PERTOLONGAN PENDERITA

GAWAT DARURAT
(PPGD)

Pembekalan UKDI
Februari 2012

Gatut Dwidjo P, dr.SpAnKIC.KAO 1

• Kasus Gawat Darurat, Berarti : Perlu
pertolongan segera karena ancaman
kematian akut
 Gangguan Kelainan

• A = Airway • Sumbatan 3-5 menit

• B = Breathing • Henti nafas 3-5 menit
• C = Circulation • Shock berat 1-2 jam
• D = Disability • Coma 1 minggu
Pasien trauma
(gawat darurat lain)

A = A-irway
Life Support B = B-reathing
Resusitasi C = C-irculation
Stabilisasi D = D-isability

Terapi Definitif /
Spesialistik
 Sistematika

TRIAGE TRIASE
PRIMARY SURVEY SURVEI PRIMER
SECONDARY SURVEY SURVEI SEKUNDER
STABILISATION STABILISASI
TRANSFER RUJUKAN
DEFINITIVE CARE TERAPI DEFINITIF

1a_Airway basic 5
Survei Primer

A-irway
B-reathing
C-irculation
D-isability
E-xposure

1a_Airway basic 6
 Tujuan Survei Primer
• Secepat mungkin menemukan kelainan
yang mengancam jiwa (cepat mematikan)
– di sektor A - B - C - D
• Memberikan pertolongan yang memadai
untuk menyelamatkan jiwa
• Pertolongan meliputi :
– Resusitasi
– Stabilisasi

1a_Airway basic 7
Gangguan jalan nafas atas

• Sumbatan pangkal lidah

• Sumbatan benda asing
– padat : makanan. muntahan
– cair : muntah cairan lambung, darah
• Edema jalan nafas
– alergi, angioneurotic edema
– luka bakar
• Radang (terutama anak)
– laryngitis, tonsilitis, diptheria
1a_Airway basic 8
 Korban sadar atau tidak ?

Sadar  ajak bicara Tak sadar  bebaskan jalan nafas

– jika suara jelas = - chin lift / head tilt
airway bebas - jaw thrust

Ada nafas?
-lihat, dengar, raba nafas

Ada nafas Tidak ada nafas

- berikan nafas buatan
- berikan oksigen
Ada suara tambahan?
- Mendengkur, berkumur dll 1a_Airway basic 9
Membebaskan jalan nafas
• Sumbatan pangkal lidah
– chin lift + head tilt
– jaw thrust
– jalan nafas oropharynx
– jalan nafas nasopharynx
– intubasi trachea / LMA
• Cairan di hypopharynx
– penghisap / suction
• Sumbatan di plica vocalis
– cricothyroidotomy
- Hemlich Procedures 10
1a_Airway basic
 Target Airway Management

• Dalam 3 menit, jalan nafas dapat diamankan

– patency secured in 90 seconds
– oxygen flows
– breathing controlled

1a_Airway basic 11
 CHIN LIFT hati-hati

NECK LIFT
X
jangan dilakukan X

HEAD TILT
1a_Airway basic 12
hati-hati
 Menilai jalan nafas

• LIHAT - LOOK
– Gerak dada & perut
– Tanda distres nafas
• DENGAR - LISTEN
– Gerak udara nafas
dengan telinga
• RABA - FEEL
– Gerak udara nafas
dengan pipi

1a_Airway basic 13
Tanda sumbatan / obstruksi jalan nafas

• Ada suara nafas ?

– ada = normal atau sumbatan sebagian
– tidak ada = sumbatan total atau apnea
• Ada suara nafas tambahan ?
– mendengkur : pangkal lidah (snoring)
– suara berkumur : cairan (gargling)
– stridor : kejang / edema pita suara (crowing)
• Gerak dada & perut paradoksal?
– tanda sumbatan sebagian yang berat atau
sumbatan total

1a_Airway basic 14
 Heimlich procedure

• Memanfaatkan
sisa udara di
thorax untuk
mendorong
keluar benda
asing di larynx

15
 Cricothyroidotomy
dilakukan bila :

• Pasien tidak dapat diberi nafas buatan dari atas

(mulut hidung)
– benda asing di larynx
– angioneurotic edema, larynx edema
• Intubasi gagal padahal jalan nafas masih
tersumbat

