Anestesi umum pada gagal ginjal

Referat

Nama kelompok :
Afif Hammadi
Deskafiani Putri
Lola Nanda
Puji Lestari
Yulfhita Wahyu Rinaldi

PEMBIMBING : DR. DINO IRAWAN, SP. AN, MM

Kepaniteraan Klinik Bagian Anestesiologi dan terapi intensif
Fakultas Kedokteran Universitas Riau
2018
Gagal ginjal

 Gagal ginjal akut : suatu sindrom klinik akibat adanya gangguan

fungsi ginjal yang terjadi secara mendadak yang menyebabkan
retensi sisa metabolisme nitrogen dan non nitrogen, dengan atau
tanpa oliguria
 Penyakit ginjal kronik :
1. Kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan
struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju
filtrasi glomerulus
2. GFR < 60ml/menit/1,73m2 selama 3 bulan, dengan atau tanpa
kerusakan ginjal
Penatalaksanaan anestesi umum
pada gagal ginjal
 Evaluasi pre-operatif
Beberapa hal yang harus diperhatikan ;
1. Pasien dengan GGK semua manifestasi reversibel dari uremia
harus dikontrol. Dialisis pre operatif pada hari pembedahan atau
hari sebelumnya dibutuhkan.
2. Evaluasi pemeriksaan fisik dan laboratorium
3. Data hemodinamik dan foto rontgen
4. AGD : mendeteksi hipoksemia dan mengevaluasi status asam dan
basa pada pasien dengan keluhan sesak nafas
5. Transfusi jika hb < 7 g/dl
6. PT, APTT, INR
7. Terapi obat preoperatif diberikan secara hati-hati pada obat
yang dieliminasi di ginjal.
Premedikasi
 Premedikasi adalah pemberian obat sebelum induksi anesthesia dengan
tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan, dan bangun dari anestesi.
Obat-obatan untuk premedikasi antara lain:

 Barbiturat
Kini barbiturat jarang digunakan untuk premedikasi, kecuali phenobarbital
yang masih dipakai pada pasien epilepsi anak-anak dan dewasa. Sebanyak
24% phenobarbital di eksresi dalam urin tanpa mengalami perubahan
 Belladonna Alkaloid (beserta substitusinya)
Sekitar 20-50 % dosis atrofin ditemukan tanpa mengalami perubahan di
urin atau dalam bentuk metabolit aktif. Hal yang sama juga ditemukan
pada glycopyrrolat. Sehingga dapat terjadi akumulasi obat-obat tersebut
pada pasien dengan gagal ginjal, pada dosis tunggal tidak menyebabkan
masalah klinis
 Senyawa Phenothiazin dan Benzodiazepin
Phenothiazin dan derivat benzodiazepine dimetabolime di hepar sebelum
dieksresi. Kerugian dari derivat phenotiazin adalah blokade alpha adrenergik,
sehingga dapat menyebabkan ketidak stabilan kardiovaskular pada pasien
yang baru menjalani dialisa yaitu terjadi hipovolemi
 Opioid
Morfin hampir seluruhnya dimetabolisme dihepar menjadi bentuk inaktif yaitu
glukoronida, yang diekstresikan lewat urin.Sehingga pemberian pada pasien
dengan gagal ginjal terutama pada dosis analgesia tidak menyebabkan depresi
yang memanjang
Fentanyl juga dimetabolisme dihepar, hanya 7 % dieksresi tanpa mengalami
perubahan diurin. Ikatan dengan protein plasma moderat (fraksi bebas, 19
persen) dan volume distribusinya besar. Sehingga fentanyl cocok untuk
premedikasi pada pasien dengan gagal ginjal.
 Promethazin, 12.5-25 mg intra muskular, berguna sebagai
tambahan sedasi dan anti emetika. Profilaksis untuk aspirasi
diberikan H2 blocker diindikasikan pada pasien mual, muntah
atau perdarahan saluran cerna. Metoclopramide, 10 mg secara
oral atau tetes lambat intravena juga berguna dalam
mempercepat pengosongan lambung, mencegah mual dan
menurunkan resiko aspirasi. Pengobatan preoperatif terutama
obat anti hipertensi harus dilanjutkan sampai pada saat
pembedahan
Intraoperatif

