Anda di halaman 1dari 11

MORNING REPORT

07 JANUARI 2019
Identitas
• Nama : Tn. KM
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Tanggal lahir : 65 tahun
• Alamat : Poka
• No. Rekam Medik : 10-66-01
• Tanggal Pemeriksaan : 07/01/2019
• Dokter Pemeriksa : dr. Prilly
• Dokter Muda : Delfi dan Rezky
• Kelompok : XLVI-A
Subjektif
Anamnesis  Alloanamnesis dan autoanamnesis
Keluhan Utama : Sesak sejak 2 hari yang lalu
Keluhan tambahan : Nyeri dada sebelah kiri , Nyeri Uluhati, Batuk,Berkeringat
malam hari, dan bengkak pada kedua kaki
Anamnesa terpimpin:
• Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 2 hari yang lalu SMRS.
Sesak dirasakan hilang timbul dan sering terbangun pada malam hari
karena sesak. Pasien juga mengeluhkan nyeri dada sebelah kiri
menjalar sampai ke tulang belakang, nyeri dada sering bersamaan jika
pasien merasa sesak. Nyeri uluhati dirasakan pasien sejak 4 hari yang
lalu, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, mual (-), muntah (-).
Pasien juga mengeluhkan batuk (+) sejak 2 hari yang lalu lendir
berwarna putih. Kedua kaki pasien bengkak sejak 2 hari yang lalu.
Demam (-). Makan dan Minum baik. BAB dan BAK baik.
Riw Penyakit Dahulu : Hipertensi (tidak terkontrol)
II. Objektif
Status present
• Keadaan umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : kompos mentis
Tanda Vital
• TD : 170/100 mmHg
• Nadi : 115x/menit
• Suhu : 36,8 C
• Pernapasan : 28x/menit
• SPO2: 97%
II. Objektif
Kepala : Hidung
• Simetris muka : simetris/normal • Perdarahan : -/-
• Deformitas : tidak ditemukan
• Rambut : beruban, distribusi merata Mulut
• Bibir : pucat
Mata: • Gusi : perdarahan (-)
• Eksolftalmus/Enoftalmus : -/- • Tonsil : tidak dilakuakn
• Tekanan bola mata : N+1/N+1 • Faring : hiperemis (-)
• Kelopak mata : ptosis -/- • Lidah : bersih, kandidiasis oral (-)
• Konjungtiva : CA -/-
• Sklera : SI -/- Leher
• Kornea : refleks kornea +/+ • KGB : pembesaran (-)
• Pupil : bulat, isokor, 3mm/3mm, RC +/+ • Kelenjar gondok : struma (-)
• DVS : 5 – 2 cm H20
Telinga • Pembuluh darah : spider nevi (-)
• Tophi : (-) • Kaku kuduk : (-)
• NT proc. Mastoideus : (-) • Tumor : (-)
• Pendengaran: baik
II. Objektif
Thoraks Jantung
• Inspeksi : pengembangan dada • Inspeksi : IC terlihat di ICS V
simetris • Palpasi : IC teraba di ICS V
• Bentuk : normochest midclavicula sinistra
• Pembuluh darah : Pelebaran : (-) • Perkusi : redup
• Buah dada : normal • Auskultasi : BJ I/II: murni reguler,
• Sela iga : pelebaran (-) murmur (-), gallop (-)
• Lain-lain : (-)
Abdomen
Paru • Inspeksi : Distensi
• Palpasi : fremitus raba : Kiri=kanan • Auskultasi : BU (+) 10x/mnt
• Perkusi : sonor/ sonor • Palpasi : NT Uluhati (+) (epigastrium)
– Batas paru hepar : sonor – pekak ICS V – Hati : tidak teraba
– Batas paru belakang kanan : ICS IX – Limpa : tidak teraba
– Batas paru belakang kiri : ICS X – Ginjal : ballotement (-)
• Auskultasi: Vesikuler +/+ – Lain-lain : -
• Bunyi nafas tambahan Rh -/-, wh +/+ • Perkusi : tympani
II. Objektif
Alat Kelamin : Tidak dilakukan Laboratorium:
pemeriksaan • Hemoglobin: 14,0 g/dl
Anus dan Rektum : tidak dilakukan • Mch : 21.8 pg
pemeriksaan • Mcv : 66
• RDW : 17,2 %
Punggung • PLT : 563 103/mm3
• Palpasi : NT (-) : fremitus raba : kiri = • WBC : 16,5 103/mm3
kanan
• Nyeri ketok : -/- • NEU : 11.44 103/mm3
• Auskultasi : vesikuler +/+ • MON : 1.58 103 / mm3
• Gerakan : simetris • EOS : 1.27 103 mm3
• Lain-lain: (-) • GDS: 116 mg/dL
• Ureum : 45 mg/dl
Ekstremitas: • Kreatinin 0,7 mg/dl
• Akral hangat
• Edema +/+ ektremitas bawah
II. Objektif
Resume :

• Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 2 hari yang lalu SMRS. Sesak
dirasakan hilang timbul dan sering terbangun pada malam hari karena sesak.
• Pasien mengeluhkan nyeri dada sebelah kiri menjalar sampai ke tulang
belakang, nyeri dada tersebut sering bersamaan jika pasien merasa sesak.
• Psien mengeluhkan Nyeri uluhati dirasakan pasien sejak 4 hari yang lalu, nyeri
dirasakan seperti tertusuk-tusuk, mual (-), muntah (-).
• Pasien juga mengeluhkan batuk (+) sejak 2 hari yang lalu lendir berwarna
putih.
• Kedua kaki pasien bengkak sejak 2 hari yang lalu. Demam (-). Makan dan
Minum baik. BAB dan BAK baik.
• Pemeriksaan fisik: Pemeriksaan fisik TD : 170/100 mmHg, Nadi : 115x/menit,
Suhu : 36,5, Pernapasan : 28x/menit, SPO2: 92%.
• Riw, Penyakit Dahulu : Hipertensi tidak terkontrol
III. Assessment
• Asma Bronkiale
• Hipertensi Grade 2
• Susp PPOK
IV. PLANNING
Pengobatan
• O2 4 Lpm
• IVFD Nacl 0,9% 10 tpm
• Inj Furosemide 1 amp/12jam
• Omperazole 2x1 vial/iv
• Combivent nebul 2x1/hari
• Amlodipine 10mg/1x1/P.O
• Ceftriaxone 2x 1gr/iv
• Sulcrafate 4xcI
Terima kasih