Moderator: dr.

Anik Widijanti, SpPK(K)

Pendahuluan
 Demam berdarah dengue (DBD) didefinisikan
sebagai penyakit demam akut yang
disebabkan oleh virus dengue serta
memenuhi kriteria diagnosa WHO.
 Virus Dengue ( DEN ) merupakan virus RNA
single strain genus Flavivirus, famili
Flaviviridae dan terdiri dari 4 serotipe virus
yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4.
 DEN-2 dan DEN-3 dihubungkan dengan
penyakit yang berat yang disebabkan
oleh infeksi dengue sekunder
 Virus menyerang multi sel
:makrofag/monosit, sel dendritic, sel B,
sel T, sel endothelial, hepatosit, dan sel
neuronal
Struktur Antigen
 Selubung luar terdiri dari
protein E
 RNA
 Protein kapsid (C)
 Protein membran (M)
 Protein premembran (prM)
 7 protein non struktural
 NS1
 NS 2a, NS 2b
 NS 3 C : capsid
 NS 4a, Ns 4b M : membrane
 NS 5 E : envelope
RNA : ribonucleic acid
PATOGENESIS
 Dua teori:
 Hipotesis infeksi sekunder
(secondary heterologous infection
theory)
 Hipotesis antibody dependent
enhancement (ADE)
DF/DHF Derajat Gejala Laboratorium
Demam + 2/lebih tanda : 1. Lekopenia
DF 1.Sakit kepala 2. Trombositopenia
2.Nyeri retroorbita 3. Bukti kebocoran plasma (+)
3.Mialgia 4. Serologi Dengue (+)
4.Artralgia
DHF I Sda + Uji bendung (+) Trombositopenia(<100.000/µl),
Bukti kebocoran plasma (+)

DHF II Sda + perdarahan spontan Sda

DHF III Sda + Kegagalan sirku- Sda

lasi (kulit dingin, lembab,
gelisah)
DHF IV Syok berat + TD & nadi Sda
tdk terukur

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam UI, 2009

Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan diagnosis klinis dan laboratoris
menurut kriteria WHO, 1997.
 Demam tinggi mendadak, tanpa sebab jelas, berlangsung terus
menerus selama 2-7 hari.
 Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan salah satu di
bawah :
 uji Rumpel Leede/RL/tourniquet positif,
 petekiae, ekimosis, purpura,
 perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi,
 hematemesis dan atau melena.
 Trombositopenia (100.000/l atau kurang).
 Hemokonsentrasi, dapat dilihat dari peningkatan hematokrit
20% atau lebih, menurut standar umur dan jenis kelamin, atau
penurunan hematokrit 20% sesudah terapi cairan.
 Antibodi
• Uji Hambatan Hemaglutinasi
• Uji Fiksasi komplemen
• Uji Netralisasi
• Uji Dengue Blot
• Uji ELISA
• Immunochromatographi
 Antigen
• NS1
 Kultur Virus
 PCR
Metode pemeriksaan
– Prinsip : virus dengue mempunyai kemampuan utk
mengaglutinasikan eritrosit.
– Aglutinasi tdk terjadi bila terdapat Ab homolog thd virus dlm
serum
– Reaksi yg terjadi :
1. Virus Dengue + Eritrosit → aglutinasi → Negatif
2. Virus Dengue + Eritrosit + serum dengan Ab spesifik →
tdk ada aglutinasi → Positif
3. Virus Dengue + Eritrosit + serum tanpa Ab spesifik →
aglutinasi → Negatif
– Prinsip pemeriksaan semi kuantitatif dgn cara :
1. Serum dihilangkan inhibitor non spesifik-nya (absorbsi
dengan kaolin 25% atau ekstraksi aseton)
2. Kadar Ag (4-8 unit), dgn pengenceran serum 1 : 10, 1 :
20, 1 : 40, dan seterusnya sampai menunjukan hasil
hambatan aglutinasi pengenceran tertinggi
Interpretasi uji hambatan hemaglutinasi
Spesimen Pertama Spesimen Kedua Interpretasi

