Yogi Prasetyo

Tirza Sosanta
Nova Auditha
Elsa Hewuni
IDENTITAS PASIEN
 Pasien

 Nama Pasien : An. N

 Umur/BB : 1 tahun 2 bulan/9 kg
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tempat/Tanggal Lahir : Palangka Raya,
24 September 2015
 Tanggal Masuk : 6 Desember 2016,
jam 17.00 WIB
 Alamat : Jl. Temanggung Tilung

2
Orang Tua
Ayah
 Nama : Tn. Damiri
 Umur : 32 tahun
 Pendidikan : SLTA
 Pekerjaan : Swasta
 Alamat : Jl. Jati No. 190 P.Raya
Ibu
 Nama : Ny. Kristin
 Umur : 28 tahun
 Pendidikan : SLTA
 Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
 Alamat : Jl. Jati No. 190 P.Raya

3
 Aloanamnessis terhadap ibu kandung pasien
pada tanggal 7 Desember 2015, pukul 10.00
WIB.

Keluhan Utama
 Demam tinggi selama 3 hari.

4
Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien datang diantar kedua orang tuanya
dengan keluhan demam tinggi sudah 3 hari
dengan pola demam intermitten (suhu turun
sampai suhu normal). Selama demam sudah
diberikan obat penurun panas, demam turun
tetapi tidak lama panas naik lagi.
 Terdapat keluhan muntah (+)

5
 Tidak ada keluhan seperti kejang (-), batuk (-
),pilek (-),sesak nafas (-), bersin-bersin (-),
kemerahan (-), nyeri perut(-), sulit untuk
defekasi (-), dan BAB hitam(-).
 Epistaksis (-), perdarahan gusi (-), muntah
darah (-) dan tanda-tanda perdarahan (-),
riwayat trauma (-).
 Keluhan lain seperti keluar cairan dari telinga
(-), nyeri menelan (-), dan nyeri sendi (-).
Memelihara hewan peliharaan di rumah (-)
6
Motorik kasar
 Pasien tiarap 6 -7 bulan (ibu tidak ingat), Pasien
merangkak 6 -7 bulan (ibu tidak ingat) , duduk 9 bulan
6 -7 bulan (ibu tidak ingat), berdiri 7 bulan, berjalan 12
bulan.
Motorik halus
 Saat ini pasien bisa memegang benda dengan kedua
tangan, berjalan dan berlari.
Bicara dan Bahasa
 Sudah bisa memanggil “mama, papa dan nenek”

Sosial dan Kemandirian

 Tersenyum dan bermain dengan orang disekitarnya.

7
 Hepatitis B : 0,2,3,4 bulan
 BCG : 1 bulan
 Polio : 0, 2, 4, 6 bulan
 DPT : 2, 3, 4 bulan
 Campak : 9 bulan

8
 Usia 0-6 bulan : pasien diberikan ASI dan susu
formula
 Usia 6-8 bulan : diberikan susu formula dan
bubur susu instan.
 Usia 9 – 12 bulan : diberikan bubur saring dan
susu formula.
 Usia 12 bulan – sekarang : diberikan nasi
lembek dan susu formula.

9
 Meningga
l
Sakit
An. Naira

10
 Pasien tinggal di rumah bersama dengan orang
tua, rumah permanen dimana atapnya terbuat
dari genteng dan dinding terbuat dari beton,
lantai terbuat dari keramik.

11
 Sumber air dari sumur pompa dan air minum
dari air minum gallon yang dijual.

 Selalu cuci tangan menggunakan sabun, Botol

susu anak selalu di sterilkan (direbus),
lingkungan rumah tidak banyak nyamuk.

12
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis

Pengukuran :
 Tanda-tanda vital
 Suhu : 36,5 oC, axilla
 Nadi : 115x/menit,reguler, kuat angkat,
isi cukup
 Respirasi : 36x/menit, reguler
 Berat badan : 9 Kg
 Panjang badan: - cm
 Lingkar Kepala : - cm
13
Kulit
 Kuning langsat (+), ikterik (-), sianosis (-),
turgor cepat kembali, lembab, pucat (-)
Kepala
 Bentuk kepala : Normocefali, UUB dan UUK

menutup
 Rambut : Hitam, distribusi merata

14
Mata
 Cekung : (-/-)
 Palpebra : ptosis (-) endoftalmus (-)
Eksoftalmus (-)
 Konjungtiva : Anemis (-)
 Sklera : Ikterik (-)
 Produksi air mata : cukup
 Pupil : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Kornea : Jernih, lensa jernih, gerakan bola
mata normal.

15
Hidung
 Nafas cuping hidung (-/-), epistaksis (-), sekret
(-)
Telinga
 Simetris, sekret (-), serumen (-), nyeri (-)

Mulut
 Bibir kering (-), mukosa basah (+), merah
muda, lidah kotor (-)

16
Thoraks
 Inspeksi : Dinding dada simetris, retraksi (-),
dispnea (-), pernafasan abdominal (-)
 Palpasi :-
 Perkusi :-
 Auskultasi : -

17
 Pemeriksaan fisik jantung, abdomen, genital
tidak dilakukan.

18