Anda di halaman 1dari 110

TUTORIAL KLINIS

“Blunt Abdominal Trauma”

diajukan kepada:
dr. Dwi Damar Andriyani, Sp, Rad
Kelp D 17202
Lintang Suminar (16018)
Andrean Chandra H. (15634)
Viani (15714)
I Made Andre Pradnyana (15842)
Desy Ariestiani (13217)
Natasha Yang (15655)

2

A 28 years old male patient was brought to ER following a road
traffic accident with BP of 80/60 mmHg. Patient was conscious,
oriented and had pallor. Urinary catheterization revealed a frank
hematuria. Abdomen was distended. Guarding, rigidity and
diffuse tenderness were present over the entire abdomen.
Patient was resuscitated with crystalloid and whole blood when
BP improved to 130/80 mmHg and pulse rate of 100 bpm.

3
MASALAH & DIAGNOSIS BANDING

• Shock • Perdarahan aktif:


• Ruptur hepar/lien/ginjal
• Frank hematuria
• Trauma genitourinary:
• Abdomen: distended, rigid, • Laserasi/ruptur
tender over the entire ginjal/ureter/vesica/urethra
abdomen. • Distensi abdomen:
• Ascites/hemoperitoneum/pneu
moperitoneum
• Peritonitis:
• Hemoperitoneum
• Ruptur organ berongga

4
5
CT dengan kontras merupakan gold standar untuk trauma abdomen,
karena :
• Lebih akurat dalam mendeteksi dan kuuantifikasi cedera abdomen
baik pada organ solid maupun berongga
• Dapan mengidentifikasi cairan/darah intraperitoneal atau extra
peritoneal serta perdarahan aktif

6
INDIKASI CT SCAN

7
FOCUSED ASSESSMENT
WITH SONOGRAPHY FOR
TRAUMA
FAST SCAN

• Mendeteksi adanya cairan bebas pada intraperitoneal


• Contoh: haemoperitoneum pada kasus trauma
• Sensitivitas 90% (range 75-100%) dan spesifisitas 95% (range 88-
100%)
• Menggantikan peritoneal lavage sebagai metode inisial dalam
mendiagnosis haemoperitoneum.
• Kurang dalam mendeteksi solid organ injury

9
TEKNIK

• Pasien dalam posisi supine


• Menggunakan 3.5-5.0 MHz convex
transducer
• Melakukan scanning pada lima
regio:
• Pericardial
• Right flank
• Left flank
• Pelvic
• Anterior pleural

10
PERICARDIAL VIEW

• Disebut juga sebagai subcostal atau subxiphoid view


• Cairan di sekitar jantung terlihat sebagai ruangan anechoic yang
mengelilingi myocardium
• Pada hemopericarium, cardiac tamponade dicurigai jika ada
diastolic collapse pada atrium dan/atau ventrikel kanan

11
Pericardial effusion: Four-chamber view of the heart demonstrates moderate-size
pericardial effusion (arrow).

12
RIGHT FLANK VIEW

• Disebut juga perihepatic view, Morison pouch view, dan right upper
quadrant view
• Spatium dievaluasi untuk mendeteksi akumulasi cairan
• Hepatorenal interface (Morison pouch) diidentifikasi pertama kali,
dilanjutkan dengan cephalad subphrenic dan spatium pleural

13
Pleural effusion and atelectasis. Scan through the liver shows free fluid in the thorax that
surrounds the more echogenic lung (arrows).

14
LEFT FLANK VIEW

• Disebut juga perisplenic atau left upper quadrant view


• Evaluasi spatium yang merupakan analog dari spatium pada right
flank view, ditambah dengan splenorenal interface

15
PELVIC VIEW

• Disebut juga suprapubic view, merupakan peritoneal space yang


paling bebas pada pasien trauma dengan posisi supine
• Dilakukan gerakan transversal dengan vesica urinaria sebagai
jendela sonografi, kemudian evaluasi cairan pada cavum
Douglas/rectovesical space

16
ANTERIOR PLEURAL VIEW

• Merupakan extended FAST atau "eFAST" scan


• Pleura anterior dievaluasi untuk melihat ada tidaknya lung sliding, yang
merupakan indikator sensitif namun tidak spesifik pada traumatic
pneumothorax
• Probe diletakkan secara sagittal pada linea midclavicular antara
clavicula dan diafragma
• Direkomendasikan untuk melakukan evaluasi pada ICS 5-8 secara
bilateral, dari anterior dan lateral

17
18
Normal lung.
(a) Parasagittal view of the lung between the ribs
shows shadowing at the anterior ribs (arrowheads).
The most anterior echogenic line (arrow just below
arrowhead) is the junction of the parietal and visceral
pleura, where motion of sliding lung is observed.
There are also A-lines (lower two arrows), which are
equally spaced reverberation artifacts and decrease
in echogenicity with depth.