16
 Jalur darurat untuk oksigenasi

Jarum besar, 14 G
atau jarum susuk KB
Norplant

Crico-thyroido-tomy Posisi
cricothyroid
membrane

1b_Airway_advanced 17
 C-spine protection

• Pada cedera leher, ada ancaman kerusakan medula

spinalis dan ini mengakibatkan tetra-plegia dan
gagal nafas
• Tindakan pembebasan jalan nafas dapat
memperberat cedera leher
• Leher perlu diamankan dari gerakan berlebihan
dengan cervical collar / collar brace

18
 Neck collar / Collar brace

Dipasang tanpa menggerakkan leher (terlalu banyak)

Kepala harus dipegang “in-line”
19
 Pasien yang memakai collar brace

• Jalan nafasnya mungkin terganggu

– tidak bisa buka mulut
• mudah obstruksi jalan nafas partial
• jika muntah tidak mudah mengeluarkan
• Tekanan intracranial mungkin naik
– akibat hambatan aliran vena leher, JVP naik

20
 Pasien gawat
• Perlu oksigen 60-100%
– mask
– mask + reservoir
– bag + mask / Jackson Reese

• Mungkin perlu segera nafas buatan

– bag + mask / Jackson Reese
– AMBU bag (+ reservoir)

21
 Obat-obat pada gawat nafas
• Bronchodilator
– adrenalin sc 0.1-0.3 mg
– ephedrin im/iv 10-25 mg
– aminophyllin 100-200 mg iv pelan-pelan
– salbutamol spray /ventolin / alupent
• Anti edema
– adrenalin sc 0.1-0.3 mg
– dexamethasone/ oradexon / kalmethasone/
hydrocortisone/ methyl-prednisolon iv
– antihistamine iv / im

22
 Gangguan nafas

• Gangguan gerak nafas • Gangguan gerak udara

– gangguan otot keluar masuk (ventilasi)
– gangguan syaraf – gangguan airway
– gangguan alveoli

Oksigen yang masuk berkurang  hipoksia

CO2 yang keluar berkurang  hiperkarbia

23
 Gangguan nafas

Kekurangan O2

Tanda distress nafas

2a_Ventilation 24
 Tanda distress nafas

• gelisah (karena hipoksia)

• tachypnea, nafas cepat, > 30 pm
MAKIN • gerak otot nafas tambahan
PARAH – gerak cuping hidung
– tracheal tug
– retraksi sela iga
• gerak dada & perut paradoksal
• sianosis (tanda lambat)

2a_Ventilation 25
 Gangguan nafas yang banyak terjadi

• hypoventilation / hipoventilasi
– nafas ada, tetapi volume udara yang keluar masuk
kurang, CO2 tertimbun dan O2 turun
• pulmonary aspiration / aspirasi paru
– nafas ada, tetapi airway dan alveoli terisi benda asing
(mis cairan muntah, darah, lendir dsb), CO2 tertimbun
dan O2 turun
• irregular breathing / nafas tak teratur,
– pola nafas abnormal, volume kurang
• apnea / nafas berhenti
2a_Ventilation 26
 Contoh Gangguan Nafas

– pusat nafas terganggu : cedera / trauma kepala,

stroke
– jalan nafas terganggu : asthma, bronchitis, laryngitis
– paru terganggu : trauma dada, patah rusuk, PPOM,
pneumothorax, hemothorax, efusi pleura
– otot nafas terganggu : myasthenia gravis, kejang,
tetanus, hipokalemia
– syaraf nafas terganggu : Guillian Barre Syndrome

2a_Ventilation 27
 Hipoventilasi
• Menyebabkan : • Diatasi dengan :

• Hipoksia • Memberi oksigen

• Hiperkarbia • Memberi nafas bantuan

2a_Ventilation 28
 Rescue breathing (mouth to mouth / mask)

• Diberikan pada
– apnea = pasien tidak bernafas
– hipoventilasi = pasien masih bernafas tetapi
MV kurang
– nafas gasping (tersengal-sengal)

2a_Ventilation 29
 Aspirasi paru

• Cairan asing masuk ke • Hisap keluar cairan

trachea dan bronchus asing (suction bronchus)
• Oksigen sukar masuk – posisi kepala lebih rendah
alveoli – tepuk-tepuk dada
• Darah di kapiler paru – kalau bisa, bantu batuk
kurang membawa O2 • Beri O2
• Beri nafas buatan

