Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN JAGA

IGD
Selasa, 11 September 2018
Malam
Identitas Pasien

Nama : An. Rafi


Umur : 3 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
MRS : Selasa, 11 sep 2018
Keluhan Utama

kelemahan anggota gerak sebelah kanan

Keluhan Tambahan: tidak bisa berbicara sejak kelemahan anggota gerak


Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Rd Mattaher dengan keluhan kelemahan anggota


gerak kanan sejak 1 minggu SMRS. Kelemahan dirasakan secara perlahan-
lahan. setelah pasien demam 1 minggu SMRS. Org tua pasien mulai menyadari
keluhan tsb karena setelah demam, pasien jadi tidak aktif menggunakan tangan
kanannya dan ketika berjalanan miring/pincang.riwayat terjatuh disangkal,
Muntah (-), pasien mengeluh nyeri kepala di sangkal. Bab normal, bak normal.
Riwayat kejang di sangkal, namun menurut pengakuan orang tua pasien
anggota gerak kiri nya sering ada gerakan involunter/lebih aktif dari
biasanya.Pasien merupakan rujukan dari RS di sarolangun, 1 hari yll di rawat
dan langsung di rujuk ke RSUD mattaher.
Riwayat Persalinan Riwayat Perinatal

• Aterm • BB lahir 4000 gram


• Spontan • PB lahir: ibu lupa
• Segera menangis setelah lahir
• Penyulit kehamilan (-)
Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga

• pasien belum pernah • Anggota keluarga laki-laki


mengalami hal serupa dengan keluhan yang sama (-)
Riwayat perkembangan Food Recall
• Sudah bisa bicara • Menurut ibu pasien,
membentuk kalimat  pasien memang sulit
sekarang tidak bisa makan. Selama ini hanya
berbicara makan nasi dengan telur
dan kecap seringnya.
• lari sudah lancar  Makan sayur dan buah
sekarang berdiri sulit tidak mau. Makan ayam,
ikan, maupun daging
• Berhitung sudah bisa 1-10 kurang.
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang


Kesadaran : Apatis
GCS= E4M5V1
a. Tanda vital: RR : 25 x/i
N : 74 x/i
T : 39 0C
SPO2 : 98%
• Status antropometri
• BB : 10 kg
• TB : 91 cm
• PB/U : -3 sd (stunted)
• BB/U : 0- (-2) sd (normal)
• BB/PB: -3 sd (wasted)
• BB ideal : 13 kg
Status Generalis
Kulit
• Warna : sawo matang
Kepala

• Bentuk : Normochepal
• Rambut : Tidak mudah rontok, tipis
• Deformitas : Tidak ada
• UUB : menutup
Leher:
• Pembesaran KGB (-)
• Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Mata

• Konjungtiva : Anemis (+/+)


• Sklera : Ikterik (-/-)
• Pupil : Isokor (+/+) midriasis (7 mm – 7 mm)
• Reflek cahaya: (+/+) minimal
Hidung
• Bentuk : Normal
• Sekret :-
• Septum : Deviasi tidak ada
• Epistaksis :-

Mulut
• Dalam batas normal

Telinga
• Bentuk : Normal
• Cairan : Sekret (-) serumen (+)
Thoraks : Bentuk simetris

Pulmo
Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
Palpasi : vokal fremitus ka=ki, krepitasi (-)
Perkusi : Sonor paru kanan = kiri
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV linea midlavikula sinistra
Perkusi : dbn
Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop(-)
Abdomen
Inspeksi : simetris, datar
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Palpasi : Soepel,
Perkusi : Timpani (+)
Turgor : cepat kembali
Ekstremitas
Simetris, akral hangat, CRT < 2 detik, Baggy pants : (-)
Status neurologis

• Fisiologis :
• Motorik 1 5
1 5
• Patologis:
• Kaku kuduk (+)
Hasil laboratorium sederhana

Darah Rutin
WBC : 13,04 >> Elektrolit
RBC : 4,2 (n) • Na 128,86 <<
HGB : 9,4 << • K 4,13 (n)
PLT : 633 >> • Cl 91,37 <<
• Ca 1,30 >>
GDS : 112 mg/dL
DIAGNOSIS KERJA

• Penurunan kesadaran ec susp hidrocepalus


dd/meningoenchepalitis
• elektrolit imbalance
• gizi kurang
TATALAKSANA
• O2 NRM 5 liter
• NGT  Sanmol syr 1cth
• IVFD NaCl 13 tpm
• Inj. Ceftriaxone 2x750 g
• Diazepam IV 5 mg bolus pelan
• Phenitoin loading 200 cc (20 mg/kgBB) dalam NS 0,9% habis dalam
25 menit
TERIMA KASIH