Anda di halaman 1dari 18

Selasa, 9 Oktober 2018

Dokter Muda : Ozzy Mukti Yunandar

Pembimbing : dr. Rudy Thabry, Sp. Onk


Residen Jaga : dr. Norman
Dokter Umum : dr. Okky
Identitas
Nama : Ny B. T
Usia : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Dermaga Baru
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam

Masuk IGD tanggal 9 Oktober 2018 Pukul 19.51 WITA.

KU : Nyeri kepala post KLL


A CLEAR
RR: 18x/menit, SpO2 99% dengan O2 3 L/m
B

C TD 130/80 mmHg, HR: 82x/mnt reguler

D GCS : E3V4M6, pupil anisokor 4mm/2mm, reflek cahaya


(+/+)

E Hematom periorbita Dextra + multiple VE regio fascial +


multiple VE regio antebrachii&manus dextra
Keluhan utama dialami kurang lebih 9 jam
sebelum MRS. Pasien diketahui mengalami KLL
pada pukul 11.00 WITA ketika ingin menjemput
anaknya sekolah. Pasien mengendarai motor
tidak menggunakan helm. Kecelakaan
merupakan kecelekaan tunggal, menurut cerita
warga ketika pasien berusaha menghindari
kucing di jalan. Pasien sempat tidak sadarkan
diri hingga pukul 13.00 WITA. Tidak ada muntah
dan kejang setelah kejadian. Pasien sempat
dilarikan ke klinik terdekat hingga dirujuk ke RS
AWS pada pukul 19.00 WITA.
➢Keadaan Umum : Sakit sedang
➢Kesadaran : Somnolen
➢Tanda- Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg
Nadi : 92 x/ menit, regular, kuat angkat
RR : 24 x/ menit, regular
Temp : 36.7 C
➢Anamnesis :
-A : Alergi telur
-M : Obat gatal/alergi
-P : Tidak ada
-L : Tidak tahu
-E : Post KLL tunggal tanpa helm
➢Kepala / Leher
• Konjungtiva: anemis -/-, ikterik -/-, hiperemis -/-
• Sianosis -, dispneu -, pembesaran KGB (-).
• Bloody rhinore -, bloody otorea +, hematom periorbita dextra

➢Thorax
• Inspeksi : Besar dan bentuk dada simetris, jejas (-)
• Palpasi : Gerakan napas simetris D=S, fremitus suara
simetris D=S
• Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru
• Auskultasi : Jantung : S1S2 tunggal reguler
Paru : vesikuler, wheezing (-), rhonki (-)

➢Abdomen : Cembung, soefl, timpani, jejas (-), nyeri tekan (-)


BU (+) normal
➢Ekstremitas
• Atas : Akral hangat, udem (-/-)
• Bawah : Akral hangat, udem (-/-)
Status Lokalis
K/L :
Inspeksi :
 Hematom periorbita dextra + Multiple excoriasis regio facial dextra et
sinistra
 Edema regio facial dextra

Palpasi :
 Nyeri tekan (+)

Extremitas :
Inspeksi :
 Multiple excoriasis regio antebrachii+manus dextra

Palpasi :
 Nyeri tekan (-)
Lab DL
X-ray cervical
CT scan kepala
 Leukosit 14.87  Natrium 142
 Hb 13.7  Kalium 4.3
 Ht 39.4
 PLT 272
 BT 3
 CT 9
 GDS 129
 Ureum 20.8
 Creatinin 0.6
Fraktur ZMC Dextra + Multiple VE
• - O2 NRM 10L
• - inf Futrolit 20 tpm
• - inj Santagesic 3 x 1 amp
• - inj Ranitidin 2 x 50 mg
• - Rawat luka excoriasis
• - Pro ORIF elektif
TERIMA KASIH
 Febryana Qurrotul Aini/17 thn
/P/CKR+contusio frontal sinistra+SAH+VL
labia superior
 Rusmini/58 thn/P/abses pedis dextra+DM
tipe 2 terkontrol
 Andri/52 thn/L/abd pain+ischalgia
 Avryan Irwansyah/10 thn/L/CKR
 M. Arsyad Fadel/15 thn/VE regio Pedis dextra