Anda di halaman 1dari 40

Case Report

Laryngopharyngeal
Reflux
Fauziah Lubis, S.Ked 1618012075
Widya P Manurung, S.Ked 1618012094 Bagian Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok,
Pembimbing: Bedah Kepala & Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
dr. Agum Tizy, Sp.THT-KL
RSUD Ahmad Yani, Metro
2018
DATA PASIEN

2
IDENTITAS PASIEN
Nama • Ny. N

Umur • 54 tahun

Pekerjaan • Ibu Rumah Tangga

Pendidikan • SMA

Suku Bangsa • Jawa

Alamat • Metro
3
ANAMNESIS

Keluhan Utama:
Suara serak

Keluhan Tambahan:
- Nyeri tenggorokan dan nyeri menelan
- Batuk
- Rasa mengganjal di tenggorokan
- Nyeri ulu hati
4
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Nyeri pada
tenggorokan membuat
Keluhan suara serak
pasien menjadi sulit Keluhan nyeri ulu hati
timbul sejak 2 minggu
menelan. Keluhan disertai rasa begah dan
yang lalu. Awalnya
batuk terkadang mual, terutama bila
suara terasa memberat
disertai rasa gatal dan telat makan. Pasien
terutama dan dipagi
terasa mengganjal sudah pernah berobat
hari dan kemudian
seperti ada dahak yang ke spesialis penyakit
menjadi serak. Keluhan
sulit dikeluarkan, dalam sekitar 1 tahun
baru pertama kali
sehinggan pasien yang lalu dan dikatakan
dirasakan dan belum
sering berdehem untuk menderita maag.
pernah diobati.
mengurangi dahak di
tenggorokan

5
ANAMNESIS
RPD RPK Riw. Pribadi Sosial

Keluhan serupa Keluhan serupa di Kebiasaan makan tidak


sebelumnya (-) keluarga (-) teratur (+)

Riw. Alergi (-), Riw. Atopi


Riw. Maag (+) Jarang olahraga (+)
(-)

Riw. Alergi (-) Riw. HT(-), Riw. DM (-) Merokok (-)

Riw. HT (-), Riw. DM (-)


6
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Status Generalisata


• KU : Tampak Sakit Ringan • Kepala : normocepal
• Kesadaran : Compos Mentis • Mata : Konjungtiva anemis (-)
• TD: 120/80 mmHg • Leher : pembesaran KGB (-)
• Frekuensi Nafas : 16 x/menit • Thoraks : dbn
• Frekuensi Nadi : 80 x/menit • Abdomen : dbn
• Suhu : 36,7°C • Ekstremitas : dbn
PEM. TELINGA KANAN TELINGA LUAR KIRI
Normotia Bentuk telinga luar Normotia
Normal, nyeri tarik (-), Daun telinga Normal, nyeri tarik (-),
warna kulit sama dengan warna kulit sama dengan
sekitarnya sekitarnya
Warna kulit sama dengan Preaurikular Warna kulit sama dengan
sekitar, nyeri tekan (-), sekitar, nyeri tekan (-),
fistel (-), abses (-) fistel (-), abses (-)
Normal, nyeri tekan (-), Retroaurikular Normal, nyeri tekan (-),
tidak ada benjolan tidak ada benjolan
KANAN
Tidak ada LIANG
Nyeri TELINGA
tekan tragus KIRIada
Tidak
Lapang,
Tidakedem
ada (-) Lapang/Sempit
Tumor Lapang,
Tidakedem
ada (-)
Hiperemis (-) Warna Epidermis Hiperemis (-)
Tidak ada Sekret Tidak ada
Minimal Serumen Minimal
Tidak ditemukan Kelainan Lain Tidak ditemukan
PEM. TELINGA KANAN MEMBRAN TIMPANI KIRI
Intak Bentuk Intak
Putih mutiara Warna Putih mutiara
(+) arah jam 5 Reflek Cahaya (+) arah jam 7
Tidak ditemukan Perforasi Tidak ditemukan
Retraksi (-), buldging (-) Kelainan Lain Retraksi (-), buldging (-)