< Hari ke-4 Setelah 1-4 minggu Dengue primer

Titer < 1 : 20 > 4x dan < 1 : 1280
< Hari ke-5 Dengue sekunder
Titer < 1 : 20 Titer ≥1 : 2560
Titer ≥1 : 20 Titer ≥ 4x

< Hari ke-7 Tdk perlu kenaikan Dugaan Dengue

Titer > 1 : 1280 Titer ≥ 4x sekunder
PRINSIP DASAR
 Ag + serum pdrt (Ab) +komplemen  komplemen diikat
Ag-Ab  sisa -  + SDM domba  hemolisis (-)  tes
positif
 Ag + serum pdrt (Ab - ) +komplemen  komplemen
bebas  + SDM domba  hemolisis (+)  tes negatif

 Ke (-) : kurang sensitif, tdk praktis, hanya utk IgG  tdk

dipakai lagi
 Fiksasi komplemen Sistem hemolitik

Eritrosit
Ag Virus
Dengue
+
c + +
+ Hemolisin tidak hemolisis
IgG anti
Dengue
Eritrosi
Ag Virus t
Dengue
+
+ + +
c Hemolisin

C : Komplemen
hemolisis 16
 TES FIKSASI KOMPLEMEN
Fiksasi komplemen tdk ada → hemolisis → Negatif

Fiksasi komplemen ada → tdk ada hemolisis → positif

Metode pemeriksaan
– Serum yg mengandung Ab thd virus Dengue
dapat menetralkan virus-nya
– Uji semikuantitatif
– Kelemahan :
 Paling tidak praktis
– Reaksi yg terjadi :
1. Ag Virus Dengue + serum Ab homolog → Komplek
Ag-Ab (non infektif)
2. Ag-Ab dikultur pada cell monkey kidney atau baby
hamster kidney → melihat infektifitas-nya
 Melacak Ab thd virus dengue tipe 1, 2, 3, 4
dlm plasma/ serum pdrt.
 PRINSIP DASAR : uji ELISA tdk langsung yg
menggunakan kertas nitroselulose sbg fase
padat.
HRP + H2O2 & chloro-1 naphtaol  ungu
(substrat)
Prot A
Ag Ab dlm
serum
 Pembacaan hasil tes :
1. Positif  ungu pd kertas Ag ~ kontrol (+)
2. Negatif  tdk tbtk wrn atau sprt kontrol (-)
3. Meragukan/tdk dpt disimpulkan
 wrn > lemah drpd kontrol (+)

Interpretasi :
 Inf. Primer  pengenceran 1:500
 Inf. Sekunder  pengenceran 1:1000
 Uji konfirmasi utk melacak IgM & IgG antidengue

 Prinsip : Goat/rabbit antihuman IgM/IgG

dilapiskan pd fase padat  + serum pdrt. Utk
memisahkan IgM/IgG antidengue dr IgM/IgG yg
lain di + antigen virus dengue  dilacak dgn Ab
antivirus yg berlabel enzim fosfatase alkali
22
23
 Interpretasi

Hasil Interpretasi
IgG IgM
+ + Dengue Sekunder
- + Dengue primer
+ - Dugaan Dengue Sekunder
- - Non Dengue/Primer awal.
Retest stl 4-7 hr
 YYY

YYY

Control Line : Rabbit anti-Dengue IgG

Test Line : Mouse monoclonal anti-human IgG/IgM
Gold Conjugates : Recombinant Dengue virus envelope protein – gold colloid
25
• Antigen NS1 terdapat baik pada infeksi primer
maupun sekunder
• Antigen NS1 dapat dideteksi dalam 9 hari pertama
demam, yang terdapat baik pada serotipe DEN-1
(terbanyak), DEN-2, DEN-3 dan DEN-4
• Dussart dkk (2006) :
– NS1 dpt dideteksi sejak hari ke-0 setelah onset panas dgn
sensitifitas 100%
– IgM (MAC-ELISA) yg muncul pada hari ke-1 dgn sensitifitas
1,4%
• Metode pemeriksaan : ELISA, Rapid test (ICT)
Sumber : www.standardia.com
 Sample
Incubate :
60 min. at 37 ˚C