(b) Scan between ribs shows the most echogenic line


(anterior arrow), or the junction of parietal and
visceral pleura which represents the “sliding lung”
sign in real time. Multiple reverberation artifacts are
noted (posterior arrows). A B-line or “comet tail”
artifact is also seen (arrowheads).

19

Serial FAST in a 44-year-old man with blunt abdominal trauma from a motor vehicle
accident with abdominal pain.
(a) Initial CT scan was interpreted as normal. Slight inhomogeneity of the spleen was
thought to be due to normal enhancement of splenic pulp. (b) Nine hours later, the patient
developed hypotension and a bedside FAST examination was performed, which
demonstrated free fluid in the upper abdomen (arrow) and pelvis. L = liver, K = kidney.
(c) Real-time images showed marked heterogeneity to the spleen. (d) Color flow
demonstrated fairly avascular appearance of the spleen. (e) Patient was resuscitated and
underwent CT, during which a large spleen laceration with subcapsular hematoma and free
fluid was detected. Patient was rushed to the operating room for successful emergency
splenectomy.

20
21
22
NEGATIF PALSU

• Obesitas menghambat asesmen pada peritoneal cavity


• Emfisema subkutan
• Adanya posterior acoustic enhancement karena kandung kemih
yang penuh dapat membuat cairan bebas tidak terdeteksi pada
pelvic view

23
POSITIF PALSU

• Epicardial fat pads, aorta descendens, dan kista pericardial


seringkali dicurigai sebagai suatu efusi
• Ascites, efusi pericardial dan pleural yang sebelumnya sudah ada
dikarenakan berbagai kondisi medis
• Seminal vesicles pada pasien laki-laki muda yang seringkali dicurigai
sebagai cairan bebas pada pelvis

24
INTRAVENOUS
PYELOGRAPHY
RENAL TRAUMA

• Untuk menentukan trauma renal, IVP harus mencakup nephrotomograms,


menggambarkan contour renal, dan memvisualisasi ekskresi materi kontras dari
kedua renal
• Non-visualisasi, deformitas contour, atau ekstravasasi kontras menunjukkan major
renal injury dan memerlukan evaluasi radiologi lebih lanjut dengan CT atau
angiografi
• Non-function menunjukkan trauma berat renal, pedicle injury (vascular avulsion or
thrombosis), atau severely shattered kidney
• Ekstravasasi medium kontras menunjukkan derajat berat trauma, termasuk
kapsul, parenkim, dan ductus kolektivus

26
• Tanda lain: delayed excretion, incomplete filling, calyceal distortion,
penggelapan renal shadow
• Sensitivitas IVP tinggi (>92%) untuk semua derajat trauma

27
28
29
ONE-SHOT INTRAOPERATIVE IVP

• Dipilih untuk unstable patients yang akan menjalani operasi cito


(dan tidak bisa melakukan CT scan)
• Injeksi kontras bolus IV 2 ml/kg lalu difoto setelah 10 menit
• Tidak memiliki nilai signifikan pada trauma tajam abdomen yang
menjalani laparotomi

30
31
32
URETERAL TRAUMA

• Tidak ada tanda gejala klasik. Dicurigai pada trauma tajam abdomen.
• Radiologi: tampakan urinary tract obstruction, ekstravasasi material kontras
• Injeksi kontras bolus IV 2 ml/kg lalu difoto setelah 10 menit
• Jika terdapat kecurigaan tinggi ureteral injury namun tidak tampak pada CT
scan, maka dapat dilakukan foto BNO 30 menit setelah injeksi IV medium
kontras CT jika tetap tidak tampak namun masih curiga, dapat dilakukan
retrograde pyelography

