Mini Clinical

Examination
“Gravida 3 Para 2 Abortus 0 usia 39 tahun,
hamil 37+5 minggu dengan CHF, Edema Pul
mo, Obesitas, Riwayat Asma ”

Leonnora Vern SN G4A017025

Pembimbing:
dr. Aunun Rofiq, Sp.An
I. Laporan Kasus
Identitas Pasien
Nama : Ny. Nur Wahyuni
Umur : 39 tahun
No. CM : 02068035
Alamat : Segaralangu, 07/02 Cipari
Tanggal masuk RSMS : 16 September 2018
Tanggal Operasi : 16 September 2018
Pro : SCTP + MOW Cito
Diagnosis : Gravida 3 Para 2 Abortus 0 usia 39 tahun,
hamil 37+5 minggu dengan CHF, Edema
Pulmo, Obesitas, Riwayat Asma
Laporan Pre-Operasi

Keluhan Utama Sesak dan kenceng-kenceng

RPS Pasien rujukan dari RSUD Cilacap datang ke IGD RSMS pada
tanggal 16/9/2018. Pasien mengeluhkan sesak napas sejak pa
gi, pasien juga sudah mulai merasa kenceng-kenceng sejak 1
hari yang lalu, pasien juga mengeluhkan sudah keluar cairan/l
ender dari jalan lahir.
Menurut keterangan pasien, pasien memiliki riwayat hipertensi
,di rumah mengeluhkan sesak nafas dan mengganggu aktivita
s, sesak dirasa memberat terutama saat tidur terlentang dan l
ebih nyaman dengan posisi tidur menggunakan 2-3 bantal. Di
VK IGD pasien mengeluhkan masih terasa sesak, nyaman de
ngan posisi duduk, pandangan kabur disangkal.
Cont…

Laporan Pre-Operasi
RPD Riwayat Hipertensi : (+) tidak terkontrol
Riwayat Penyakit Jantung : (+)
Riwayat Asma : (+)
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Operasi : disangkal

RPK Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
 OBJEKTIF

KU dan Tanda vital Status Antropometri

KU : Tampak sedang Berat Badan : 84 kg

Kesadaran : CM Tinggi Badan: 165 cm
GCS : E4V5M6 BMI : 30.9 (Obesitas Grade II)
Tekanan Darah : 183/106 mmHg
Heart Rate : 120x/menit, Airway: buka mulut 3 jari, TMD 6, mall
Respiratory Rate : 25x x/menit ampati 3, gigi palsu (-), gigi tanggal (-),
Suhu : 36,6oC karies (+), gigi goyang (-), massa jalan
napas (-), massa leher(-)
 Status Generalis
- Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-,SI -/-, RC +/+, pupil bulat isokor 3mm/3mm
- Telinga : dalam batas normal
- Hidung : NCH (-), discharge (-)
- Mulut : sianosis (-)
- Leher : deviasi trakea -
- Thoraks : simetris, jejas (-), retraksi (-)
P/ SD vesikuler +/+, RBK -/-, RBH +/-,
Wheezing -/-,
C/ S1 > S2, Murmur (-), Gallop (-)
- Abdomen : Cembung Gravid, tak tampak jejas, BU (+) normal
- Ekstremitas : AH +/+/+/+, edema -/-/-/-, sianosis -/-/-/-
Hemoglobin : 12.7 g/dL PT : 9.9 detik
Leukosit : 12.620 U/L H APTT : 32.0 detik
Hematokrit : 38 % Albumin : 2.55 g/dL L
Eritrosit : 4.2 10^6/uL 16September 2018 SGOT : 22 U/L
Trombosit : 238.000 /uL SGPT : 9 U/L L
MCV : 90.0 fL LDH : 185 U/L
MCH : 30.3 pg/cell Ureum Darah: 10.70 mg/dL L
MCHC : 33.7 % Kreatinin : 0.77 mg/dL
RDW : 14.0 % GDS : 161 mg/dL
MPV : 10.9 fL Natrium : 142 mmol/L
Basofil : 0.2 % Kalium : 3.3 mmol/L L
Eosinophil : 0.2 % L Klorida : 105 mmol/L
Batang : 0.9 % L Kalsium : 8.7 mg/dL
Segmen : 82.9 % H
Limfosit : 10.6 % L
Monosit : 5.2 %

Pemeriksaan
Laboratorium
Posisi terlentang Posisi duduk

Pemeriksaan
Foto Thorax
Pemeriksaan
EKG
Assesment Anestesi

ASA III E
Assesment Bedah:

Status ASA III E dengan indikasi G3P2A0 usia 39

tahun, hamil 37+5 minggu dengan CHF, Edema Pulmo,
Obesitas, Riwayat Asma

Planning OP : SCTP + MOW

Cito
 Laporan Durante Operasi
Tanggal OP : Minggu, 16 September 2018 KU : Sedang
Jam Mulai : 20.15 WIB TD : 140/90 mmHg
Jam Selesai : 21.15 WIB Heart rate : 119 x/menit
RR : 25 x/menit
Suhu : 36,5 0C

