PENATALAKSANAAN HIPERTENSI

PADA PASIEN STROKE AKUT

HEMORAGIK DAN NONHEMORAGIK

Moch Syahrial P, dr, Sp.S

Bag/SMF Ilmu Penyakit Saraf RSUD Gambiran Kodya Kediri
WORLD STROKE DAY 24 JUNE 2004

STROKE
• PENYEBAB KEMATIAN
PERINGKAT KEDUA
5.54 juta (9.5% dari seluruh
kematian)

• PENYEBAB UTAMA
KECACATAN PADA ORANG
DEWASA
50 juta (3,5% dari seluruh
kecacatan pada orang
dewasa)

18-04-2013 2
STRATEGI PENANGGULANGAN STOKE

Prevensi primer Prevensi primer

‘Strategi masal’ ‘Strategi klp resiko tinggi’

Serangan awal
Stroke

TERAPI FASE AKUT

KECACATAN KEMATIAN

REHABILITASI

Serangan Prevensi Sekunder

ulang

18-04-2013 3
 MANAGEMENT STROKE AKUT

• Terapi umum dan

spesifik
• Terapi penyulit medik
dan neurologik
• Prevensi sekunder
sejak dini
• Rehabilitasi dini

18-04-2013 4
 MANAGEMENT UMUM STROKE

• ABC
• Penurunan kesadaran
• HIPERTENSI
• Febris dan infeksi
• Gangguan metabolik
• Perdarahan GIT
• DVT, emboli paru
• Malnutrisi
• Masalah psikologik

18-04-2013 5
 HIPERTENSI PADA STROKE AKUT
• TD yg me↑ dijumpai pd 70-94% pasien stroke akut ( + 30%
dengan krisis hipertensi)
• Setiap pe↓ TD 10 mmHg di bawah 150 mmHg, angka
kematian meningkat 17,9%
• Setiap pe↑ TD 10 mmHg di atas 150 mmHg, angka kematian
meningkat 3,8%
• Setiap pe↑ TD 10 mmHg di atas 180 mmHg, resiko
memberatnya ggn neurologis meningkat 40% dan resiko
outcome yg buruk meningkat 23%
• Setiap pe↓ TD 10 mmHg di bawah 150 mmHg angka
kekambuhan stroke iskemik dlm 14 hari meningkat 4,2%

18-04-2013 6
 HIPERTENSI PADA STROKE AKUT
Peningkatan TD pd penderita stroke akut & tingginya angka
kematian, kecacatan serta kekambuhan

Stroke iskemik Mekanisme

• Iskemik berulang • Pe↑ TD yg sangat tinggi
• Transformasi perdarahan mengakibatkan
vasokonstriksi kapiler
• Edema serebral
diikuti hipoperfusi dan
edema serebral
Stroke perdarahan: • Pe↑ TD memicu
• Meluasnya perdarahan terjadinya perdarahan.
• Perdarahan ulang

18-04-2013 7
 HIPERTENSI PADA STROKE AKUT
Apa yang harus dilakukan ?

KRISIS HIPERTENSI
TD > 180/120

KEDARURATAN HIPERTENSI KEGENTINGAN HIPERTENSI

Kerusakan target organ (+) Kerusakan target organ (-)

TD harus segera TD diturunkan lebih pelan

diturunkan setelah 24 jam

18-04-2013 8
 HIPERTENSI PADA STROKE AKUT
Apa yang harus dilakukan ?

• Ensefalopati hipertensi
KEDARURATAN • Akut miokard infark
HIPERTENSIF
• Disfungsi ventrikel kiri
akut
• Diseksi aorta akut
TD harus segera • STROKE AKUT
diturunkan (hemoragik &
nonhemoragik)

Shoemaker WC et al, Text Book of Critical Care 4th Ed, 2000

18-04-2013 9
 HIPERTENSI PADA STROKE AKUT
Apa yang harus dilakukan ?

• Tekanan darah Alasan:

harus segera • Pe↓ TD mencegah
terjadinya vasokonstriksi
diturunkan
kapiler, hipoperfusi dan
edema serebral
• Pe↓ TD mencegah
terjadinya kerusakan pemb.
darah, transformasi
perdarahan, perdarahan
berulang dan meluasnya
perdarahan

18-04-2013 10
 HIPERTENSI PADA STROKE AKUT
Apa yang harus dilakukan ?

• Tekanan darah tidak Alasan:

• TD turun stlh ditempatkan di
perlu diturunkan kamar yg tenang, atasi nyeri,
segera retensi urine dll
• Pe↓ TIK yg meningkat akan
diikuti pe↓ TD
• Pe↓ TD dilakukan • TD turun sendiri sampai
setelah minggu pertama, normotensi pd 2/3 penderita
jika masih dijumpai stroke akut dlm minggu
hipertensi pertama
• Pe↓ TD memperburuk perfusi
ke daerah iskemik shg
memperluas area infark

18-04-2013 11
 HIPERTENSI PADA STROKE AKUT
Apa yang harus dilakukan ?