2a_Ventilation 30
 Circulation

• Jantung = pompa
• Pembuluh darah = pipa
jantung
• Darah = isi pipa

pembuluh
darah darah
2b_Circulation 31
 Sirkulasi darah
• Cardiac Output = CO = volume darah yang
dipompa jantung satu menit
• Stroke Volume = SV = volume darah yang
dipompa jantung satu kali
• Heart rate = HR = denyut jantung per menit

• CO = HR x SV

2b_Circulation 32
 Krisis sirkulasi
• Hipovolemia : • Shock hipovolemik
– perdarahan
– muntaber
• Gagal jantung / sirkulasi • Shock kardiogenik
– decomp. cordis
– infark miokard luas
• Anafilaksis, Cedera spinal, • Shock distributif
Sepsis
• Pericardial tamponade, • Shock obstruktif
tension pneumothorax
2b_Circulation 33
 Shock menyebabkan:
• Aliran darah yang membawa oksigen ke jaringan
berkurang
• Oksigen di jaringan berkurang, metabolisme sel
menjadi an-aerobik
• Terjadi kekurangan ATP di dalam sel
• Terbentuklah dan tertimbunlah di jaringan
– asam laktat
– sampah metabolisme,
– toksin, radikal bebas dll
2b_Circulation 34
 Tanda Shock (1)

Gangguan Perfusi Perifer

• Raba telapak tangan
– Hangat, Kering, Merah : NORMAL
– Dingin, Basah, Pucat : SHOCK
• Tekan - lepas ujung kuku / telapak tangan
– Merah kembali < 2 detik : NORMAL
– Merah kembali > 2 detik : SHOCK
– Bandingkan dengan tangan pemeriksa
2b_Circulation 35
 Tanda Shock (2)

Gangguan Perfusi Splanchnic

• Renal Blood Flow turun
– GFR turun, produksi urine turun
• Perfusi usus turun
– ischemia usus, bacterial translocation
(kuman lumen usus masuk sirkulasi sistemik)

2b_Circulation 36
 Tanda Shock (3)

NADI MENINGKAT
• raba nadi radialis
– nadi < 100 : NORMAL
– > 100 : SHOCK

2b_Circulation 37
 Tanda Shock (4)

TEKANAN DARAH MENURUN

• Ukur dengan tensimeter
– Sistolik > 100 : NORMAL
– < 90-100 : SHOCK
• Raba nadi untuk memperkirakan tensi
– Nadi radialis teraba = sistolik  80
– Nadi brachialis teraba = sistolik  70
– Nadi carotis teraba = sistolik  60

2b_Circulation 38
 Jenis shock

1. Hypovolemic:
kehilangan volume darah
2. Cardiogenic:
gangguan kerja jantung
3. Obstructive:
gangguan aliran darah masuk
dan keluar jantung
4. Distributive:
gangguan distribusi darah
di perifer
2b_Circulation Shoemaker,1992
39
 Pastikan, korban sadar atau tidak waktu disapa

• Pasien sadar • Pasien tak sadar

– raba nadi radialis – raba nadi carotis
• shock ?
• cardiac arrest ?
– evaluasi perfusi
– ukur tek darah

• Ada nadi carotis • Tidak ada nadi carotis

– raba nadi radialis
• shock ?
Resusitasi
– evaluasi perfusi
– ukur tek darah
Jantung Paru
2b_Circulation 40
Hypovolemic shock, hemorrhagic shock

• Hentikan perdarahan
• Posisi shock
• Pasang infus besar x 2
• Ambil sampel darah
– u/ darah donor dan periksa Hb
• Beri infus cairan, 1000 ml cepat

2b_Circulation 41
 Mengapa posisi shock,
mengapa tidak langsung pasang infus ?

• Kita hidup di Indonesia, bukan di negara 911

dimana 10 menit ambulans datang membawa infus
• Dengan angkat tungkai, darah kembali mengisi.
Vena tangan yang tadinya kolaps (hilang), jadi
terisi lagi, memudahkan memasang infus
• Tungkai bisa tahan tanpa aliran darah untuk waktu
lama. Sementara darah yang ada dipakai untuk
mengaliri otak, jantung, ginjal, usus dll

2b_Circulation 42
 Menghentikan perdarahan
prioritas utama

• Tekan sumber perdarahan

• Bebat tekan pada seluruh
ekstremitas yang luka
• Pasang tampon subfasia
(gauze pack)
• Hindari tourniquet
(tourniquet = usaha terakhir)