Teknik Anestesi
Anestesi : Regional Anestesi
Premedikasi : Ondansentron 4 mg
Posisi Pasien : Duduk
Area Penyuntikan : L3-L4
Jarum : Spinocaine, No. 27
Obat Anestesi Lokal : Bupivacaine 15 mg + fentanyl 1 amp
 Laporan Durante Operasi
Monitoring Durante Operasi
Obat Yang Masuk
Waktu TD (mmHg) SpO2 HR
Ondansentron 4 mg
Oxytocin 10 IU
20.15 140/90 100% 103 Marcain (Bupivacain) 15 mg
Fentanyl 1 amp

20.30 124/60 100% 110 Cairan Yang Masuk

RL 600 ml

20.45 120/60 100% 100 Perdarahan

200 ml
21.00 125/63 100% 105 Urine Output
-
21.15 110/60 100% 102
 Terapi Cairan
Rumus :
Maintenance = 2x kgBB/jam
Pengganti Puasa (PP) = Puasa (jam) x M
Stres Operasi (SO) = 6 cc/kgBB (operasi berat)
Jam I = ½ PP + M + SO
EBV = 65 x BB

Perhitungan (BB= 84 Kg) :

Maintenance (M) = 2 x 84 kg = 168 cc
Stress Operasi (SO) = 6 x 84 kg = 504 cc
EBV = 65 x 84 kg = 5.460 cc
 Terapi Cairan
Lama Operasi (60 menit)
Input cairan durante operasi = 600 cc
Kebutuhan Cairan durante operasi :
Jam I = M + SO
= 168 + 504
= 672 cc

Output durante operasi

Jumlah perdarahan = 200 cc
Urin output = - cc
Total output durante operasi = 200 cc
Terapi Cairan
Monitoring ICU post Operasi
II. Pembahasan
 CHF (Congestive Heart Failure)
Definisi
kelainan fungsi jantung sehingga
jantung tidak mampu memompa
darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolism jaringan. Gagal jantung Gejala
kongestif merupakan sindrom klinis
yang disebabkan oleh kelainan napas pendek saat istrirahat
struktur atau fungsi jantung sehingga j atau saat melakukan aktivitas
antung mengalami gangguan dalam disertai atapun tidak kelelahan
memompa darah yang mengakibatka , edema pergelangan kaki,
n kongestif pada pembuluh darah serta adanya gangguan pada
pulmoner dan menurunkan cardiac struktur dan fungsi jantung
output (PERKI, 2015).
The New York Heart Association (NYHA)
Kriteria Framingham :
mayor/ 1 mayor 2 minor

Kriteria Mayor 1. Sesak nafas 1. Batuk di malam / dini hari

2. Ortopneu Paroxysmal 2. Mengi
nocturnal dyspnoe
3. Berat badan bertambah >2
3. Toleransi aktifitas yang
berkurang
kg/minggu
4. Cepat lelah 4. Berat badan turun (gagal
jantung stadium lanjut)
6. Begkak di pergelangan Kaki
7. Apex jantung bergeser ke
5. Edema perifer

Kriteria Minor
lateral 6. Takikardia
8. Refluks hepatojugular 7. Nafas cepat
9. Edem Paru 8. Nafsu makan menurun
10. Kardiomegali
 Anestesi Pada Gagal Jantung
Semua jenis anestesi umum telah berhasil digunakan pada pasien dengan
gagal jantung. Namun, dosis obat mungkin perlu disesuaikan

1. Diuretik dapat dihentikan pada hari operasi

2. Mempertahankan terapi beta blocker  menurunkan morbiditas dan mortali
tas perioperatif
3. ACEI di hentikan 1 hari sebelum operasi
4. Angiotensin receptor blocker harus dihentikan 1 hari sebelum operasi 
block Renin Angiotensin Aldosteron Sistem  peningkatan resiko hipotensi
5. Terapi digoxin dapat dilanjutkan sampai hari operasi
 Tatalaksana Anestesi
• Dilakukan Spinal Anestesi (SAB)
• Pemberian obat-obatan yang masuk durante operasi pada pasien ini diantaranya:
1. Bupivakain 15 mg,
2. Ondansentron 4 mg
3. Oksitosin 10 IU
4. Fentanyl 1 amp.
• Kesimpulan

Pada kasus ini Ny. Nur Wahyuni G3P2A0 usia 39 tahun, usia kehamilan 3
9 minggu, dilakukan tindakan SCTP+MOW atas indikasi CHF, Edem pulm
o, Obesitas dan Riwayat Asma dengan status ASA III. Tindakan anestesi
SCTP pada pasien ini dengan regional anestesi spinal, monitoring operasi
pada pasien meliputi tanda-tanda vital, perdarahan, urin output.
Pemberian obat-obatan yang tepat penting untuk mengatasi komplikasi
Pada pasien.
 Thank
Thank
youyou