33
34
BLADDER & URETHRAL TRAUMA

• Tanda & gejala trauma bladder: gross hematuria (82%) dan nyeri abdomen (62%).
Tanda & gejala trauma uretra: adanya darah pada meatus atau genital hematoma
• Retrograde cystography: standard diagnostic evaluasi trauma bladder, paling akurat
identifikasi rupture bladder. Retrograde urethrography: gold standard evaluasi urethral
injury
• IVP kurang adekuat untuk evaluasi trauma bladder dan uretra karena dilusi material
kontras dalam bladder dan tekanan intravesical pada saat relaksasi terlalu rendah untuk
menunjukkan robekan kecil
• Memiliki akurasi rendah (64-84%) dan false-negative tinggi (64-84%) sehingga dieksklusi
sebagai alat diagnosis trauma bladder

35
36
PNEUMO-
PERITONEUM

terdapatnya udara
pada cavum peritoneal.
PENYEBAB

• perforated hollow viscus • postoperative free intraperitoneal gas


• peptic ulcer disease • peritoneal dialysis
• ischemic bowel • vaginal "aspiration" 3
• bowel obstruction • cunnilingus
• necrotising enterocolitis • douching
• appendicitis • sudden squatting
• diverticulitis • postpartum exercises
• malignancy • water-skiing 10
• inflammatory bowel disease • mechanical ventilation
• mechanical perforation • pneumomediastinum
• trauma • pneumothorax
• colonoscopy
• foreign bodies
• iatrogenic

38
PEMERIKSAAN RADIOLOGI

• Foto polos abdomen • Foto polos toraks


• Rigler sign • Subdiafragmatic free air
• Telltale/triangle sign • Cupola sign
• Football sign • USG
• Falciformis ligament/silver sign • CT scan
• Lateral umbilical ligament
sign/intervetd V sign.
• Urachus sign
• Ligamentum teres sign
• Morison pouch sign (doge cap
sign)

39
SUBDIAPHRAGMATIC FREE GAS

• Foto polos toraks posisi supine.


• Tampak udara terakumulasi
dibawah diafragma.
• Gas 1 mL dapat terdeteksi
namun pasien harus pada
posisi berdiri selama 10 menit
untuk membiarkan udara
menuju ke bagian superior
cavum abdomen

40
CUPOLA SIGN

• Cupola sign pada pemeriksaan foto


polos toranks posisi upine
• Akumulasi gas pada central tendon
diafragma di bagian midline.
• Terlihat sebagai lusensi pada lower
vertebra thoracal.
• Batas superior berbatas tegas,
sedangkan batas inferior tidak.

41
RIGLER SIGN

• Terlihat jika udara bebas


>1000mL.
• Udara terlihat pada kedua
dinding usus.

42
TELLTALE/TRAINGLE SIGN

• Terlihat tampakan segitiga


lusen yang terbentuk diantara
tiga bowel loop atau 2 bowel
loop dan dinding abdomen.

43
FOOTBALL SIGN

• Terjadi pada massive


pneumoperitoneum.

44
FALCIFORMIS LIGAMENT/
SILVER SIGN

• Tampak lig.falciformis yang


dikelilingi udara bebas.

45
LATERAL UMBILICAL LIG/
INVERTED V SIGN

• Tampak bentuk V terbalik


pada regio pelvis saat
posisi supine.
• Menggambarkan udara
bebas di sekitar
ligamentum umbilicalis
lateral.

46
URACHUS SIGN

Tampak udara bebas di sekitar lig.


s media.

47
LIGAMENTUM TERES SIGN

Tampak udara bebas pada


Teres.

48
MORISON POUCH/
DOGE CAP SIGN

• Udara mengisi Morrison’s pouch.

49
PEMERIKSAAN ULTRASOUND & CT SCAN

50
TRAUMA LIEN
PENDAHULUAN

• Trauma pada lien merupakan trauma viscera tersering pada


kasus trauma tumpul, mencakup 49% dari pasien dengan
trauma viscera abdomen.
• Manifestasi klinis yang timbul dapat meliputi nyeri perut
kuadran kiri atas (LUQ)/seluruh kuadran, nyeri dada sisi kiri,
nyeri pada bahu kiri (penjalaran nyeri dari iritasi diafragma)
dan yang terkait dengan perdarahan, seperti hipotensi atau
syok.