PEM. HIDUNG KANAN HIDUNG LUAR KIRI


Warna sama dengan Kulit Warna sama dengan
sekitarnya sekitarnya
Terletak di linea mediana nasi Dorsum nasi Terletak di linea mediana nasi

Nyeri tekan (-), krepitasi (-) Nyeri tekan, krepitasi Nyeri tekan (-), krepitasi (-)

Selulitis (-), edema (-) Ala nasi Selulitis (-), edema (-)
Tidak ditemukan Nyeri tekan frontal Tidak ditemukan
Tidak ditemukan Nyeri tekan maksila Tidak ditemukan
Normal, tidak sempit, simetris Nares anterior Normal, tidak sempit, simetris

Tidak ditemukan Tumor, fistel Tidak ditemukan


Kanan Kiri
PEM.
RHINOSKOPI Lapang Cavum Nasi Lapang
ANTERIOR Tidak ditemukan Sekret Tidak ditemukan
Tidak berbau Bau Tidak berbau
Normotrofi, warna sesuai Konka Inferior Normotrofi, warna sesuai
warna kulit warna kulit
Sulit dinilai Konka Media Sulit dinilai
Deviasi (-) Septum Nasi Deviasi (-)
Tidak ditemukan Krista, abses, massa Tidak ditemukan
PEM. RHINOSKOPI POSTERIOR : TIDAK DILAKUKAN

PEM. CAVUM CAVUM ORIS Hasil Pemeriksaan


ORIS Mukosa Tidak hiperemis
Gingiva Ulkus (-), edema (-)
Gigi Karies dentis (-)
Lidah Bentuk normal, Atrofi papil (-)

Palatum Durum Permukaan licin


Palatum Mole Permukaan licin
Uvula Posisi letak tengah
Tumor Tidak ditemukan
PEM. FARING FARING Hasil Pemeriksaan
Dinding Faring Tidak edema, tidak bergranular
Mukosa hiperemis
Uvula Ditengah
Arkus Faring Simetris, tidak hiperemis
Sekret Tidak ada

PEM. TONSIL TONSIL Hasil Pemeriksaan


Pembesaran T1 – T1
Kripta Tidak melebar
Detritus Tidak ada
Perlekatan Tidak ada
Sikatrik Tidak ada
PEM. LARING (Laringoskop Indirek)
• Pemeriksaan Laringofaring
• Mukosa : sedikit hiperemis (+) sedikit oedem (+) granulasi (+) di
beberapa tempat, massa (-)
• Pemeriksaan Laring
• Epiglotis : sedikit hiperemis (+)
• Plika vokalis : sedikit hiperemis (+) sedikit oedem (+)

PEM. NERVUS KRANIALIS : TIDAK DILAKUKAN

PEM. KELENJAR GETAH BENING


• Inspeksi: tidak terlihat pembesaran kelenjar getah bening
• Palpasi: tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, nyeri tekan (-)
Symptom Skor
PEM. REFLEX
SYMPTOM Serak atau masalah dengan suara 3
INDEX (RSI) Usaha membersihkan tenggorok 2
Lendir di tenggorok 2
Kesulitan menelan makanan/cairan 2
Batuk setelah makan 0
Sensasi sesuatu melekat pada tenggorok / gumpalan pad 2
a tenggorok
Kesulitan bernafas / episode tercekik 0
Batuk yang parah dan mengganggu 1
Rasa panas di perut, nyeri dada, rasa begah atau asam 2
lambung meningkat
TOTAL SKOR 15
Tanda Skor
PEM. LARYNGO-
PHARYNGEAL Oedem infraglotik (1) pseudoulkus (0) 1
REFLUX FINDING Obliterasi ventricular 2
SCORE
Hiperemis ringan laringofaring 1
Oedem plika vokalis ringan 1
Oedem laring difus ringan 1
Hipertrofi kommissura posterior 0
Granulasi laringofaring di beberapa tempat 1
Mukus tebal endolaring 0
TOTAL SKOR 7