Washing

Washing

Enzyme conjugate
TMB substrate A + B Incubate :
Incubate : 60 min. at 37 ˚C
10min. at Room Temp.
 METODE ICT NS 1

Gold Conjugates

Negatif

Control Line : Goat anti-mouse IgG

Test Line : Mouse monoclonal anti-

dengue NS1
Positif
Gold Conjugates : Mouse monoclonal
anti-dengue NS1 – gold colloid
31
Metode Rapid Immunochromatographic
Capture Tes (ICT)
Antigen Coated Rekombinan DEN-1, DEN-2, DEN-
3, DEN-4
Antibodi Coated AH- Ig M & Ig G Monoklonal Ab
Kemampuan • Ab Dengue IgM infeksi primer&
Deteksi sekunder
• Ab Dengue Ig G infeksi sekunder
(Cut off ≈ HAI>1:2560)
Specimen • Serum, plasma, WB,
Interpretasi

Non dengue/primer
awal. Retest stlh 3-4 hr
False positif pada:
 West nile virus
 Japanese encephalitis
 Leptospirosis
 Epstein-Barr virus
 Cytomegalovirus
 Hepatitis A, B
 Rheumatoid Factor
 Malaria
Dengue Dx NS1
 Focus Dengue Dx™ NS1 antigen rapid
test merupakan pemeriksaan dengan
metode one step aasay
immunochromatography
 Data kualitatif
 Prinsip Pemeriksaan :
 membrane yang dilapisi oleh anti-dengue antigen
NS1
 anti-dengue antigen NS1 akan membentuk koloid
dengan sampel
 Dengue Dx™ NS1 antigen rapid test mempunyai
2 pre-coated line, yaitu “T” (Test line) dan
“C”(Control line).
 Gold conjugat mengandung mouse monoclonal
anti-dengue NS1-gold colloid, test line
mengandung mouse monoclonal anti-dengue
NS1, dan control line mengandung gout anti-
mouse IgG.
Tahapan Pemeriksaan PCR
1. Ekstraksi RNA
2. RT-PCR
 ExiPrep™ 16 Dx Exicycler™ 96
(ekstraksi DNA/RNA)
Patogenesis
Dua teori yang banyak dianut dalam menjelaskan
patogenesis infeksi dengue adalah hipotesis infeksi
sekunder (secondary heterologous infection theory)
sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue
yang berbeda, respon antibodi anamnestik pasien akan
terpicu, menyebabkan proliferasi dan transformasi limfosit
dan menghasilkan titer tinggi IgG antidengue. Karena
bertempat di limfosit, proliferasi limfosit juga
menyebabkan tingginya angka replikasi virus dengue. Hal
ini mengakibatkan terbentuknya kompleks virus-antibodi
yang selanjutnya mengaktivasi sistem komplemen.
Pelepasan C3a dan C5a menyebabkan peningkatan
permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya
cairan ke ekstravaskular. Hal ini terbukti dengan
peningkatan kadar hematokrit, penurunan natrium dan
terdapatnya cairan dalam rongga serosa.
 Hipotesis immune enhancement menjelaskan secara
tidak langsung bahwa mereka yang terkena infeksi
kedua oleh virus heterolog mempunyai risiko berat
yang lebih besar untuk menderita demam berdarah
dengue berat. Antibodi herterolog yang telah ada
akan mengenali virus lain kemudian membentuk
kompleks antigen-antibodi yang berikatan dengan Fc
reseptor dari membran leukosit terutama makrofag.
Sebagai tanggapan dari proses ini, akan terjadi
sekresi mediator vasoaktif yang kemudian
menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh
darah, sehingga mengakibatkan keadaan
hipovolemia dan syok.
 Infeksi Dengue Primer dan Sekunder

Gambar 2. Perkiraan waktu pada infeksi dengue primer dan sekunder