52
TRAUMA LIEN

Tipe trauma lien mencakup:


• laserasi
• hematoma (subkapsular;
lebih sering) ataupun
intraparenchymal
• Perdarahan aktif
• Pseudoaneurysm / AV
fistula
• Infark lien (jarang)

53
TRAUMA LIEN

Trauma lien dapat berhubungan dengan viscera abdominal


lainnya, seperti:
• hemidiafragma sinistra
• lobus sinistra hepar
• ren sinistra
• glandula adrenalis sinistra
• cauda pancreas

54
CT SCAN

• CT scan merupakan modalitasi pilihan pada trauma lien.


• Parenkima lien harus dinilai pada fase vena porta (portal venous
phase) sebagai inhomogenous splenic enhancement
(zebra/psychedelic lien). Pemeriksaan parenkim pada fase arterial
dapat disalah artikan sebagai contusio atau laserasi lien.
• Fase arterial dapat berguna untuk menilai cedera vaskular seperti
pseudoaneurysm atau AV fistula.

55
LASERASI

Laserasi akan tampak


sebagai lesi hipodens yang
berbentuk linear/bercabang
(geographic pattern)

56
HEMATOMA SUBKAPSULAR

Hematoma subkapsular akan


tampak sebagai area densitas
rendah di sekeliing lien.

57
HEMATOMA INTRAPARENKIMAL

58
• Perdarahan aktif akan tambah sebagai area dengan densitas tinggi
(80-95 HU) akibat ekstravasasi media kontras yang meluas pada
delayed imaging.

• Pseudoaneurysm dan AV fistula memiliki tampakan serupa dengan


perdarahan aktif pada pemeriksaan awal, namun tidak akan meluas
pada delayed imaging.

59
Fisura lienalis memiliki tampakan
menyerupai laserasi, disebabkan
karena lobulasi lien pada awal
organogenesis. Dibandingkan
laserasi, fisura memiliki tepi yang licin
dengan ujung tumpul dan tidak diikuti
hematom subkapsular maupun cairan
perilienalis.
Beberapa fisura yang besar dapat
terisi lemak.

60
61
Hematoma subkapsular Laserasi kapsul
<10% total area kedalaman <1cm

62
63
Laserasi kedalaman 1- Hematoma
Hematoma subkapsular
3cm, tidak melibatkan intraparenkimal
10-50% total area vasa trabekula diameter <5cm

64
65
Hematoma Laserasi kedalaman
subkapsular >50% >3cm/melibatkan
area, atau meluas vasa trabekula

Hematoma
intraparenikmal Ruptur
>5cm area, atau hematoma
meluas

66
67
Laserasi yang melibatkan
vasa segmental atau vasa
hilar dengan devaskularisasi
(>25% lien)

68
69
70
71
TRAUMA REN
grade I: contusion or non-enlarging subcapsular perirenal haematoma, and no laceration

73
grade II: superficial laceration <1 cm depth and does not involve the collecting system (no evidence of urine
extravasation), non-expanding perirenal haematoma confined to retroperitoneum

74
grade III: laceration >1 cm without extension into the renal pelvis or collecting system
(no evidence of urine extravasation)

75
grade IV: laceration extends to renal pelvis or urinary extravasation
vascular: injury to main renal artery or vein with contained haemorrhage
segmental infarctions without associated lacerations
expanding subcapsular haematomas compressing the kidney

76
grade V: shattered kidney
avulsion of renal hilum: devascularisation of a kidney due to hilar injury
ureteropelvic avulsions
complete laceration or thrombus of the main renal artery or vein

77
TRAUMA HEPAR
PENDAHULUAN

• Hepar adalah organ padat intra-abdominal terbesar


dengan parenkim yang rapuh, kapsul tipis dan posisi
relatif terfiksir terhadap tulang belakang yang membuat
hepar sangat rentan terhadap cedera .
• Sebanyak 25% kasus trauma hepar merupakan trauma
tumpul, sedangkan lebih dari 70% merupakan trauma
tajam akibat luka tusukan atau tembakan

79
Gambaran trauma hepar mungkin dapat seperti :
• Subcapsular atau intrahepatic hematom
• Laserasi
• Kerusakan pembuluh darah hepar
• Perlukaan saluran empedu

80
Keluhan utama : Higher risk of abdominal inj. :
• Nyeri perut kanan atas • Gross hematuria
• Riwayat trauma • Abdominal tenderness
• Mekanisme kejadian : high or • Eccymoses
low force
Low risk of abdominal inj. :
• Asymptomatic hematuri
• Neuroligac impairment in the
absence of abdominal sign and
symp.