 Posisi
Pada pasien nepherektomi posisi pasiennya adalah posisi Flank.
Posisi flank adalah posisi berbaring lateral dimana tungkai yang
terletak dibawah di fleksikan dan tungkai yang letak diatas
flekstensikan. Pada pasien dengan nephrektomi kiri, posisi pasien
adalah dengan miring ke kanan dengan ekstremitas yang di fleksi
lateral pada pinggul adalah kanan.
Fiksasi tubuh pasien pada pembedahan ginjal
Monitoring

 Pemantauan rutin parameter kardiovaskular dan pernapasan

sangat penting karena risiko masalah terjadi karena posisi pasien
saat operasi.
 Monitoring tekanan darah intra-arteri secara langsung
diindikasikan pada pasien yang hipertensi yang tidak terkontrol.
 Monitoring invasif yang agresif diindikasikan khususnya pada
pasien diabetes dengan penyakit ginjal berat yang sedang
menjalani pembedahan mayor, pasien jenis ini mungkin memiliki
tingkat morbiditas 10 kali lebih banyak pada pasien diabetes
tanpa penyakit ginjal.
Induksi

1) Obat-obat anestesi inhalasi

 Agen-agen volatile
Agen anastetik volatile hampir ideal untuk pasien-pasien dengan
disfungsi renal karena tidak tergantungnya pada eliminasi ginjal,
kemampuan untuk mengkontrol tekanan darah dan biasanya
mempunyai efek langsung minimal pada aliran darah ginjal.

 Nitrous Oxide
Banyak klinisi tidak menggunakan atau membatasi penggunaan
NO2 sampai 50% pada pasien-pasien dengan gagal ginjal dalam
tujuan untuk meningkatkan penggunaan O2 arteri pada keadaan
anemia.
2. Obat-obat anestesi intravena
 Propofol & Etomidate
Farmakokinetik baik propofol dan etomidate tidak mempunyai efeknya
secara signifikan pada gangguan fungsi ginjal. Penurunan ikatan protein
dari etomidate pada pasien hipoalbuminemia bisa mempercepat efek–
efek farmakologi
 Barbiturat
Pasien-pasien dengan penyakit ginjal sering terjadi peningkatan
sensitivitas terhadap barbiturat selama induksi walaupun profil
farmakokinetik tidak berubah. Mekanismenya dengan peningkatan
barbiturat bebas yang bersirkulasi karena ikatan dengan protein yang
berkurang. Asidosis bisa menyebabkan agen-agen ini lebih cepat
masuknya ke otak dengan meningkatkan fraksi non ion pada obat
 Ketamin
Farmakokinetik ketamin berubah sedikit karena penyakit ginjal.
Beberapa metabolit yang aktif di hati tergantung pada ekskresi
ginjal dan bisa terjadi potensial akumulasi pada gagal ginjal.
Hipertensi sekunder akibat efek ketamin bisa tidak diinginkan pada
pasien-pasien hipertensi ginjal
 Benzodiazepin
Benzodiazepin menyebabkan metabolisme hati dan konjugasi
karena eliminasi di urin. Karena banyak yang terikat kuat dengan
protein, peningkatan sensitivitas bisa terlihat pada pasien-pasien
hipoalbuminemia. Diazepam seharusnya digunakan berhati-hati
pada gangguan ginjal karena potensi akumulasi metabolit aktifnya
 Opioid
Banyak opioid yang biasanya digunakan pada manajemen anestesi
(morfin, meperidin, fentanil, sufentanil dan alfentanil) di inaktifasi
oleh hati, beberapa metabolitnya nantinya diekskresi di urin
Farmakokinetik remifentanil tidak terpengaruh oleh fungsi ginjal
karena hidrolisis ester yang cepat di dalam darah, kecuali morfin
dan meferidin, akumulasi metabolit biasanya tidak terjadi pada
agen-agen ini.
Akumulasi morfin (morfin-6-glucuronide) dan metabolit meperidine
pernah dilaporkan memperpanjang depresi pernafasan pada
beberapa pasien dengan gagal ginjal
3) Obat-obat pelumpuh otot dan antagonisnya
Anastesi umum dengan pelumpuh otot biasa digunakan pada
pembedahan ginjal terbuka atau laparaskopi.
 Succinyl choline
SC bisa digunakan secara aman pada gagal ginjal, dengan
konsentrasi serum kalium kurang dari 5 mEq/L pada saat induksi.
Bila K serum lebih tinggi, pelumpuh otot nondepol sebaiknya
digunakan .Walaupun penurunan level pseudocholinesterase pernah
dilaporkan pada beberapa pasien uremik yang mengikuti dialisis,
perlamaan signifikan dari blokade neuromuscular jarang terlihat
 Cisatracurium, Atracurium, dan Mivacurium
Mivacurium tergantung secara minimal pada ginjal untuk eliminasi. Efek
yang sedikit memanjang dapat dilihat karena menurunnya
pseudokolinesterase plasma. Cisatracurium dan atracurium didegradasi
di plasma oleh eliminasi enzim hidrolisis ester dan nonenzim Hofmann.
Agen-agen tersebut mungkin merupakan obat pilihan untuk pelumpuh
otot pada pasien-pasien dengan gagal ginjal
 Vecuronium dan Rucoronium
Eliminasi dari vecuronium secara primer ada di hati, tapi lebih dari 20%
dari obat dieliminasi di urine. Efek dari dosis besar vecuronium (> 0,1
mg/kg) hanya di perpanjang sedikit pada pasien-pasien renal
insufisiensi. Rocuronium secara primer dieliminasi di hati, tapi
perpanjangan kerja pada penyakit ginjal berat pernah dilaporkan
4) Obat antihipertensi
Pasien dengan penyakit ginjal biasanya hipertensi dan beresiko
terjadi ketidak stabilan kardiovaskular selama operasi. Hipertensi
dapat menjadi masalah terutama pada nephrektomi bilateral yang
dapat menyebabkan hipertensi yang tidak terkontrol1. Lebih dari 90
persen thiazid dan 70 persen furosemid dieksresi oleh ginjal dan
durasinya diperpanjang pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.

