ini telah dialami sejak 6 tahun yang lalu,
awalnya kecil sebesar kelereng semakin lama semakin
membesar. Benjolan terletak pada payudara kiri, konsistensi
keras, nyeri (+), keluar cairan dari puting susu (+), warna cairan
merah kehitaman, jumlah sedikit, berbau (-), berdarah (+), puting
tertarik (+), perubahan permukaan kulit payudara (-). Sebelumnya
pasien memeriksakan diri ke pengobatan tradisional Karena tidak
berkurang, pasien lalu berobat ke RS Pematang Siantar lalu
dirujuk ke RSUP HAM untuk persiapan operasi. Riwayat
penggunaan hormon (+) Merokok (-). Alkohol (-). Pemakaian KB
suntik atau pil (-). Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama
(-).
...ANAMNESIS
Usia Menarche : 12 tahun
Usia saat Kehamilan anak pertama : - tahun
Jumlah anak :0
Menyusui :-
Terapi hormonal :+

RPT :-
RPO : pengobatan alternatif
STATUS PRESENS
Sensorium : Compos Mentis
Tekanandarah : 110/70 mmHg
KeadaanGizi : Baik
Nadi : 90 x/i
Pernafasan : 24 x/i
Suhu : 36.5⁰C
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Mata: reflex cahaya (+/+), pupil isokor Ø 3mm, konjungtiva
palpebra inferior pucat (-/-), sclera ikterik (-/-),
Telinga/ hidung/ mulut :dalambatas normal
Leher: pembesaran KGB (-)

Toraks
Inspeksi: simetris fusiformis
Palpasi : stem fremitus kanan=kiri, kesan : normal
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi: Paru : Suara pernapasan: vesikuler, suara tambahan
(-)
Jantung: S1 (N), S2 (N), murmur (-)
...PEMERIKSAAN FISIK
Payudara

Inspeksi
Ulkus medial superior payudara kiri, dasar eritem.
Ulkus bilateral medial inferior dengan dasar eritem, mudah berdarah
Retraksi putting (+)

Palpasi
Konsistensi keras
Ukuran 2x2 cm dan ukuran 5x6cm
Mobile (-)
Nyeri Tekan (+)
Pembesaran KGB (-) pada aksila, supraklavikula dan infraklavikula
...PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi :simetris
Palpasi :soepel, nyeri tekan (-)
Perkusi :timpani
Auskultasi :peristaltik (+) N
Ekstremitas :dalam batas normal
DIAGNOSIS

Breast Ca T4bN0M1 (pleura

bilateral)
PENATALAKSANAAN
 Diet Makanan Biasa
 IVFD Ringer Laktat 20gtt/I
 Inj Ranitidin 50 mg/12 jam
 Inj Cefazolin 1 gr/12 jam

Rencana :
• Kemoterapi
KESIMPULAN
Pasien wanita, 46 tahun, datang dengan keluhan benjolan
pada payudara kiri sudah 6 tahun. Sebelumnya telah
didiagnosa dengan Breast Ca T4bN0M1 (pleura bilateral)
ukuran 2x2cm dan 5x6 cm, Saat ini rencana kemoterapi