2b_Circulation 43
 Pasang infusi pada vena besar
1. Vena cubiti, basilica

2. Vena jugularis ext

(posisi kepala-leher
tetap in-line)

3. Vena saphena magna

? 2b_Circulation 44
 Pasien berdarah
perkirakan volume yang hilang
|
posisi shock
pasang infus jarum besar
ambil sample darah u/ cari donor
|
infusi RL 1000 (+ 1000 lagi)

Perfusi HKM Perfusi jelek,

nadi < 100 nadi >100, T-sist <100
T-sist > 100 |
| tambah RL lagi
Lambatkan infusi sampai 2-4 x vol. perdarahan
2b_Circulation 45
 Infus cairan
• Cairan kristaloid atau koloid
• Kristaloid
– RL, NaCl 0.9%, RA  2-4x EBL
– NaCl 5% atau 7.5%  1/3 - 1/5x EBL
• Koloid
– gelatin  2x EBL
– dextran, HES  1x EBL

2b_Circulation 46
 Perdarahan & tanda-tandanya
(korban dewasa)

• Bleeding < 750 ml 750-1500 ml > 1500 ml

• Cap. refill normal memanjang memanjang
• Nadi < 100 > 100 > 120
• Tek sistolik normal normal menurun
• Nafas normal 20-30 > 30-40
• Kesadaran normal gelisah / gelisah/coma

“normal” hipotensi shock

2b_Circulation 47
 Hasil terapi infusi
• Sirkulasi membaik lalu stabil
– good response, normovolemia
• Sirkulasi membaik lalu merosot lagi
– transient response, masih hipovolemia,
ada perdarahan berlanjut
• Sirkulasi tidak membaik
– no response, masih tetap hipovolemia

2b_Circulation 48
 Infus intra-osseus
• Jalur sementara sampai infus intravena
dapat dipasang.
• Infusi cairan dan obat-obat boleh masuk
intra-osseus
• Yang tidak boleh masuk lewat intra-osseus
– Natrium bicarbonat
– Transfusi ?

2b_Circulation 49
waspada & cari lokasi perdarahan

• Cedera intra-abdominal
• Cedera dada
• Patah tulang panjang
• Patah tulang pinggul /
retroperitoneal
• Luka tusuk / tembus
• Luka kulit kepala

2b_Circulation 50
 Diagnosis and understanding
Neurologic Emergencies
(coma, high ICP)

Trauma kepala

• CEDERA • AKIBATNYA
• Kulit kepala • Perdarahan
• Tulang kepala • Fraktur & perdarahan
• Otak • Kontusio, perdarahan,
edema, TIK naik
• CSF (cairan otak) • Kebocoran (fr basis cranii)
• Suplai aliran darah • Ischemia (karena shock atau
TIK naik) 51
 menilai kesadaran dengan cepat

• A = Awake
– sadar penuh
• V = responds to Verbal command
– ada reaksi terhadap perintah
• P = responds to Pain
– ada reaksi terhadap nyeri
• U = Unresponsive
– tak ada reaksi terhadap nyeri
3a_Brain_ICP 52
 Glasgow Coma Score
• Menilai derajat cedera kepala melalui
respons mata, bicara dan gerak
– Eye (4), Verbal (5), Motoric Responses (6)
dari sisi yang paling kuat
– Score total maksimal 15
• Perkecualian penilaian
– Mata bengkak E = x
– Intubasi / tracheostomy V = x
– Paraplegia M = x
• Menilai GCS berulang sangat berguna untuk
meramal prognosis
3a_Brain_ICP 53
 Glasgow Coma Score

Severe (berat) GCS  8 *)

Moderate (sedang) GCS 9-12
Minor (ringan) GCS 13-15

*) Umumnya perlu intubasi trachea dan nafas buatan

3a_Brain_ICP 54
 Catatan penting untuk GCS

• GCS diukur jika pasien

– tidak dibawah efek sedatif, pelumpuh otot,
narkotik, alkohol
– tidak hipotermia, shock / hipotensi, hipoksia
• Bedakan tidak bicara / tidak ada kontak karena
– tidak sadar (general dysfunction) atau
– aphasia (local dysfunction)