Kesan : Klinis LPR (+) dengan skor 7


*catatan : klinis LPR tegak apabila skor > 7
PEMERIKSAAN ANJURAN :
• Endoskopi (Laryngosop
direct)
• Uji pH esofagus 24 jam

DIAGNOSIS BANDING

LARYNGO-
LARYNGOFARI
PHARYNGEAL
NGITIS
REFLUX

DIAGNOSIS KERJA
PENATALAKSANAAN

- Makan teratur, jika mual


- Ranitidin 2 x 150

Medikamentosa

Non Medikamentosa
makan sedikit-sedikit tetapi
mg a.c sering
- Setelah makan tidak boleh
- Omeprazole 2 x 20 langsung berbaring. Harus
mg a.c duduk dahulu selama 30
menit. Usahakan baru tidur
setalah 3 jam makan terakhir
- Ambroxol 2 x 30
- Mengurangi makanan lemas,
mg p.c pedas, asem, kafein dan soda
- Istirahat yang cukup
- Minum obat teratur
- Kontrol kembali jika keluhan
memberat
PROGNOSIS

Qua ad Vitam:
Ad bonam

Qua ad Qua ad
Functionam: sanationam:
Dubia ad bonam Dubia ad bonam
TINJAUAN
PUSTAKA

18
DEFINISI REFLUKS LARINGOFARING
(LPR)
Aliran balik (retrogard) isi perut ke laring
dan faring
• Karena kelemahan sfingter esophagus atas
• Sering pada siang hari
• Mukosa laring dan faring tidak punya
mekanime pelindung sebagaimana pada
esophagus sehingga mudah teriritasi

Bedakan dengan GERD


• adalah aliran asam lambung kembali ke
kerongkongan.
• disebabkan oleh disfungsi sfingter esofagus bawah
dan disfungsi mekanisme pengosongan lambung
• Biasa pada malam hari
19
EPIDEMIOLOGI
• 15-20% pasien yang datang ke otolaryngologist
mengeluh batuk kronis, sensasi globus, dysphonia,
atau sakit tenggorokan
• LPR didiagnosis sekitar 10% dari pasien yang
datang ke klinik otolaringologi, dan >50% pasien
yang datang dengan keluhan suara
• 40% pasien LPRD dilaporkan mempunyai gejala
khas GERD, seperti rasa panas
• tumpang tindih yang signifikan antara gejala LPR
dan penyakit lain, LPR harus dicurigai jika
ditemukan edema atau eritema pada laring

20
ETIOLOGI dan FAKTOR RISIKO

ETIOLOGI
• Masalah pada LES (hiatus hernia), pengosongan
lambung yang lambat (obstruksi, diet (lemak),
tembakau, dan alkohol), masalah dengan kontraksi
saluran makanan (motilitas esofagus yang abnormal FAKTOR RISIKO
karena penyakit neuromuskular, laringektomi, etanol)
• Penurunan resistensi mukosa karena radioterapi rongga • Gaya hidup seperti makan berlebih, merokok, alkohol,
mulut, radioterapi esofagus, xerostomia. obat-obatan.
• Individu yang menggunakan suara mereka secara sering
dan keras, seperti guru dan penyanyi
• Peningkatan tekanan intraabdominal karena kehamilan,
obesitas, makan yang berlebihan, minuman karbonasi.
• Hipersekresi asam lambung atau pepsin karena stress,
obat-obatan, alkohol, diet.