81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
ASITES/
HEMOPERITONEUM
PENDAHULUAN

⬗ Asites adalah suatu kondisi patologis dimana terkumpulnya


cairan didalam rongga peritoneal abdomen.
⬗Asites dibagi menjadi dua
Eksudatif
adalah asites dengan kandungan protein tinggi dan terjadi
peradangan
Transudatif
adalah asites dengan kandungan protein rendah, biasanya
terjadi karena sirosi hati akibat hipertensi portal dan perubahan
bersihan (clearance) natrium ginjal, konstriksi pericardium dan
sindrom nefrotik
ETIOLOGI

ASITES TRANSUDAT ASITES EKSUDAT


⬗Sirosis hepatis ⬗Peritoneal karsinomatosis
⬗Hepatitis alkoholik ⬗pankreatitis
⬗Gagal jantung kongesti ⬗Abses
⬗hiponatremia
⬗Sindrom nefrotik
⬗Trombosis vena porta
⬗peritoneal dialysis ⬗Peritonitis (tuberculosis)
⬗keganasan (~10% of refractory ⬗Iskemik bowel
ascites) ⬗Obstruksi bowel
GEJALA KLINIS

• perut membengkak
• rasa tidak nyaman
• sesak nafas
• perut tegang dan pusar datar atau menonjol keluar.
pada beberapa penderita juga mangalami
pembngkakan kaki (edema)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

NON-SPESIFIK ⬗SPESIFIK
⬗tepi lateral hati diganti oleh dinding thorax
⬗Kenaikan diafrgma abdomen (Hellmer sign).
⬗Adanya cairan memberikan gambaran
⬗abdomen buram, kepadatan yang simetris pada kedua sisi
⬗penonjolan panggul, kantung vesika urinaria yang di sebut ”dog’s
⬗batas PSOAS kabur, ketajaman ear” atau ”mickey mouse” appearance.
gambar intraabdomen berkurang. ⬗Pergeseran sekum dan kolon ascenden
⬗Peningkatan kepadatan pada foto kearah tengah dan pergeseran, dan
pergeseran garis lemak properitoneal
tegak, terpisahnya gambar lengkung kelateral terlihat pada 90% dengan asites
usus halus, dan terkumpulnya gas di yang signifikan.
usus halus
USG

⬗Sensitif terhadap sedikit cairan yang ditemukan (5-10ml)


⬗Tampakan lollipop/arcuate apperance
⬗ Cairan asites tidak akan menggeser organ, tetapi cairan akan
berada diantara organ-organ tersebut
⬗Gambar sonographic tertentu menunjukan adanya asites yang
terinfeksi, inflamasi, atau adanya keganasan.
echoes internal kasar (darah),
echoes internal halus (chyle),
septal multiple (peritonitis tuberkulosa, pseudomyxoma,
peritonei), distribusi cairan terlokalisir atau atipik,
gumpalan lengkung usus, dan penebalan batas antara cairan dan
organ yang berdekatan.
CT-SCAN

⬗Temuan pada CT membedakan ⬗Pada pasien dengan asites


densitas cairan pada rongga maligna kumpulan cairan
peritoneum terdapat pada ruang yang
⬗Cairan serosa akan mirip dengan lebih besar dan lebih kecil,
air
⬗Cariran eksudat akan lebih padat
sementara pada pasien
dan perdarahan akut paling padat dengan asites benign cairan
⬗Ingat : Cairan pada posterior terutama terdapat pada ruang
diafragma adalah cairan pleura yang lebih besar dan tidak
⬗Asites tidak akan menumpuk pada bursa omental yang
antara hati dan diafragma lebih kecil.
TERIMAKASIH
mohon asupan

110

Anda mungkin juga menyukai