Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN JAGA

IGD
Selasa, 11 September 2018
Malam

 
Identitas Pasien

Nama : An. M. Refan


Umur : 4 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
MRS : Selasa, 11 sep 2018
Keluhan Utama

BAB cair
Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Rd Mattaher dengan keluhan


BAB cair sejak 3 hari SMRS. Frekuensi BAB >5x/hri, isi
BAB berupa cairan putih yakni susu yang diminum pasien
keluar dari Stoma. Keluhan ini disertai dengan muntah dan
lemas sejak 1 hari SMRS. Frekuensi muntah 3x dalam 1
hari itu. Selain muntah, ibu pasien mengaku pasien ada
demam 1 hari SMRS, namun demam tidak terlalu tinggi.
Menurut pengakuan ibu pasien, semenjak BAB nya cair itu,
pasien menjadi sangat rewel. BAK normal. Batuk (-) pilek
(-)
Riwayat Persalinan Riwayat Perinatal

• Aterm • BB lahir 3400 gram


• Spontan • PB lahir: ibu lupa
• Segera menangis
setelah lahir
• Penyulit kehamilan (-)
Riwayat penyakit Riwayat penyakit
dahulu keluarga

• Pasien post op • Keluarga yang sedang


ileustomi dengan mencret (-)
hirschprung disease.
Rencana kontrol untuk
operasi lanjutan pada
tanggal 13 september
2018 dengan dr. Willy
Sp.BA
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang


Kesadaran : CM
GCS= 15
a. Tanda vital : RR : 34 x/i
N : 122 x/i
T : 37,1 0C
SPO2 : 98%
Status Gizi

• BB: 7,3 kg
• TB: 66 cm
• PB/U : 0-2 sd
• BB/U : 0-2 sd
• BB/PB: 0- (-1) sd
(gizi baik)
• BB ideal : 7,5 kg
Status Generalis
Kulit
• Warna : sawo matang
• Turgor : cepat kembali
Kepala

• Bentuk : Normochepal
• Rambut : Tidak mudah rontok, lebat
• Deformitas : Tidak ada
• UUB : datar
Leher:
• Pembesaran KGB (-)
• Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Mata

• Konjungtiva : Anemis (-/-)


• Sklera : Ikterik (-/-)
• Pupil : Isokor (+/+)
• Reflek cahaya: (+/+)
• Cekung (+/+)
Hidung 
• Bentuk : Normal
• Sekret :-
• Septum : Deviasi tidak ada
• Epistaksis : -

Mulut 
• Mukosa bibir kering (+)

Telinga
• Bentuk : Normal
• Cairan : Sekret (-) serumen (+)
Thoraks : Bentuk simetris

Pulmo
Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
Palpasi : vokal fremitus ka=ki, krepitasi (-)
Perkusi : Sonor paru kanan = kiri
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV linea
midlavikula sinistra
Perkusi : dbn
Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-),
gallop(-)
Abdomen
Inspeksi : simetris, cembung
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Palpasi : Soepel,
Perkusi : Timpani (+)
Stoma : (+)

Ekstremitas
Simetris, akral hangat, CRT < 2 detik,
Hasil laboratorium
sederhana
Darah Rutin
WBC : 8,06
RBC : 6,11
HGB : 14,7
PLT : 532

GDS : 124 mg/dL


DIAGNOSIS KERJA

Diare akut dengan dehidrasi ringan sedang


+ post op ileostomy dengan hirschprung
disease
TATALAKSANA
• IVFD RL 50cc/kgBB dalam 4 jam  selanjutnya
maintenance IVFD KAEN 3A 150cc/kgBB selama 24
jam
• PO Zinc syr 1x5 ml selama 10 hari
TERIMA KASIH