Introducción Potenciales evocados

Potenciales evocados visuales

Sánchez Herrera Carlos J.

Neurología Clínica
2017
Que son los PE?

• Respuestas generadas en el tejido cerebral ante un estímulo sensorial o a una tarea cognitiva.
También existen los P. Motores por estimulación magnética o eléctrica de la corteza motora.
• Son de amplitud muy baja (menor que EEG).
• Se obtienen por promediación.
• Exploran órganos sensoriales, vías sensoriales o ciertas funciones corticales.

Cambio de actividad eléctrica en un conjunto neuronal del SN que

ocurre en respuesta a un estímulo externo
Historia…

• Richard Caton (1895): Se atribuye las primeras observaciones y registros en

animales de experimentación.
• Dawson (1947): Primer registro. Presenta en 1954 el primer promediador a la
Sociedad de Fisiología de Londres.
• Berger…
Tipos de Potenciales Evocados

Localización:

• Visuales
• Somatosensoriales/somestésicos
• Auditivos
• Otros: Olfatorios, dolorosos, vibratorios
Tipos de Potenciales Evocados

Frecuencia de Estímulo:

• Potenciales Transitorios o Transient: son lo que se emplean habitualmente. Aplicación de

estímulos de breve duración a una frecuencia lo suficientemente lenta.
• Potenciales de estado o Steady State: obtenidos a frecuencia de estimulación altas.
Tipos de Potenciales Evocados

Latencia:

• Potenciales de latencia corta (menos de 15 ms). Ej: PETC.

• Potenciales de latencia media (15-100 ms)
• Potenciales de latencia larga ( mayor 100 ms). Ej: PEV.
Tipos de Potenciales Evocados

Origen del Potencial:

• Corticales: potenciales de latencia larga.

• Subcorticales: latencia corta. Más cercano el punto de estímulo. Menos sometidas a cambios
por la colaboración del paciente, la atención o los fármacos.
Tipos de Potenciales Evocados

Según la situación y derivación de los electrodos de registro:

• Campo cercano o Near-field: los potenciales se generan cerca de los electrodos de registro.
• Campo Lejano o Far-field: son aquellos generados en puntos alejados a su origen.
Técnicas de registro

• Electrodos: pinza, adhesivos desechables, aguja, intracraneales. De plata o

níquel. Impedancia: entre 1-5 Kohm.
• Amplificadores: amplificadores diferenciales. Estos amplifican la diferencia
de potencial entre dos electrodos (uno referencia y el otro activo). Resta la
actividad entre uno y otro no mostrando la actividad común de ambos.
• Filtros: eliminan las frecuencias que no interesan analizar (artefactos
biológicos, movimientos oculares, corriente alterna). Diferente para cada tipo
de potencial. Ej: PETC 300-3000 Hz, PEV menor de 300 Hz.
Técnicas de registro

• Convertidor analógico
• Estimuladores y sincronización: auditivos, visuales o eléctricos.
• Promediación: Consiste en el cálculo de los promedios de los valores
obtenidos en intervalos sucesivos de actividad eléctrica de origen nervioso.
Latencia
• Es una medida de la duración del tiempo de transmisión en una vía
determinada, y de la velocidad de conducción en esta.
• Se puede medir desde el estímulo hasta el pico máximo del componente
(latencia absoluta) o hasta la deflexión de inicio del mismo (latencia de
inicio).
Amplitud

• Refleja la magnitud de la respuesta evocada por el estímulo y

siempre que éste sea adecuado, permite evaluar la población
neuronal que responde al mismo.
Potencial Evocado Visual (PEV)
Introducción

Todos estos estudios Neurofisiológicos ayudan al diagnóstico de alteraciones en la vía visual:

• Electrorretinograma-Flash: evalúa capas externas de la retina y la función de los

fotorreceptores. De gran interés en retinopatías.
• Electrorretinograma-Patrón: Informa el estado de Cel. Ganglionares retinianas y puede
identificar alteraciones maculares que simulan neuropatías ópticas.
• Electrooculograma: Valora la función del epitelio pigmentario y de las capas externas de
la retina
• PEV: Informan de las vías ópticas.
Repaso Anatomofisiología…
Repaso Anatomofisiología…
Repaso Anatomofisiología…
OCT
OCT
Repaso Anatomofisiología…
Repaso Anatomofisiología…
PEV-Patrón

• Permite valorar globalmente la vía visual, hasta la corteza visual primaria.

• Los más empleados son Pattern Reversal (inversión de los cuadros del damero).
• Se pueden usar otros estímulos (damero con encendido y apagado de cuadros, flash,
matrices de LED y gafas LED).
• El Pattern Reversal es el más estable y constante interindividualmente e
intraindividualmente.
• Necesita colaboración del paciente.
PEV-Patrón (técnica)
• Potenciales de latencia larga y de origen cortical.
• Se registra con electrodos colocados en el cuero cabelludo.
• Dependen de la integridad del ojo, la retina, nervio óptico, quiasma, radiaciones ópticas y de
la corteza occipital.
Estimulación:
• Mismo estímulo que para ERG-P (damero de ajedrez).
• Se precisa una correcta fijación y la mejor corrección óptica posible.
• Se estimulan los ojos por separado (por protocolo primero el izquierdo).
• Habitualmente se estimula la pantalla completa.
• El paciente debe estar a 1 m aproximadamente.
• En caso que se quiera estimular muy selectivamente la retina central se debe estimular con
una pantalla que abarque un campo visual más pequeño. Si interesa es posible estimular un
hemicampo o cuadrantes haciendo que sólo se inviertan los cuadros de esta región de la
pantalla del monitor. EN HEMIANOPSIAS.
PEV-Patrón (técnica)
Electrodos:
Para ISCEV:
• Electrodo activo es Oz (según el sistema internacional 10-20).
• Referencia Fz o electrodo frontal medio.
Para Sociedad Americana de Neurofisiología Clínica:
• MO: occipital medio, 5 cm por arriba del inion.
• LO y RO: occipital lateral 5 cm a la izquierda y a la derecha de MO.
• MF: frontal medio 12 cm por arriba del nasion.
• Los registros recomendados serían: canal 1 LO-MF, canal 2 MO-MF, canal 3 RO-MF, canal 4
MF-AI.