21
PATOFISIOLOGI
• 2 Hipotesa
• Asam-pepsin menyebabkan kerusakan secara • Epitel pernapasan yang bersilia pada laring posterior
langsung ke laring d → disfungsi dari → stasis dari mucus.
• Asam di esofagus distal → refleks vagal-mediated • Akumulasi dari mukus menyebabkan sensasi post-
→ bronkokonstriksi dan throat clearing dan batuk nasal drip →“throat clearing”.
kronik, yang akhirnya menyebabkan lesi mukosa • Iritasi zat refluks → laringospasme → batuk kronik
jaringan di sekitarnya dan tersedak karena sensitivitas pada ujung sensorik
laring meningkat akibat inflamasi lokal.
Pada saluran pencernaan bagian atas, terdapat 4 barier
fisiologis untuk melindungi saluran dari cedera refluks Kombinasi dari faktor-faktor
yaitu: tersebut menyebabkan edema pita
suara, ulkus kontak, dan granuloma,
• Sfingter esofagus bagian bawah
kemudian menghasilkan gejala yang
• Fungsi motor esofagus dengan pembersihan asam berhubungan dengan LPR yaitu
• Resistensi jaringan mukosa esophagus suara serak, globus faringeus, dan
• Sfingter esofagus bagian atas nyeri tenggorokan

22
Suara
serak
Sakit Throat
tenggorokan clearing

Batuk Sensasi
kronis globus
GEJALA

Laringospasme
,
Disfagia
bronkospasme,
wheezing

Post nasal
Halitosis
drip 23
PERBEDAAN LPR dan GERD

GERD LPR
Heartburn + -
Esofagitis + Jarang
-
Selalu laringitis
Laringitis (kecuali sangat
posterior
parah)
Perubahan
- +
Suara
Abnormalitas
LES UES 24
Spincter
Belafsky dkk mengembangkan sembilan item kuesioner (Reflux Symptom Index [RSI]) untuk
penilaian gejala pada pasien dengan penyakit refluks yang dapat selesai dalam waktu kurang dari
1 menit. Skala untuk setiap individu rentang item dari 0 (tidak ada masalah) hingga 5 (masalah
serius), dengan skor maksimum 45. Skor RSI > 13 dianggap abnormal 25
PEMERIKSAAN LARINGOSKOPI

• Pemeriksaan laring → edema dan eritema,


khususnya di bagian posterior. Granuloma, tukak
kontak, dan pseudosulcus (infraglotis edema) juga
sering ditemukan
• Reflux → berhubungan dengan stenosis subglotis,
spasme laring, obstruktif sleep apnea, bronkiektasis,
dan rhinitis atau rinosinusitis kronis
• Belafsky dkk mengembangkan Skor Pencapaian
Reflux (RFS) berdasarkan temuan laringoskopi
fiberoptik.
• Skala ini mengevaluasi delapan item yang terdiri
dari yang paling umum temuan laringoskopi pada
pasien dengan LPR yaitu edema subglotis,
hilangnya ventrikel, eritema atau hyperemia, edem
pita vocal, edema laring generalisata, commissure
posterior hipertrofi, jaringan granuloma atau
granulasi, dan lendir berlebih di laring.
• Setiap item dinilai sesuai keparahan, lokasi, dan
ada atau tidaknya, untuk skor total dari 26.
• Pasien yang menyajikan skor 7 atau lebih tinggi 26
diklasifikasikan memiliki LPR
LARING
NORMAL

27
pH MONITORING

• Pemantauan Ambulatory 24-jam dual-probe


pH dianggap standar emas untuk diagnosis
LPR, namun metode ini bisa salah/tidak sesuai
karena hasil positif palsu dapat terjadi karena
artefak di probe atas, dan hasil negatif palsu
dapat terjadi sebagai akibat karakter episode
refluks yang intermiten.
• Meskipun ada kontroversi, LPR terjadi ketika
pH proksimal menurun menjadi <4 selama
atau segera setelah paparan asam distal
(dekat sfingter esofagus bawah)

28
PENATALAKSANAAN

Penurunan berat badan PPI: Omeprazole, Esomeprazole, Memperbaiki barier antireflux


