Gastroesophageal Reflux

Disease( GERD)
Dr. SAPTINO MIRO, SpPD
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FK-UNAND/RS.M.DJAMIL
PADANG
Pendahuluan
• GER ( refluks gastroesofageal ) adalah
fenomena yang dapat timbul sewaktu-waktu
pada populasi umum , terutama sehabis
makan dan kemudian kembali seperti normal
 refluks fisiologis.
• Dikatakan patologis (GERD) bila terjadi refluks
berulang dalam waktu lama sehingga menim
bulkan keluhan/kerusakan mukosa esofagus
• Terdapat peningkatan prevalensi GERD
Epidemiologi

• Di AS , 33% mengalami GERD

• Swedia ,12% mengalami heartburn
• Singapura ( 1998) 1.6 % ,Taiwan 6%
• Indonesia ( ?),
• M.Djamil GERD 66.4%, BRG 24.5%
Definitions
Heartburn:
– Burning retrosternal pain radiating upward
due to exposure of the oesophagus to acid
Esophagitis :
– Endoscopically demonstrated damage
to the oesophageal mucosa
Gastro-esophageal reflux disease (GERD):
– Pathological reflux ranges from simple to
erosive to Barrett’s
Non-erosive reflux disease (NERD):
– Reflux disease in which erosion does not
occur
Talley et al., BMJ 2001; 323: 1294–7.
de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736–9.
Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.
Quigley, Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13(Suppl 1): S13–18.
 Pathophysiology of GERD
• The pathophysiology of reflux disease is
multifactorial
• Gastroduodenal factors :
• - Acid and pepsin
• - Duodenal agents
• - Gastric emptying
• - Helicobacter pylori ?
• Gastroesophageal junction factors :
• - Transient lower esophageal sphincter
• relaxation
• - Hypotensive lower esophageal sphincters
• - Hiatal hernia
• Esophageal factors :
• - Esophageal clearance Fass R. GERD .2004

• Genetic factors
 Pathophysiology of GERD

salivary HCO3
Impaired
mucosal oesophageal
defence clearance of acid
(lying flat, alcohol,
coffee)
Impaired LOS
(smoking, fat, alcohol) Hiatus hernia
– transient LOS
relaxations acid output
H+ (smoking, coffee)
– basal tone Bile and
Pepsin
pancreatic
enzymes
intragastric pressure
(obesity, lying flat)

bile reflux gastric emptying (fat)

de Caestecker, BMJ 2001; 323:736–9.

Johanson, Am J Med 2000; 108(Suppl 4A): S99–103.
 PATOGENESIS GERD(1):
Refluks isi lambung kedalam
esofagus merupakan hal yang
normal.
Patologis bila terjadi gangguan
bersihan lumen esofagus terhadap isi
lambung
Proses berlangsung lama dan
berulang
 PATOGENESIS GERD(2):
Terjadi penurunan resistensi
jaringan mukosa esophagus
Pola hidup tertentu, pola makan,
merokok, berat badan
Infeksi H pylori?
Penurunan tonus sfingter esofagus
bawah ?
 GERD dan motilitas :
 Kelainan motorik/motilitas esofagus akan
berakibat gangguan terhadap bersihan lumen
dari refluksat.
 Lamanya kontak refluksat dengan mukosa
esofagus disertai dengan frekuensi refluks akan
dapat berakibat terjadinya GERD
 Tonus LES juga dapat berakibat lebih
beratnya kelainan
 GERD & Infeksi H pylori:
 Peranan infeksi H.pylori dalam patogenesis
GERD relatif kecil dan kurang didukung oleh
data yang ada.
 Ada hubungan terbalik antara infeksi H.pylori
dengan strain yang virulens (Cag A Positif)
dengan kejadian esofagitis, Barrett’s esophagus
& adenokarsinoma esofagus
 Pola hidup & GERD:
 Peranan alkohol, diet serta faktor psikis tidak
signifikan dalam patogenesis GERD.
 Beberapa studi observasional telah
menunjukkan pengaruh merokok dan berat
badan lebih sebagai faktor risiko terjadinya
GERD
 DIAGNOSIS GERD:
• Standar baku diagnosis GERD adalah
endoskopi saluran cerna bagian atas (SCBA)
dengan ditemukannya mucosal break di
esophagus
• Anamnesis yang cermat merupakan alat utama
untuk menegakkan diagnosis GERD
 Diagnosis NERD:

 Gejala klinik tipikal GERD

 Tidak ditemukannya mucosal break pada
pemeriksaan endoskopi SCBA
 Pemeriksaan pH esofagus dengan hasil positif
 Terapi empiris yang banyak dikenal dengan
Proton Pump Inhibitor (PPI) Test dengan hasil
positif.
 Diagnosis
GERD  Endoscopi sal. cerna bgn atas 
kerusakan jaringan.6

NERD 
o Tidak ada kerusakan jaringan (endoskopi)
o Pemeriksaan pH esophagus  hasil (+)
o Terapi empiris (PPI test)  hasil (+)

Anamnesis.7 dan pemeriksan penunjang lainnya

 Pemeriksaan penunjang GERD:

Endoskopi
Pemeriksaan histopatologi
Pemeriksaan pH metri 24 jam
Penunjang diagnostik lain:
Esofagografi dengan barium, Manometri
esofagus
 Los Angeles classification
system for esophagitis
Grade A Grade B
One or more mucosal One or more mucosal
breaks, no longer than breaks, more than 5
5 mm, that do not mm long, that do not
extend between the extend between the
tops of two mucosal tops of two mucosal
folds folds

Grade C Grade D
One or more mucosal One or more mucosal
breaks, that are breaks, that involve at
continuous between the least 75% of
tops of two or more the oesophageal
mucosal folds, but which circumference
involve less than 75% of
the circumference

Lundell et al., Gut 1999; 45: 172–80.

 Savary-Miller classification
of esophagitis
Grade I
 One or several erosions in one mucosal fold

Grade II
 Several erosions in several mucosal folds,
the erosions can merge

Grade III
 Erosions surrounding the oesophageal circumference

Grade IV
 Ulcer(s), strictures, shortening of the oesophagus

Grade V
 Barrett’s epithelium

Savary & Miller. The Esophagus. In: Handbook & Atlas of Endoscopy.
Solothurn, Switzerland: Verlag Gassman AG, 1978: 119–205.
Grade I esophagitis

Savary-Miller
classification

One or several erosions

in one mucosal fold

Quigley, Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13(Suppl 1): S13–18.

Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.
www.gastrolab.net
Grade II esophagitis

Savary-Miller
classification

Several erosions in
several mucosal folds,
the erosions can merge

www.gastrolab.net
 Grade III esophagitis

Savary-Miller
classification

Erosions surrounding
the oesophageal
circumference

Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm

 Grade IV esophagitis

Savary-Miller
classification

Ulcer(s), shortening of
the oesophagus

Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm

 Grade V esophagitis

Savary-Miller
classification

Moderate Barrett’s
oesophagus

Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm

Grade IV esophagitis

Savary-Miller
classification

Stricture

Nadel, UCHC.
 Grade V esophagitis

Savary-Miller
classification

Moderate Barrett’s
oesophagus

Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm

 Grade V esophagitis

Savary-Miller
classification

Severe Barrett’s
oesophagus

Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm

 Adenocarcinoma of the
esophagus

Nadel/Saint Francis Hospital. In: Gastrointestinal Pathology. Fenoglio-Preiser, New York: Raven Press, 1989: 96–100.
 Alarm features for GERD

Odynophagia

Dysphagia Bleeding

Alarm
features

Vomiting Weight loss

Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.

 ALGORITME TATA LAKSANA GERD PADA
PELAYANAN KESEHATAN LINI PERTAMA

GEJALA KHAS GERD

Gejala alarm
Umur > 40 th Tanpa gejala alarm

Terapi empirik
Tes PPI

Respon menetap Respon baik

Endoskopi
Terapi min-4 minggu
kambuh
Konsensus Gerd ,2004 On demand therapy
Differential diagnosis of GERD

Hiatus hernia
Esophageal stricture
Esophageal cancer
Chest pain of cardiac origin
Functional dyspepsia

Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.

 GERD treatment options

Lifestyle Antacids and

modifications alginates

PPIs Approaches H2RAs

Prokinetic
motility agents

Hatlebakk & Berstad, Clin Pharmacokinet 1996; 31: 386–406.