La señal se filtra para dejar pasar frecuencias de 1-100 Hz. El tiempo de análisis es de 250 ms o más
largo. El número de promediaciones necesarias es de 100-200 aproximadamente. Las respuestas
deben ser replicables.
PEV-Patrón (características)

• El PEV-P consta de onda positiva con una latencia media de 100 ms (onda P100). Esta
onda es la de mayor valor. Se origina en la corteza visual primaria. La mayor parte de la onda
P100 de debe a una estimulación de la retina central (por eso no se aprecian defectos de esta
onda en alteraciones campimétricas).
• La onda P100 es precedida y seguida por dos componentes negativos a 75 ms o N75 y a 145
ms o N145.
PEV-Patrón (características)

Las medidas más útiles clinicamente son:

• Latencia de P100 medida al pico de la onda en la región occipital media y la amplitud en la
región media y lateral.
• Considerar la diferencia de las latencias al pico de la onda P100 al estimular cada ojo
(latencia interocular).
• Tener en cuenta que puede aparecer una onda P100 en forma de W. Ambas son ondas P100
y pueden deberse a distintas poblaciones de fibras y pueden ser causadas por lesiones
parciales de la vía visual. En estos casos es recomendable registrar en varias posiciones y
hacer estimulación de hemicampos.
PEV-Patrón (aplicación clínica)
• Patología del N. óptico. Por lo tanto hay que tener en cuenta que la luz llegue a la retina
adecuadamente. El registro simultáneo de PEV y ERG-P es muy útil para diferenciar
alteraciones maculares o del N. Óptico.
• Las alteraciones más típicas se ven en Esclerosis Múltiple y otras enfermedades
desmielinizantes.
• Los PEV-P pueden alterarse en otras lesiones del N. Óptico (MAV, aneurismas, tumores ya
sean propios del nervio o produzcan compresión), en afectaciones quiasmáticas o
posquiasmáticas.
• Si la afectación es de ambos nervios ópticos, quiasmática o posquiasmática se alteran las
respuestas de uno u otro ojo perdiendo el valor localizador. En estos casos la estimulación
por hemicampos ayuda al diagnóstico topográfico. Si existe una lesión al estimular ambos
campos temporales hablará a favor de una lesión quiasmática y si son los hemicampos de un
lado, de una lesión retroquiasmática.
PEV en Esclerosis Múltiple (Fase aguda)

A. Representación de las respuestas fisiológicas

normales del PEV tanto en latencias como en amplitudes.
B. PEV en paciente con diagnóstico de EM en el que
apreciamos retraso en la latencia del componente P100 y
disminución de su amplitud. Fase aguda.
PEV en Esclerosis Múltiple (Fase aguda)

Observesé el aumento de latencia y la

disminución de la amplitud de la onda P100 de
los PEV del ojo derecho.
PEV en Esclerosis Múltiple

Destaca el aumento bilateral de latencia de la P100.

Se han superpuesto los PEV de un voluntario sano
(línea discontínua) para facilitar la comparación.
PEV en Esclerosis Múltiple

• El PEV es el potencial con mayor sensibilidad para EM.

• Esto se debe a que la mielina del N. Óptico deriva de la Oligodendroglia (recordar que es el
único que tiene mielina semejante al SNC).
• Recordar que en la fase aguda el PEV presentará alargamiento de la latencia y disminución de
la amplitud.
• Progresivamente la amplitud se recupera (en algunos casos llega a la normalidad) pero no así
el alargamiento de la latencia.
• Pacientes con RMN normal pueden presentar alteración de PEV-P y a la inversa.
Esto se debe a que lesiones desmielinizantes del N. Óptico pueden no verse en la
RMN y a la inversa, pacientes con placas desmielinizantes en otras vías pueden
tener indemne el N. Óptico y la vía visual.
PEV en Neuropatía Óptica Isquémica
• En esta entidad podremos observar en el PEV-P: descenso de la amplitud de la respuesta con
menor o ninguna alteración de la latencia.
PEV por Flash

Está indicado en:

• Anomalías severas refractarias o con opacidad de los medios oculares y que no pueden ver el
damero.
• Imposibilidad de registro por falta de colaboración del paciente (niños pequeños, o por
imposibilidad de fijar la vista en el monitor de estimulación).
• Como complemento de los PEV-P o en patologías muy específicas como las mioclonías reflejas,
con el fin de caracterizarlas fisiopatologicamente.
PEV por Flash

Los estándares de la ISCEV denominan las ondas

como: N1, P1, N2, P2, N3, P3.
Las mayores ondas son N2, alrededor de 90 ms y la
P2 que aparece alrededor de los 120 ms.
Momento Cultural…

• 10 de Noviembre: día de la Tradición.

• Tradición deriva del Latín “tradere” y quiere decir donación o legado.
• La tradición de una nación constituye su cultura popular y se forja de las costumbres de
cada región.
• El Día de la Tradición: día que nació el escritor José Hernández, defensor del
arquetípico gaucho y autor del inmortal “Martín Fierro”, obra cumbre de la literatura
gauchesca, relato en forma de verso de la experiencia de un gaucho argentino, su estilo de
vida, sus costumbres, su lengua y códigos de honor.
• Se propuso en la noche del 13 de diciembre de 1937.
Gracias por su atención…