EDUKASI

PEMBEDAHAN
MEDIKAMENTOSA
Menghentikan kebiasaan merokok Lansoprazole di persimpangan
Menghindari alkohol H2-receptor blocker: Ranitidine, gastroesofagus dan mencegah
Cimetidine refluks isi perut, sehingga
Membatasi konsumsi coklat,
Prokinetic agents: Tegaserod, mencegah asam dan bahan
makanan berlemak, buah-buahan
asam, minuman berkarbonasi, Metoclopramide, Domperidone nonacidic kontak dengan
makanan pedas, anggur merah, Mucosal cytoprotectants: Sucralfat mukosa laringofaring.
kafein, dan makan terlalu malam
Mengkonsumsi obat-obatan Fundoplikasi
secara teratur dan tepat waktu
(30-60 menit sebelum makan Laparoskopi atau Nissen
untuk PPI) adalah perawatan bedah
untuk GERD dan menghasilkan
hasil yang dapat diandalkan.
Namun, perannya dalam
pengelolaan LPR tidak pasti.

29
30
Treatment Symptom Improvement Follow-
Pharmacologic Laryngoscopic Repeat
Author n Duration up
Intervention Laryngeal Esophageal Improvement Treatment
wk wk
Ranitidine 300-
600 mg/d or
Koufman 33 24 85% … 85% 44 50%
Famotidine 80
mg/d
Omeprazole 40
Kamel 16 6-24 79% 96% 56% 6 Majority
mg/d
Step-wise
treatment
Famotidine 20
Hanson 182 6-12 96% … 96% >6-12 79%
mg/d,
Omeprazole 20-
40 mg/d
Omeprazole 20 Significantly Significantly
Shaw 68 12 40% None …
mg bid improved improved
Omeprazole 40
Wo 21 8 40% 48% 50% 8 38%
mg/d
Omeprazole 20
Metz 10 4 60% 100% … … …
mg bid
Significantly
Omeprazole 20 improved
Hanson 16 6-9 … … … …
mg/d acoustic
parameter
31
PENATALAKSANAAN MEDIKAMENTOSA

• Respon positif terhadap percobaan 4 bulan 40 mg PPI dua kali sehari menegaskan diagnosis LPR.
• Bukti klinis menunjukkan bahwa intervensi farmakologis harus terdiri dari minimal 3 bulan
perawatan dengan PPI yang diberikan dua kali sehari (omeprazole 40 mg atau setara PPI), 30
hingga 60 menit sebelum makan. Meskipun kebanyakan pasien menunjukkan perbaikan gejala
dalam 3 bulan, resolusi gejala dan laring umumnya membutuhkan waktu 6 bulan.
• Berdasarkan penelitian lainnya, disebutkan pengobatan antireflux maksimum terdiri dari
gabungan pemberian PPI dua kali per hari (sebelum sarapan dan makan malam) dan antagonis
reseptor H2 sebelum tidur. Meskipun rejimen ini menghasilkan penekanan asam yang lebih besar
dari perawatan medis sebelumnya, tingkat kegagalannya masih signifikan (10 hingga 17%).
Menambahkan H2RA ke terapi PPI adalah praktik yang umum pada pasien dengan Nocturnal acid
breakthrough (NAB). Gejala pharyngeal, laryngeal, dan esophageal membaik setelah
menggunakan penambahan dosis saat waktu tidur pada H2RA. Oleh karena itu, pemberian PPI
dengan dosis tambahan waktu tidur H2RA dianggap sebagai pengobatan yang efektif dari LPR.
PROGNOSIS

• Tujuan dari pengobatan LPR adalah meredakan gejala dan menjaga agar efek refluks terkontrol
dengan diet dan medikamentosa. Apabila diet dan medikamentosa tidak berhasil, maka
dibutuhkan rujukan ke ahli gastroenterologi atau bedah digestif.
• Pada umumnya, prognosis LPR baik apabila gaya hidup sehat dapat diterapkan dan pengobatan
dilakukan secara teratur. Namun, apabila LPR tidak terdiagnosis atau gagal terapi, dapat terjadi
komplikasi seperti edema pita suara, ulkus pita suara, pembentukan massa di tenggorokan,
perburukan asma, emfisema, dan bronkitis.
• LPR yang tidak teratasi juga dapat berperan dalam pembentukan kanker pada daerah pita suara.

