Anda di halaman 1dari 16

Status Pasien

PPOK
Oleh :
Nabila Fatimah Azzahra
Annisa Abdillah

Perceptor :
Dr. Nina Marlina, Sp.P
Identitas
Nama
01 Ny. Mimin

Usia
02 54 tahun

Jenis Kelamin
03 Perempuan

Pekerjaan
04 IRT

Alamat
05 BKP, Kemiling
Anamnesis
Diambil dari autoanamnesis
Anamnesis

KU Sesak nafas
RPS
Pasien datang melalui IGD RSUDAM dengan keluhan
sesak nafas berat sejak 3 hari yang lalu. Sesak nafas
dirasakan seperti dada terasa penuh. Saat dada
terasa sesak lebih enak saat posisi duduk dan
memberat saat posisi berbaring. Sesak bertambah
saat melakukan aktivitas sehingga mengganggu
aktivitas sehari-hari dan sulit tidur. Sesak dirasakan
terus menerus. Nyeri dada (-), nafas berbunyi (-).
Keluhan awalnya batuk-batuk sejak 1 minggu yang
lalu, batuk terutama lebih berat pada pagi hari, batuk
berdahak warna jernih. Pasien juga mengeluh mudah
lelah Keluhan BB menurun (-), demam (-), nafsu
makan biasa, bab dan bak normal.
RPK RPP
Tidak ada anggota
Pasien memiliki
keluarga yang
kebiasaan merokok
mengalami hal yang
bertahun-tahun
sama

Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya.


Hal ini baru pertama kali dirasakan, sudah
pernah dibawa ke puskesmas lalu dirujuk
ke RSUDAM
RPD
Pemeriksaan Fisik Generalis

TTV KU : Tampak sakit sedang


TD :110/70 mmHg Contents KS : Komposmentis
Nadi : 91 x/menit Contents

RR : 28x/menit
Suhu : 36⁰C
SpO2 : 93%
Status Gizi Sianosis
BB : 45 kg Contents negatif
Contents
TB : 150 cm
Gizi Baik

Edem umum
negatif
Contents
Pemeriksaan Fisik

Kepala Mata
• Simetris • KA (-/-)
• Ekspresi wajah : tampak biasa • SI (-/-)
• Persebaran rambut normal • Edema palpebra (-/-)
• Gerakan mata normal

Leher THT
• Telinga : sekret (-/-), pendengaran
• JVP normal
normal
• Pembesaran kelenjar KGB (-)
• Hidung : sekret (-/-), napas cuping
hidung (-)
• Tenggorokan : lesi (-), sekret (-)
Pemeriksaan Fisik

Abdomen
• I : datar, lesi (-)
Thorax • A : BU : 5x/menit
• P : timpani
• I : Simetris, tampak sela iga melebar,
• P : nt (-), massa (-)
barrel chest (+)
• P : Ekspansi simetris, fremitus taktil
meningkat
• P : hipersonor Ekstremitas
• A : VBS (↓/↓), Wh (+/+), Rh (-/-)
• Edema (-)
• Sianosis (-)
• CRT < 2s
• ROM : 5/5, gerak aktif
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Lab
01 02 Hitung jenis :
Hb : 13,0 gr/dl (N: 12,0-18,0 g/dl) -eosinofil : 0 (N: 2-4)
Ht : 39% (N: 37-47%) -batang : 0 (N: 3-5)
-segmen : 67 (N: 50-70)
Leukosit : 9.100/ul (N: 4.800-
10.800 /uL)
Trombosit : 239.000 /ul (N:
S W -limfosit : 28 (N: 25-40)
-monosit : 5 (N: 2-8)
150.000-450.000 /uL) LED : 5 (N: 0-15 mm/jam)
Eritrosit : 4,4 (N: 4,2-5,4 juta/uL)

MCV
MCH
: 89 (N: 79-99 fL)
: 30 (N: 27-31 g/dl)
O T GDS : 135 mg/dl ( N : <140
mg/dl)
Ureum : 19 mg/Dl ( N : 13-43
MCHC : 34 (N: 30-35 g/dl)
mg/dl)
03 04 Creatinine : 0,78 mg/dl (N :
0,55-1,02 MG/DL)
Contoh Foto Rontgen PPOK
Pemeriksaan Radiologi
(19-11-2018)

Kesan :
-Gambaran bronkhitis disertai infeksi sekunder
- Kardiomegali
Spirometri
RESUME

Pasien Ny. M, usia 54 tahun datang dengan keluhan sesak nafas berat sejak 3 hari yang lalu. Sesak nafas
yang dirasakan seperti dada terasa penuh. Sesak diperberat jika pasien dalam posisi berbaring dan
merasa lebih ringan jika dalm posisi duduk. Sesak bertambah saat melakukan aktivitas sehingga
mengganggu aktivitas sehari-hari dan sulit tidur. Sesak dirasakan terus menerus. Nyeri dada (-), nafas
berbunyi (-). Keluhan awalnya batuk-batuk sejak 1 minggu yang lalu, batuk terutama lebih berat pada pagi
hari, batuk berdahak warna jernih. Pasien juga mengeluh mudah lelah. Pasien memiliki riwayat merokok
nertahun-tahun.

Pada pemeriksaan fisik diapatkan tekanan darah: 110/70 mmHg, pernafasan: 28 x/menit , nadi: 91x/menit
, reguler, isi cukup suhu : 36 0C axila. Pada pemeriksaan thorax didapatkan inspeksi: barrel chest, tampak
sela iga melebar, palpasi: fremitus taktil meningkat, perkusi: hipersonor, dan auskultasi: VBS (↓/↓), Wh
(+/+), Rh (-/-)

Pada pemeriksaan rontgen thorax didapatkan gambaran bronkhitis disertai infeksi sekunder dan
kardiomegali. Pada pemeriksaan spirometri didapatkan FEV 1/FVC (Meas : 56 ; 25), Pred (83 ; 95),
%Pred (67 ; 0).

12
DAFTAR MASALAH

Pemeriksaan Fisik Anamnesis


pemeriksaan thorax : -Sesak nafas
I : barrel chest, tampak sela iga - Batuk berdahak
melebar, P : fremitus taktil - riw.merokok.
meningkat,
P : hipersonor,
A : VBS (↓/↓), Wh (+/+), Rh (-/-)

Hasil Spirometri
Rontgen Thorax
FEV 1/FVC (Meas : 56 ; 25), Pred
gambaran bronkhitis disertai infeksi
(83 ; 95), %Pred (67 ; 0).
sekunder dan kardiomegali
.
Diagnosis Kerja
• PPOK

Diagnosis Banding
• Asma
• Sindrom obstruksi pasca TB
(SOPT)
• Bronkiektasis
• TB
Tata Laksana
01 02 03 04 05

Cairan Nebulisasi Racikan sesak Antibiotik - Ranitidin/ 12 jam


Inf RL gtt XX tpm Combivent + Salbutamol 0,5 mg Ceftriaxon/12 jam
- Metil prednisolon
Pulmicort nebu / 8 Teofilin 75 mg
62,5 mg/ 12 jam
jam GG tab 1
Cetrizine ½

D
D
D
Thank You