3a_Brain_ICP 55
 Penyebab naiknya ICP / TIK

• Trauma kepala  edema otak  ICP / TIK naik

• Batuk, mengejan + semua peningkatan tekanan
intra thorax atau intra abdomen
• Morfin, obat anestesia halothan, ketamine
• Hipoksia, hiperkarbia
• Baring kepala lebih rendah (Trendelenburg)
• Muntah  ICP tinggi

3a_Brain_ICP 56
 Menangani pasien coma
• Jaga jalan nafas agar tetap bebas
• Beri oksigen
• Cari penyebab
– Trauma
– Hipoksia hipercarbia
– Pengaruh obat sedatif, overdose narkotik,
amfetamin, ketamin, alkohol
– Diabetes, uremia dlsb

3a_Brain_ICP 57
 Burns
Korban terbakar

• Kulit terbakar
– nyeri hebat
– kehilangan cairan, plasma, panas tubuh
• Hawa panas terhisap masuk paru
– luka bakar mukosa
– edema karena transudasi
– hipoksia
– infeksi
• Asap, uap beracun masuk paru
– intoksikasi sistemik (CO, CO2, zat organik lain)
• Trauma mekanik (kejatuhan benda)
58
 Luka bakar

• Prioritas sama dengan trauma: A-B-C-D-E

• Shock karena kehilangan plasma
• Luka bakar mengganggu regulasi suhu
• Waspada ada cedera lain (misal pada ledakan)
• Waspada cedera listrik

3b_Burns 59
 Kematian karena luka bakar

• Kematian dini – Obstruksi jalan nafas

– Gagal nafas
– Shock kehilangan plasma

• Kematian lambat – Gagal ginjal

– Sepsis
– Multiple organ failure

3b_Burns 60
 Penanganan awal

• Hentikan proses terbakar (dan sisa panasnya)

– siram air (jangan air es)
– (mentega, odol, kecap???)
• ABCDE
• Tentukan luas luka bakar
• Berikan infus cairan yang cukup (dua iv line)
• Cegah hipotermia

3b_Burns 61
 Kedalaman luka bakar

• Superficial : nyeri, erythema, tanpa bullae

• Partial thickness : nyeri, cairan merembes,
ada bullae
• Full thickness : tidak nyeri, putih atau gelap,
seperti kulit (leathery)

Pada resusitasi dini,

luas luka bakar lebih penting
daripada kedalamannya
3b_Burns 62
 Luas luka bakar
9
RULE OF NINES

Kepala dan leher 9%

Ekstremitas atas 9%x2 36

Tubuh depan 18 %
Punggung 18 %
Ekstremitas bawah 18% x 2
Perineum 1%

3b_Burns 63
 Sirkulasi hipovolemia
cairan untuk 24 jam pertama

• RL / RA / NaCl 0.9%
• 2-4 ml / kg / % luka bakar
• 1/2 volume dalam 8 jam
• 1/2 volume dalam 16 jam berikutnya
• 24 jam dihitung dari saat terbakar
• pertahankan urine 0.5-1.0 ml/kg/jam
• rehidrasi oral dapat diberikan u/ luka bakar
ringan
3b_Burns 64
 Pasien 50 kg, luka bakar 60%
• Ringer Laktat 4 ml x 50 kg x 60 = 12,000 ml
batas rendah 2 ml x 50 kg x 60 = 6,000 ml
• Contoh : kejadian jam 4.00, tiba di RS jam 8.00
– 3-6 L diberikan antara jam 8-12.00
– 3-6 L sisanya diberikan antara 12.00 – 04.00
• Perhatikan urine harus 1 ml/ kg / jam  50 ml/jam
Oliguria = hipovolemia  perlu ditambahkan
cairan maintenance 40-50 ml/kg/24 jam
– 1000 Ringer Dextrose + 1000 Dextrose 5%

3b_Burns 65
 Cedera jalan nafas

• Api dalam ruang tertutup • Menghisap udara panas

• Luka bakar daerah mulut, (thermal injury)
wajah, alis dan rambut
hidung terbakar
• Suara serak, batuk, stridor
• Bercak jelaga bersama
• Distres nafas
sputum

3b_Burns 66
 Cedera dada

• Patah tulang iga

• Pneumothorax
• Hemothorax
• Contusio pulmonum
• Robekan bronchus
(broncho-pleural fistula)
• Pericardial tamponade
• Contusio myocard
• Ruptura hepar, lien

3c_Chest 67
 Life Threatening Chest Trauma
Primary Survey
• Airway obstruction
• Tension pnemothorax
• Open pneumothorax
• Flail chest
• Masive hemothorax
• Cardiac tamponade

