LOGO

DIABETIC NEPHROPATHY
(Diabetic Kidney Disease)

Irene Gunawan, dr., SpPD

SMF IPD/ RSUD Waled
LOGO

Komplikasi Diabetes
Microvascular
 Retinopathy
 Nephropathy
 Neuropathy
peripheral & autonomic
Macrovascular
 Cerebrovascular
 Cardiovascular
 Peripheral vascular

2
LOGO
Incidence of ESRD
Resulting from Primary
Diseases (1998)

19%

3%
Diabetic
43%
Nephro-
12%
pathy
23% Diabetes
Hypertension

Glomerulonephritis

Cystic Kidney

Other Causes
LOGO

Diabetic Nephropathy

Merupakan salah satu komplikasi

mikrovaskuler pada DM.

Sekitar 30% DM tipe 1  DN setelah 20

tahun  premature death pada pasien
DM muda

DM tipe 2 yang lebih muda  insidensi

berkembang menjadi nefropati diabetes ↑
LOGO

FAKTOR RISIKO

Kontrol glikemik buruk

Durasi DM yang sudah lama
Adanya komplikasi mikrovaskular lain (mis
retinopathy)
Etnis (mis : Asian, Africans,Pima Indians)
Hipertensi
Riwayat keluarga dengan nefropati DM
Riwayat keluarga dengan nefropati hipertensi
Polimorfisme tertentu seperti genotip M235T
LOGO

PATOGENESIS
 Tanda abnormalitas pertama DN adalah
hipertrofi ginjal, dimana terjadi peningkatan
GFR (Glomerular Fitration rate)

 Arteriol afferent lebih berdilatasi dan lebih

besar dibanding arteriol efferent  tekanan
filtrasi intraglomerulus ↑  lebih lanjut
merusak kapiler glomerulus (hipertrofi sel
mesangial dan peningkatan sekresi matriks
mesangial extraseluler)  penebalan
membran basal - glomerular sclerosis
LOGO

Anatomi Ginjal
LOGO
ALBUMINURIA

Predictive marker nefropati :

microalbuminuria  progresif albuminuria
intermiten  proteinuria persisten

Proteinuria persisten + kreatinin normal 

CKD stage 5 dalam 5-10tahun.

Deteksi awal : mikroalbuminuria (30-299

mg/24 jam atau > 20 µg/menit)
LOGO
Diagnosis Nefropati diabetik

 Mikroalbuminuria (30-299 mg/24 jam

atau 20-199 µg/menit)

Rasio albumin/ kreatinin urine sewaktu

(wanita : 30-400 µg/mg dan pria : 30-300
µg/mg)

Proteinuria persisten ditemukan melalui

pemeriksaan urine biasa
LOGO
Perjalanan Natural Nefropati
diabetes
LOGO
STAGING OF DN = CKD

Stage 1:Hyperfiltration
Stage 2:Basement membrane thickening
Stage 3:Microalbuminuria
Stage 4:Persistent proteinuria
Stage 5:End Stage Renal Failure
LOGO

Tahapan nefropati diabetik

Tahap 1 : GFR meningkat > 40% disertai
pembesaran ukuran ginjal. Lab dan klinis
belum nyata, bersifat reversibel dalam 0-5
tahun setelah diagnosis  perlu kontrol
glukosa yang baik

Tahap 2 : terjadi 5-10 tahun setelah

diagnosis DM ditegakkan. Perubahan
struktur ginjal berlanjut dan GFR masih
meningkat. Albuminuria terjadi pada latihan
jasmani, stress, kendali metabolik buruk
LOGO

 Tahap III : Awal nefropati (incipient

diabetic nephropathy). Mikroalbuminuria
telah nyata, terjadi setelah 10-15 tahun
diagnosis DM. GFR masih tinggi dan
tekanan darah sudah mulai meningkat.

Tahap IV : proteinuria telah nyata dengan

pemeriksaan biasa, tekanan darah
meningkat, dan GFR telah turun dibwah
normal. Terjadi setelah 15-20 tahun

Tahap V : gagal ginjal dengan gejala

uremik nyata.
www.themegallery.com
LOGO
TERAPI dan PENCEGAHAN

Kendali gula darah

Kendali lipid (LDL)
Kendali hipertensi (terutama golongan
ACE inhibitor dan ARB yang berefek
antiproteinuri dan renoproteksi)
Modifikasi gaya hidup
Diet protein 0.8 gr/kgbb/hari = 10% dari
kebutuhan harian. Bila klinis dan
proteinuria telah nyata, dapat diberikan
protein 0.6 gr/kgbb/hari
www.themegallery.com
LOGO
Kendali glukosa

Hati-hati pemilihan terapi. Pemberian

Metformin sebaiknya disesuaikan dengan
fungsi klirens ginjal  asidosis laktat

Ganti long acting sulfonilurea dengan

short acting dan ekskresi metabolitnya
bukan melalui ginjal

www.themegallery.com
LOGO
Siapa saja yang diskrining?

 Pasien DM tipe 1 : setiap tahun setelah 5

tahun terdiagnosis dan setiap 3-6 bulan bila
sudah terjadi DN

Pasien DM tipe 2 setiap tahun dimulai saat

diagnosis ditegakkan.
LOGO

Hidupku hari ini karena masa laluku

Hidupku masa depan ditentukan hari ini
LOGO

NEFROPATI HIPERTENSI

Irene Gunawan, dr., SpPD

SMF IPD/ RSUD Waled
LOGO

Pendahuluan

Hipertensi lama dapat menyebabkan

gagal ginjal dan penyakit ginjal dapat
menyebabkan naiknya tekanan darah.

