LAPORAN JAGA

21 Januari 2019

dr. M Saugi Abduh, Sp.PD-KKV

 Identitas Pasien
• Nama pasien : Tn. Rd
• No. RM : 01359791
• Tanggal Lahir :27.12.59
• Usia : 59 tahun
• Jenis Kelamin : laki-laki
• Agama : Islam
• Alamat : Ngrapah
• Pekerjaan : Petani
• Ruang : Baitul Izzah 2 L6
• Tanggal Masuk : 21 Januari 2019
• Status Pasien : BPJS Non PBI
 ANAMNESIS
Seorang laki laki (59 tahun) dtang ke IGD RSISA dengan
keluhan sesak nafas timbul secara tiba-tiba sejak 1 minggu yang lalu,
sesak yang dirasakan menghilang saat istirahat dan timbul lagi apabila
pasien melakukan aktivitas sehari-harinya sebagai petani. Pasien
memeriksakan ke dokter keluarga dan didapatkan hasil foto rontgen
berupa pembesaran jantung, sehingga pasien dirujuk ke RSISA. Belum
diobati sebelumnya. Pasien juga mengatakan keluhan lain yang dirasakan
berupa mual, badan terasa lemas dan mata berkunang - kunang sejak 3
hari yang lalu.
History of Illness RPD
Riwayat penyakit jantung :-
Riwayat DM :-
Riwayat Hipertensi :-
Riwayat Kolestrol :-
Riwayat Dislipidemia :-

RPK
Riwayat penyakit jantung :+
Riwayat DM :-
Riwayat Hipertensi :+
Riwayat Kolestrol :+
Riwayat Dislipidemia :-

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan pasien BPJS Non PBI

Merokok ± 20- tahun
 Physical Examinations
• Kesadaran : compos mentis (GCS 15)
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Usia : 59 tahun
• BB : 67 kg
• TB : 168 cm

BMI

BB(kg)/TB²(m²) = 67/(1,68)2 Vital Sign

= 23,9
• Tekanan darah: 140/100
• HR : 100x/menit
(Normoweight) • RR : 24x/menit
• Suhu : 37
• SpO2 : 99%
 Physical Examination
• Umum : Pasien terlihat lemas
• Kulit : gatal (+), luka (-), kuning (-), pucat(+).
• Kepala : mesocephal
• Mata : mata merah(-), konjungtiva anemis(+), sclera ikterik (-), mata
kabur (-)
• Telinga : berdenging (-), kurang pendengaran (-)
• Hidung : simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-),
mimisan (-), secret (-)
• Mulut : simetris, sianosis (-), bibir pucat(-),mukosa
hiperemis (-), deviasi lidah (-), lidah tremor (-), lidah
kotor (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-).
• Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri telan (-)
• Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-), pembesaran
kelenjar limfe (-)
• Dada : sesak nafas (+), nyeri dada (+), batuk (+)
• Sistem GI : mual (+), muntah (-)
• Sistem Muskuloskeletal: nyeri otot terasa kaku di tengkuk (-), merah (-), bengkak (-)
 Thorax - PULMO
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR
Statis RR:24x/min, Hyperpigmentasi (-), Hiperpigmentasi (-), tumor (-),
tumor (-), inflammation (-), spider nevi (- inflammation (-), spider nevi (-),
), Hemithorax D=S, ICS Normal, Diameter Hemithorax D=S, ICS Normal, Diameter
AP < LL AP < LL

Dinamik Pergerakan Hemithorax kanan= kiri, Pergerakan hemithorax kanan= kiri

Dyspneu

PALPASI
Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS normal, Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS normal,
enlargement of ICS (-), Stem fremitus Sterm fremitus D=S
D=S

PERKUSI D= Sonor, S= sonor D= sonor, S= sonor

AUSKULTASI D = suara vesikuler basal paru melemah D = suara vesikuler basal paru melemah
KESAN: S = normal S = normal
Dyspneu ronchi (-) , wheezing (-) ronchi (-) , wheezing (-)
Vesikuler ↓
 COR
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)

PERKUSI
Redup
Batas atas jantung : ICS II lineasternalis sinistra
Pinggang jantung
ICS VI linea
: ICS III lineaparasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra axilaris anterior
Kiri jantung : ICS VI linea axilaris anterior

AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1<T2
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral
: SD I-II murni, gallop (-)
bising
HR :66 x/menit :-
KESAN:
Cor normal
 ABDOMEN
INSPEKSI
sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hyperpigmentasi (-), spider nevi (-)

AUSKULTASI
peristaltic 15x/menit

PERKUSI
timpani, undulasi(-) Hepar : pekak (-), liver span dextra 12 cm, liver
span sinistra 6 cm, massa (-)
Lien : troube space perkusi (-) timpani
PALPASI
Superfisial : Dalam:
Nyeri tekan abdomen (-)Massa (-), Nyeri tekan (-) epigastrium, tidak teraba
defence muscular (-) pembesaran hepar, permukaan rata, tepi rata, lien
 Turgor kulit : agak lambat tidak teraba
 Extremities

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill <2 detik <2 detik

 Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin 1 (20 januari 2019)
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hb 12,5 g/dl 13,2 – 17,3
Hematokrit 38,4% 33-45
Leukosit 8,28 ribu/uL 3,8 -10,6 ribu/uL
Trombosit 403 ribu/uL 150-440
Golongan darah B/positif

Kimia
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
SGOT 19 U/l 0-50 U/l
SGPT 13 U/l 0-50 U/l
Ureum 17 mg/dL 10-50
Creatinin 0,87 mg/dL 0,7-1,3
 Pemeriksaan Penunjang
Na.K.Cl
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Natrium 139,5mmol/L 135-147
Kalium 3,60 mmol/L 3,5-5
Chloride 103,4 mmol/L 95-105
High Spesific Troponin I 642
 EKG

S di v1/2 + R di v5/6 > 35

 Abnormality Data
ANAMNESIS
1. Sesak Nafas
2. Nyeri dada
3. Mual
4. Batuk
5. Badan lemas
6. Penglihatan berkunang-kunang
7. Hipertensi tidak terkontrol
PEMERIKSAAN FISIK
4. Tekanan Darah Naik
5. RR meningkat (Tachypneu)
6. Dyspnea
7. Vesikuler menurun
8. Perkusi pulmo redup
9. Batas jantung kiri linea axilaris anterior ICS
VI
10. Konjungtiva anemis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
10. Hb menurun
11. Troponin I >>
PROBLEM LIST
 Acute coronary
syndrome

• Assesment :
- Farmakologi :
NSETIMI
– B-Blocker  Bisoprolol 2,5 mg 1x1
STEMI
– Aspilet 1x80mg
UAP
– ISDN bila nyeri 5mg sublingual
– CPG 300mg loading dose
• IP. DX :
• Ip. Mx : Vital sign tiap 6 jam
• ECHO
• CAG
EKG Serial
IP Tx :
• Ip. EX :
- Non Farmakologi :
 mengurangi stress emosional
• O2 (20 tpm)
 Mengurangi minum berlebihan
 Jaga BB
 ANEMIA
- Farmakologi
• Assesment :
Sulfas Ferrous 1x300 mg
Normochrom Normocyter
Vit C 1x200 mg
Penyakit Kronis  CHF
Anemia aplastik
• Ip. Mx :
Keadaan umum
• IP Dx :
vital sign
Blod smear
hb status
Darah tepi
LED
• Ip. EX :
- Edukasi tentang penyakit yang diderita
• IP Tx :
- Edukasi tentang pengobatan
- Non Farmakologi :
- Tirah baring mengurangi aktivitas fisik
Konsumsi sayuran dan daging berlebihan
• Assessment HIPERTENSI I
■ Maligna
■ Benign
■ Komplikasi Organ target • IP Mx :
Vital Sign
• IP Dx :
■ Funduscopy • IP Ex :
■ ABPI • Gizi seimbang dan pembatasan
■ EKG konsumsi garam
• Olahraga yang teratur
• IP Tx • Membiasakan tidak merokok
a. Non Farmakologi • Minum obt teratur dan kontrol rutin
■ Diit rendah garam • Hindari minuman alkohol dan
■ Diit sayura,buah bersoda
■ lifestyle
b. Farmakologi
Captopril 12,5 mg 3x1