33
PEMBAHASAN

34
ANAMNESIS

• Keluhan pasien : suara serak, nyeri tenggorok,


nyeri menelan, batuk, rasa mengganjal di
tenggorok seperti ada dahak, kebiasaan
Kasus berdehem, nyeri ulu hati disertai mual dan begah,
riwayat maag
• Berdasarkan hasil anamnesis didapatkan RSI : 15

Teori • Dari Hasil Reflux Symptom Index (RSI) dikatakan


abnormal adalah >13.
PEMERIKSAAN FISIK

Kasus Teori
Pemeriksaan Laringofaring Pemeriksaan laring mengidentifikasi
Mukosa : sedikit hiperemis (+) sedikit adanya edema dan eritema,
oedem (+) granulasi (+) di beberapa khususnya di bagian posterior.
tempat, massa (-) Granuloma, tukak kontak, dan
Pemeriksaan Laring pseudosulcus (infraglotis edema) juga
Epiglotis : sedikit hiperemis (+) temuan umum, dan telah diamati
Plika vokalis : sedikit hiperemis (+) pada hingga 90% kasus LPR
sedikit oedem (+)
Pemeriksaan Laryngopharyngeal
reflux menunjukkan LPR bila skor > 7,
Pem. Laryngopharyngeal reflux Finding seharusnya pemeriksaan dengan
Score : 7 Laringoskop fiberoptic.
DIAGNOSIS

TEORI

Pem.
Anamne Pem.
Penunja LPR
sis Fisik
ng

Menggunakan Pem.
Laringoskop pH
Fiberoptic esofagu
s 24 jam
KASUS
• Pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan laringoskop direct (fiberoptic) dan
pemeriksaan esofagus 24 jam
• Penegakan diagnosis mengacu pada nilai skor yang ditemukan pada Reflux
Symptom Index dan Laryngopharyngeal Reflux Finding Score
TATALAKSANA
• Obat golongan PPI merupakan first
Omeprazole 2x20 choice dalam penatalaksanaan LPR.
• Pada pasien diberikan PPI
mg ac dikombinasikan dengan H2 receptor
blocker. Secara teori dikatakan
Ranitidin 2x150 mg bahwa pemberian PPI yang
digabungkan dengan H2 receptor
ac blocker merupakan pengobatan
yang efektif untuk LPR.
• Ambroxol merupakan metabolit
dari bromoheksin yang memiliki
sifat mekokinetik dan sekretolitik
yang berfungsi untuk mengurangi
Ambroxol 2x30 mg kekentalan dahak dan
mengeluarkannya dari efek batuk.
• Dosis anjuran ambroxol adalah 2-
3x30 mg.

• Tatalaksana non- medikamentosa penting untuk dilakukan untuk mencegah


terjadinya reflux asam lambung ke faring-laring, yang dapat memperberat keluhan
dan penyakit pasien
PROGNOSIS

Kasus Teori
• Quo ad vitam : ad bonam • Pada umumnya, prognosis LPR baik
• Quo ad functionam : dubia ad apabila gaya hidup sehat dapat
bonam diterapkan dan pengobatan
dilakukan secara teratur.
• Quo ad sanationam : dubia ad
• Namun, apabila LPR tidak
bonam
terdiagnosis atau gagal terapi,
dapat terjadi komplikasi seperti
edema pita suara, ulkus pita suara,
pembentukan massa di
tenggorokan, perburukan asma,
emfisema, dan bronkitis. LPR yang
tidak teratasi juga dapat berperan
dalam pembentukan kanker pada
daerah pita suara.
ThankYou