Anda di halaman 1dari 4
©} BPJS Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor —:'80/Divre-Vil/0614 Hal + Adendum Perjaniian Kerjasama Surabaya,l7 Juni 2014 Yth. Kepala Kesdam V/Brawijaya a Tempat Menindaklanjuti adanya Surat dari Kepala Kesdam V/Brawijaya, nomor €/267/IV/2014 tanggal 7 April 2014 perihal Pengiriman Ulang Daftar Fasiltas Kesehatan Kesdam V/Brawijaya, maka kami membuat adendum surat perjanjian kerjasama antara Kesdam V/Brawijaya dengan BPIS Kesehatan Surabaya (terlampit). Kami mohon untuk koreksinya adendum tersebut Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang balk, kami ucapkan terimakasih Manager 10/ma/PK.00.00 Divisi Regional Vi 21 Raya Jemursari No.234 Surabaya 60299 ~ Jawa Timur Telp. (031) 6432541 (Hunting), Fas. (031) B42 sw bps-kesehatan god ADDENDUM PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA KEPALA BPJS KESEHATAN DIVISI REGIONAL VII DENGAN KEPALA KESEHATAN DAERAH MILITER V/BRAWUAYA TENTANG PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN, Nomor JKTR/Divre-Vil/o614 Nomor ‘Addendum Perjanjian Kerja Sama ini, dibuat dan ditandatangai di Surabaya, Heri Senin, tanggal dua, bbulan Juni, tahun dua ribu empat belas, oleh dan antara |. dr. Andi Afdal Abdulah, selaku Kepala BPIS Kesehatan Divisi Regional Vil yang berkedudukan an berkantor di Jalan Jemursari No. 234 Surabaya, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Direksi Nomor : tanggal karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili BPIS Kesehatan Divisi Regional Vil, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”; Il. dr. Dwi Bambang Ari Wibowo, Kolonel CKM NRP 31447, selaku Kepala Kesehatan Daerah Militer \v/Brawljaya berdasarkan Surat Keputusan Kasad Nmor Kep/380/VIlI/2012 Tanggal 10 ‘Agustus2012 yang berkedudukan dan beralamat di Jakarta, dalam hal ini bertindak untuk dan ‘tas nama Kepala Kesehatan Dinas Militer V/Brawijaya, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”. Berdasarkan hal-hal sebagai berikut : 11. Perjanjian Kerja Sama antara BPIS Kesehatan Divisi Regional Vil dengan dr. Dwi Bambang Ari \Wibowo, Kolonel CKM NRP 31447, selaku Kepala Kesehatan Daerah Militer V/Brawijaya, nomor : 174/KTR/Divre-Vil/1213 dan nomor : B/1530/XIl/2013, tanggal 30 Desember 2013, tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Bagi Peserta BPJS Kesehatan Para PIHAK sepakat untuk melaksanakan addendum Perjanjian Kerja Sama antara BPIS Kesehatan Divisi Regional Vil dengan Kepala Kesehatan Daerah Militer V/Brawijaya, nomor : dan nomor ,tanggal 30 Desember 2013, tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Bagi Peserta BPIS Kesehatan sebagai berikut : 1. Perubahan Lampiran IV DAFTAR FASKES PRIMER DAERAH MILITER V BRAWUAYA SATUAN WiLayaH PPK ALAMAT RSTKIT ‘Malang, 1. Klinik Wirahusada TS. Supriadi No. 23 ir Soepracen Malang Malang “ Z| benkesyah 05-0401 | Madiun | 1. Potkinik Denkesyah | J. Tanjung Manis Nomor | madiun Madiun 37 Madiun ‘Wadiun | 2. Kini Rawat Jalan | J Dr. Wahidin No 72 | Ngawi Ngawi . Kedi | 3. Klinik Rawat Jalan | Jl. Merdeka No. 192 Bitar |_ Bikar ‘Wadiun | 4. Kini Rawat alan | JA Yani No 6 Pacttan ___| pacitan . a ‘Madiun ‘5. klinik Rawat Jalan Al. Urip Sumoharjo No. 81 Ponorogo Ponorogo Madiun | 6.Klinik Rawat Jalan | JI. Raya Madiun Surabaya Caruban Saradan Perum Senop: Gupusmu I saradan Madiun | 7. Klinik Rawat Jalan | JI. Yos Sudarso Magetan Magetan Kediri 8. Klinik Rawat Jalan | JI. Agus Salim 9 Trenggalek Trenggalek Kedir 9. Klinik Rawat Jalan | 1. Pangeran Antasari 15 Tulungagung Tulungagung Kediri 10. Klinik Rawat Jalan |. Panglima Sudirman Neanjuk No. 16 Nganjuk Denkesyah 05.04.02 | Mojokerto | 1. Rumkitban [al Raden Wijaya No. 58 Mojokerto Mojokerto Kranggan Bojonegoro | 2. Poskes 05.10.07 | JI Panglima Sudirman 12 Tuban Tuban Bojonegoro | 3. Poskes 05.10.08 | J. Raya Lamongan No Lamongan 138 Lamongan Bojonegaro | 4. Poskes 05.10.09 | JI. Rajekwesi 18 Bojonegoro Bojonegoro ‘Wojokerto | 5. Poskes 05.10.10 | Jl. KH Wachid Hasyim 28 Jombang Jombang Mojokerto | 6. Poskes TNI503 Ds. Mojosulur Kec mojosari Kab. Mojokerto Kediri 7. Klinik KT Kediri__| JI. Mayjen Sungkono 44 A Kediri Denkesyah 05.04.03 | Malang | 2. Klinik Pratama oI, Panglimma Sudirman Malang Rampal Ksatrian Malang Malang | 2.Klinik Brawijaya | Jl. Sumber Wares 32 Lawang Lawang Malang Malang | 3.klinik Yoni 502/K | JI. Jabung No. 20 Malang: Jabung Walang | 4. Klinik Yudha Bhakti | Os Girimoyo Kec. Karang. Yonkes 2/K Karang | Ploso malang Ploso 5 ‘Malang | 5. Klinik Brigif18/K | Ds Kemantren Jabung Jabung Malang Walang | 6. Klinik Pusdik JI. Panglima Sudirman Arhanud Karangploso Malang Pasuruan | 7. Klinik Poskes dl. Pahlawan No 3 05.10.13 Pasuruan__| Pasuruan Banyuwanei | 8. Klinik Poskes “i. Dr. Saleh n0.24 05.10.14 Probolinggo _| Probolinggo Jember | 9.Polkes 05.10.02 | JI. mam SujaiNo. 3 Lumajang Lumajang Banyuwangi | 10. Poskes 05.10.15 | Sali Wiryo Panowo Bondowoso Bondowoso Banyuwangi | 11. Poskes 05.10.16 | J. Panglima Sudirman Situbondo No. 23 Situbondo Tember | 12. Klinik Poskes 1. Kartini No 9 Tanggul 05.10.23 Tanggul Jember Banyuwangi | 13. Poskes 05.10.18 | JI. Diponegoro Banyuwangi Banyuwangi