Alasan:
• Tekanan darah tidak • Setiap pe↓ TDS 10% pd hari
perlu diturunkan pertama serangan stroke,
segera mengakibatkan perburukan
outcome dgn OR 1,89
Oliveira-Filho et al. Neurology
2003:1047-51
• Bila terdapat indikasi • Pemberian obat anti HT pd
medik yg mengharuskan awal serangan stroke pd
pe↓ TD dlm 24 jam stlh pasien dgn TDS > 180
serangan stroke, harus berhubungan dgn pe↑ nyata
dilakukan dgn hati-hati terjadinya perburukan klinik
dan kematian Castillo et al,
(+15%) Stroke 2004; 35:520-526

18-04-2013 12
 HIPERTENSI PADA STROKE AKUT
Apa yang harus dilakukan ?

1. Stroke iskemik akut *):

• Penurunan TD TDS >220, TDD >120
Stroke akut 2. Kandidat rtPA**):
dilakukan pada TDS >185, TDD >110
kondisi tertentu 3. Stroke akut dan HT dgn:
Diseksi aorta
Akut miokard infark
• Konsensus ASA, EUSI,
Edema paru akut
PERDOSSI
Decompensatio cordis
Gagal ginjal akut
*) Guideline ASA, May 2007: Class I,
Level of Evidence C
**) Guideline ASA, May 2007: Class I,
Level of Evidence B

18-04-2013 13
 HIPERTENSI PADA STROKE AKUT
Apa yang harus dilakukan ?

4. Stroke hemoragik akut ***):

• Penurunan TD Bila TDS >200 atau MAP
Stroke akut >150 mmHg TD diturunkan
dilakukan pada secara agresif
Bila TDS >180 atau MAP
kondisi tertentu >130 mmHg dan ada bukti
pe↑ TIK, turunkan TD dgn
target CPP >60-80 mmHg
• Konsensus ASA, EUSI,
Bila TDS >180 atau MAP
PERDOSSI
>130 mmHg dan tdk ada bukti
pe↑ TIK, turunkan TD dgn
***) Guideline ASA, July 2010: target TD 160/90 atau MAP
Class I, Level of Evidence C
110 mmHg

18-04-2013 14
 HIPERTENSI PADA STROKE AKUT
Apa yang harus dilakukan ?

• Pedoman penurunan 1. Pilih obat anti-HT short-

acting
TD pd Stroke akut
2. Mulai dgn dosis rendah
dgn HT
3. Hindari obat anti-HT yg
dpt me↓ ADO
4. Hindari pemakaian
diuretika kec. pd
keadaan gagal jantung
5. Capai target TD yg tlh
ditentukan dgn pelan,
konstan & hati-hati

18-04-2013 15
 HIPERTENSI PADA STROKE AKUT
Apa yang harus dilakukan ?

• Obat anti-HT 1. Labetolol iv 10-20 mg dlm

1-2 mnt, ulang tiap 10-20
parentral yg dpt
mnt, maks 300 mg
digunakan untuk
2. Sodium nitroprusid 0,5
menurunkan TD pd μg/kg/mnt, titrasi
Stroke akut 3. Nitrogliserin iv 5-300
μg/mnt. Titrasi
• Hindari pemakaian 4. Nicardipin iv 5-15
nifedipin sublingual & hal mg/jam, titrasi
lain yg dpt me↓ TD 5. Diltiazem iv 0,5-10
secara cepat μg/kg/mnt, titrasi

18-04-2013 16
 HIPERTENSI PADA STROKE AKUT
Apa yang harus dilakukan ?

• Penyekat kanal kalsium golongan

dihidropiridine
• Dpt digunakan pd kedaruratan
maupun kegentingan hipertensi
NICARDIPINE HCL I.V • Dose-dependent:
(TENSILO, CARSIVE) Awitan kerja dpt diduga
Me↓ TD dgn cepat
Tidak menimbulkan
rebound saat
pemberhentian obat
• Dampak samping: takikardia,
hipotensi, nyeri kepala
• Kontraindikasi: takikardia

18-04-2013 17
 RINGKASAN

• Pe↑ TD sering dijumpai pd pasien stroke akut

hemoragik maupun nonhemoragik. Diduga keadaan
ini berkaitan dgn tingginya angka kematian,
kecacatan dan kekambuhan

• Pe↓ TD pd stroke akut secara rutin tidak dianjurkan,

karena dpt semakin memperburuk outcome dan
meningkatkan kematian

18-04-2013 18
 RINGKASAN
• Berdasarkan konsensus saat ini, pe↓ TD pd stroke akut hanya
dilakukan pd kasus:
Stroke iskemik akut dgn TD >220/120
Kandidat rtPA dgn TD >185/110
Stroke hemoragik akut dgn TD >180/100
Stroke akut dan HT dgn ensefalopati hipertensi, diseksi
aorta, miokard infark akut, edema paru akut dan gagal
ginjal akut

• Dalam hal ini pe↓ TD harus dilakukan dgn obat anti-HT

parentral secara hati-hati dan pemantauan yg cermat

18-04-2013 19
 SEMOGA BERMANFAAT

18-04-2013 20