Propranolol hampir seluruhnya dimetabolisme dihepar dan esmolol

di biodegradasi oleh estarase di sitosil sel darah merah, sehingga
efeknya tidak diperpanjang pada pasien dengan gangguan fungsi
ginjal
Post operatif

 Tujuan management postoperative adalah pemeliharaan

normovolemia, kestabilan sistem kardiovaskular, oksigen
tambahan untuk mengimbangi kadar hemoglobin yang rendah,
dan analgesik yang tepat.
 Operasi terbuka biasanya berhubungan secara signifikan dengan
nyeri postoperatif. (ringan-sedang).
 Infus dengan campuran dosis rendah anastesi lokal dan opioid
memberikan pengurangan nyeri yang terbaik, meskipun
pemberian secara bolus dapat juga dilakukan.
 Fentanyl merupakan obat yang cocok untuk pasien dengan gagal
ginjal dimana fentanyl dimetabolisme di hepar.
 Morfin dapat dipakai dengan hati-hari, pengurangan pada dosis
dan interval waktu diantara dua dosis harus dibuat pada pasien
dengan gangguan fungsi ginjal (biasanya 0,5 mg bolus dengan
interval waktu 10 menit).
 NSAIDs harus dihindari pada pasien ini disebabkan potensial
renal toxicity dan erosi traktus gastrointestinal
Kesimpulan

 Ginjal adalah organ ekskresi pada sebagian besar produk sisa

metabolisme termasuk beberapa agen anestesi. Banyak obat-
obatan yang biasanya digunakan selama anestesia yang
setidaknya sebagian tergantung pada ekskresi ginjal untuk
eliminasi. Semua obat anestetik baik abar (volatil) atau suntikan
berpotensi mengganggu fungsi ginjal baik secara langsung atau
tidak langsung akibat perubahan tekanan darah sistemik, curah
jantung, lepasan hormon anti diuretik (ADH), jenis cairan infus
yang sedang digunakan, gangguan sistem renin-angiotensin-
aldosteron. Dengan adanya kerusakan ginjal, modifikasi dosis
harus dilakukan untuk mencegah akumulasi obat atau metabolit
aktif.