Anda di halaman 1dari 20

Laporan Jaga Dokter Muda Bagian

Anestesiologi dan Terapi Intensif

13 januari 2019

Elfandari Taradipa
Identitas Pasien

• Nama : Ny. E
• Usia : 63Tahun
• Agama : Islam
• Pekerjaan : -
• Alamat :Jl. Mangun Jaya No.93
• Kebangsaan: WNI
• No. RM : 1102042
• MRS : 11 Januari 2019
Anamnesis

• Keluhan Utama (alloanamnesis) :


Penurunan kesadaran sejak 1 jam yang lalu
Riwayat Perjalanan Penyakit
± 1 mg SMRS, pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri, nyeri
dada hilang timbul, timbul saat beristirahat dan menjalar ke ulu
hati, mual ada, muntah ada, keringat dingin ada, BAB dan BAK
biasa. Pasien lalu dibawa ke rumah sakit charitas dan dirawat
diruang High Care Unit, kondisi pasien tidak ada perubahan,
nyeri dada masih ada dan pasien mulai mengalami penurunan
kesadaran, lalu pasien dirujuk ke IGD RSMH. Pasien di rawat di
rsmh selama 3 hari dan mengalami penurunan kesadaran sejak 1
jam yang lalu
Riwayat Penyakit Dahulu
R/ darah tinggi (+)
R/ kencing manis (-)
R/ alergi obat-obatan tidak ada
R/ alergi makanan seafood ada
Riwayat Pengobatan

Riwayat pengobatan Darah tinggi tidak tahu nama


obat
Pemeriksaan Fisik
Primary Survey
 A(irway)
 Gurgling (-), Snoring (-), stridor (-), perdarahan (-), muntah (-), cedera
servikal (-)
 B(reathing)
 Nafas spontan (+), jejas pada dada (-), RR: 20x/menit, rhonki (-/-), retraksi
dinding dada (-)
 C(irculation)
 Perdarahan eksternal (-), warna kulit sianosis (-), TD 90/50 mmHg
 HR 110x/ menit, SpO2 99%
 D(isability)
 GCS E1M1Vt = GCS 2t

 E(nvironment)
 T = 36,3°C
Tatalaksana Primary Survey
Primary Survey Temuan Klinis Tatalaksana

Gurgling (-), Snoring (-), stridor (-),


- Triple Airway Maneuver
perdarahan (-), muntah (-), cedera
Airway - Intubasi + OPA
servikal (-)
- Suction

Nafas spontan (+), jejas pada dada (-),


RR: 20 x/menit, rhonki (-/-), retraksi - Pemasangan ventilator :
Breathing
dinding dada (-) oksigenasi

 Perdarahan eksternal (-), warna


kulit sianosis (-), TD 90/50 - Pemasangan IV line: RL
Circulation mmHg - Drip NE

 HR 110x/ menit, SpO2 99%

GCS E1M1Vt = GCS 2T


Pemeriksaan secara berkala
Dissability Pupil isokor midriasis, Ø 4mm/4mm; RC
(TTV)
-/-

Exposure/Environme
T = 36,3°C Pemakaian Selimut
nt
Pemeriksaan Fisik

Secondary Survey
• Keadaan Umum : Tampak sakit berat
• GCS : E1M1VT
• TD : 90/50 mmHg
• Nadi : 110 x/menit
• RR : 20x/menit
• Suhu : 36,3oC
• SpO2 : 99% (On Ventilator)
Pemeriksaan Fisik

• Kepala : Normosefali, alopesia (-), rambut putih.


• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil bulat, isokor ka=ki, diameter 4mm/4mm, reflek
cahaya menurun.
• Hidung : deformasi (-), sekret (-), epistaksis (-).
• Telinga : battle sign (-), cairan (-)
• Mulut : bibir kering (-), pucat (+), sianosis (-), atropi
papil (-), faring hiperemis (-).
Pemeriksaan Fisik

• Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-),


pembesaran tiroid (-).
• Thoraks : bentuk dada normal, sela iga melebar (-),
retraksi (-).
• Paru-paru :
• Inspeksi : statis dan dinamis simetris kanan = kiri
• Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
• Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru.
• Auskultasi : vesikuler (+) N, ronki (-/-), wheezing (-/-)
Pemeriksaan Fisik
• Jantung :
• Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
• Palpasi : ictus cordis tidak teraba
• Perkusi : batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi : BJ I & BJ II normal, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen :
• Inspeksi : cembung, umbilikus menonjol (-), scar (-)
• Palpasi : lemas, hepar dan lien tidak teraba.
• Perkusi : timpani
• Auskultasi : BU (+) Normal
• Ekstremitas : palmar pucat (-), edema pretibial (-/-), akral dingin.
Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan darah
• EKG
Pemeriksaan Penunjang
• Hb = 10.8g/dl
• Eritrosit (RBC) = 5.50x 106 /mm3
• Leukosit (WBC) = 14.68x 106 /mm3
• Ht = 38%
• Trombosit = 182x103/µL
• Diff count: 0/0/85/8/7
• Na:149
• K: 5.8
Diagnosis Sementara

• Penurunan Kesadaran GCS 2T e.c CAD+ Stemi Inferior +


AKI Stage II
Tatalaksana
Non farmakologis

• Monitoring vital sign dan tingkat kesadaran


• Head up 30o
• Diet cair ----- via NGT
• O2 via ventilator
• Cek lab darah rutin, darah kimia, AGD, faal renal
• Berkolaborasi dalam pemberian terapi
Tatalaksana
Farmakologis

• IVFD RL gtt xx/mnt


Prognosis

• Qua ad vitam : dubia ad malam


• Qua ad functionam : malam
• Qua ad sanationam : malam
TERIMA KASIH