Setiap peningkatan 20/10 mmHg dari

115/70  meningkatkan risiko 2x untuk
penyakit kardiovaskuler

Terbagi 2 :
 Hipertensi essesial/ primer
 Hipertensi sekunder
LOGO
LOGO
Patogenesis

BP = Cardiac Output x Peripheral

Resistance
Endocrine Factors
 Renin, Angiotensin, ANP, ADH, Aldosterone.
Neural Factors
 Sympathetic & Parasympathetic
Blood Volume
 Sodium, Mineralocorticoids, ANP
Cardiac Factors
 Heart rate & Contractility.
LOGO
Klasifikasi etiologi

Primary/Essential Hypertension (95%)

Secondary Hypertension (5-10%)
 Renal – GN, RAS, Renin tumors
 Endocrine – Cushing, Thyrotoxicosis
Myxdema, Pheochromocytoma, Acromegaly.
 Vascular – Coarctation of Aorta, PAN, Aortic
insufficiency.
 Neurogenic – Psychogenic, Intracranial
pressure, olyneuritis etc.
LOGO
LOGO
Target/ Subclinical organ damage

Heart
 Left ventricular hypertrophy
 Angina or prior MI
 Heart failure
Brain
 Stroke or transient ischemia attack
Chronic kidney disease
Peripheral Arterial Disease
Retinopathy
LOGO
PATOGENESIS

Proses yang terjadi  sama 

mikroalbuminuria dan rasio albuminuria-
kreatinin.

JNC 7 menyatakan bahwa uji/tes

mendalam untuk mengetahui sebab
hipertensi tidak dianjurkan  terapi

www.themegallery.com
LOGO
Nefropati hipertensi

Diagnosis ini cukup sulit, dimana setelah

dilakukan eksklusi terhadap semua
penyakit ginjal primer.

 Faktor risiko : riwayat hipertensi lama,

keluarga, adanya tanda-tanda kerusakan
organ target (hipetrofi ventrikel kiri, dsb)

Biopsi  nephrosclerosis

www.themegallery.com
LOGO
Nefropati hipertensi

 Biopsi : hiperplasia myointimal arteriol

afferen dan intralobular  arteriosklerosis
hyalin  glomerulosklerosis

www.themegallery.com
LOGO
Kegagalan autoregulasi
LOGO
Patogenesis nefrosklerosis

www.themegallery.com
LOGO

Perubahan patologi ginjal

Hypertension induced nephrosclerosis,

atrophy of renal cortex
LOGO

Hypertension JNC 7 Guidelines

The Seventh Report of the
Joint National Committee on Prevention
www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension

European Society of
Hypertension (ESH) 2007
LOGO
TERAPI : kendali hipertensi dan
faktor risiko lain

www.themegallery.com
LOGO
Classification and Management
of BP for adults
Initial drug therapy
BP SBP* DBP* Lifestyle
classification mmHg mmHg modification Without compelling With compelling
indication indications

Normal <120 and <80 Encourage

Prehypertension 120–139 or 80–89 Yes No antihypertensive drug Drug(s) for
indicated. compelling
indications. ‡

Stage 1 140–159 or 90–99 Yes Thiazide-type diuretics for

Hypertension most. May consider ACEI, Drug(s) for the
ARB, BB, CCB, or compelling
combination. indications.‡
Other
Stage 2 >160 or >100 Yes Two-drug combination for antihypertensive
Hypertension most† (usually thiazide-type drugs (diuretics,
diuretic and ACEI or ARB or ACEI, ARB, BB, CCB)
BB or CCB). as needed.
LOGO

JNC 7 Guidelines
Lifestyle Modifications

Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg)

(<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease)

Initial Drug Choices

Without Compelling With Compelling

Indications Indications

Stage 1 Hypertension Stage 2 Hypertension Drug(s) for the compelling

(SBP 140–159 or DBP 90–99 mmHg) (SBP >160 or DBP >100 mmHg) indications
Thiazide-type diuretics for most. 2-drug combination for most (usually Other antihypertensive drugs
May consider ACEI, ARB, BB, CCB, thiazide-type diuretic and (diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB)
or combination. ACEI, or ARB, or BB, or CCB) as needed.

Not at Goal
Blood Pressure

Optimize dosages or add additional drugs

until goal blood pressure is achieved.
Consider consultation with hypertension specialist.
LOGO
ESH-2007 : Definitions and classification of blood
pressure (BP) levels (mmHg)

Category Systolic Diastolic

Optimal < 120 and < 80

Normal 120-129 and/or 80-84
High normal 130-139 and/or 85-89
Grade 1 hypertension 140-159 and/or 90-99
Grade 2 hypertension 160-179 and/or 100-109
Grade 3 hypertension ≥ 180 and/or ≥ 110
Isolated systolic ≥ 140 and < 90
hypertension

ESC and ESH Guidelines2007;doi:10.1093/eurheartj/ehm236

LOGO Drug choices in hypertension
patient associated with clinical
condition
Drug
ACC Diuretics BB ACEI ARB CCB Antialdosteron
e
HF √ √ √ √
MI √ √ √
CAD √ √ √ √
DM √ √ √ √ √
CRF √ √
Stroke √ √
LOGO

Terapi lain sesuai dengan gagal ginjal

pada umumnya, sesuai dengan tahap
gangguan ginjal

www.themegallery.com
LOGO
LOGO

Hidupku hari ini karena masa laluku

Hidupku masa depan ditentukan hari ini