 Lifestyle modifications for the
management of GERD

Reduce weight

Stop smoking Elevate head

of bed

Modifications
Avoid reflux-promoting
agents (e.g. alcohol,
coffee, some foods)
(not evidence based)

Eat small meals,

no late meals,
reduce fat
 PRINSIP TERAPI

• PENGENDALIAN pH asam lambung

enzim pepsin bekerja pada pH ideal = 2-2.5
pada pH > 4 aktivitas pepsin menurun
drastis
• Enzim pepsin bekerja mencerna dinding
protein lambung
 PENGOBATAN GERD:
Menghilangkan gejala / keluhan
Menyembuhkan lesi esofagus
Mencegah kekambuhan
Memperbaiki kualitas hidup
Mencegah timbulnya komplikasi
KONSENSUS NASIONAL PENATALAKSANAAN PENYAKIT
REFLUKS GASTROESOFAGEAL (GASTROESOPHAGEAL
REFLUX DISEASE/GERD) INDONESIA 2004

Obat-Obat Untuk GERD

PPI paling efektif dalam menghilangkan gejala serta
menyembuhkan lesi esofagitis pada GERD.17

Antasid dan H2Blocker hanya untuk menghilangkan

gejala ringan sampai sedang.18

PPI terbukti lebih cepat menyembuhkan lesi esofagitis

serta menghilangkan gejala GERD dibandingkan H2
Blocker dan prokinetik.19

Mengingat efektivitas dan cepatnya menghilangkan

gejala, pengobatan GERD harus dimulai dengan PPI
 Terapi GERD dengan PPI:
 Pengobatan awal dengan PPI dengan dosis ganda
selama 8 minggu dengan dosis ganda.
 Selanjutnya tergantung perbaikan klinik dan
endoskopi, dalam bentuk terapi on demand atau
maintenance therapy sampai 6 bulan
 PPI dosis ganda selama 8 minggu dapat memberikan
healing rate lebih dari 80%
 Penatalaksanaan GERD
TERDUGA KASUS Gejala Alarm/
REFLUKS
Usia > 40 tahun

Keluhan
UNINVESTIGATED INVESTIGATED
berulang

PENGOBATAN EMPIRIK 2
TERAPI
minggu ( PPI test ? )
AWAL / INITIAL

PPI test : 1- Esofagitis sedang &

2 minggu Dosis Esofagitis ringan berat Gejala
ganda berulang
(Sensitivitas NERD
68-80%)

TERAPI TERAPI
“BILA PERLU” PEMELIHARAAN

Indonesia GERD study group

 ALGORITME TATA LAKSANA GERD PADA
PELAYANAN KESEHATAN LINI PERTAMA

Gejala khas GERD

•Heartburn
•Regurgitasi

Gejala Alarm/ Tanpa gejala Alarm

Umur > 40 tahun

Respon menetap Respon baik

Endoskopi GERD+ Terapi minimal 4 minggu

kekambuhan On demand therapy

Indonesia GERD study group
 Algorithm Pengobatan Yang
dianjurkan untuk Pasien GERD
PPI
Pengobatan awal Severe EE , Serangan
Uninvestigated, Yang sering
4-8 minggu
Mild EE Atau Respons PPI
lambat
Atau NERD

PPI PPI
On-Demand Maintenance

Indonesia GERD study group

 Pertimbangan terapi GERD
PPI :  Cepat dalam menghilangkan keseluruhan gejala
 Cepat dalam penyembuhan
 Pendekatan Step-down
 Yang dipilih :
Cepat dalam penghambatan asam
Konsisten mengontrol asam pada pH>4
Sedikit interaksi dengan obat lain
Sedikit efek pada cytochrome P450
 Omeprazole ? Rabeprazole ?
Lanzoprazole ? Esomeprazole ?
Pantoprazole ?
KESIMPULAN
• Terdapat peningkatan prevalensi GERD
• Patofisiolgi multifaktor akibat peningkat
an asam lambung, gangguan motilitas,dll
• Keluhan berupa heartburn , noncardiac
chest-pain
• Terapi life style
MINAL AIDIN WAL FAIDZIN
MAAF LAHIR DAN BATHIN

TERIMA KASIH