3c_Chest 68
Trauma dada  distress nafas
• Pneumotoraks
– Terbuka
– Tertutup
• Tension Penyebab kematian
cepat
• Hemotoraks
– Shock Perdarahan
• Patah Tulang Iga
– Flail Chest
• Kontusio Paru
• Hemomediastinum / tamponade pericard
3c_Chest 69
 Tanda Distress Nafas
akibat suplai oksigen tidak cukup

• Frekwensi nafas meningkat

– > 25 = abnormal, perlu oksigen
– > 35 = gagal nafas, siapkan nafas buatan

• Gerak cuping hidung (flaring nostrils)

• Gerak otot leher (tracheal tug)
• Gerak cekung otot sela iga (intrekking)
• Sianosis (tanda lambat)
• Tanda-tanda lain :
– nadi cepat, tekanan darah naik, aritmia
– gelisah atau coma
3c_Chest 70
Terapi Distress nafas

• Bebaskan jalan nafas

• Beri oksigen tinggi > 60%
• Bersihkan jalan nafas
• Beri nafas buatan
• Atasi penyebab :
– Pneumotoraks ?
– Hematotorak ?

3c_Chest 71
 1. Pneumotoraks

• Ada udara masuk cavum pleura yang

normalnya kosong tidak berisi udara
• Diagnosis harus cepat atas tanda-tanda
klinis (tidak menunggu foto sinar-X)
• Jenis pneumotoraks
– PT terbuka
– PT tertutup
• PT tension
• PT simpel

3c_Chest 72
 Pneumotoraks terbuka

luka tusuk,
udara masuk cavum pleura,
paru kolaps,
pasien sesak.

3c_Chest 73
 Pneumotoraks terbuka

Selama luka tusukan terbuka, sejumlah udara masuk keluar waktu inspirasi dan
waktu ekspirasi lewat lubang tsb, paru kolaps, pasien merasa sesak.
Mediastinum bergeser kekanan-kekiri bersama nafas, sirkulasi terganggu
LUKA TUSUKAN HARUS
3c_Chest SEGERA DITUTUP 74
 Luka tusukan bisa bersifat “menghisap” (sucking wound) →
udara masuk waktu inspirasi tetapi tidak keluar waktu ekspirasi.
Udara dalam pleura makin banyak, paru makin kolaps →
pneumotoraks tension
LUKA TUSUKAN HARUS SEGERA DITUTUP
3c_Chest 75
 Kalau lubang tusukan
ditutup, tidak ada udara yang
terhisap masuk, sesak tidak
bertambah berat.

Juga sirkulasi akan membaik

sebab mediastinum tidak
tergeser kanan kiri

3c_Chest 76
 Pneumotoraks tension

Tetapi mungkin luka tusukan tadi juga merobek jaringan paru.

Walau lubang luar ditutup, udara masih tetap masuk tiap kali bernafas,
pasien masih bertambah
3c_Chest sesak terus . 77
 Tanda Pneumotoraks
trachea
tension terdorong ke sisi sehat

Sisi sakit
- Gerak nafas tertinggal
- Suara nafas berkurang
- Suara ketuk hiper-sonor
(suara rongga)

Tanda Tambahan
- Vena leher mengembang
- Trachea terdorong ke yang sehat

Tanda umum
Distress nafas
Hipotensi, nadi cepat (Syok)
3c_Chest 78
 Pneumotoraks tension

1. Segera punksi untuk dekompresi

(menghilangkan tekanan tinggi)
– Dengan jarum besar (ukuran #14,16)
– Punksi di sela iga ke dua (ICS 2) pada garis
tengah selangka (mid clavicular line)
– Cara ini disebut Needle thoracostomy
2. Cara kedua : pasang thoracic drain
3c_Chest 79
 * *

Posisi punksi Needle Thoracostomy

3c_Chest 80
 Jika pneu (+), gelembung udara akan keluar.
Jika pneu (-), air akan terhisap nafas ke dalam.
Jika pneu (-) jarum segera ditarik sebelum air habis

Jarum paling besar > Fr 12, 14, 16

Panjang jarum > 5 cm
Sambung dengan spuit 10-20 cc berisi aquadest / NaCl
3c_Chest 81
pemasangan drain thorax

di ICS 5
pada anterior linea
axillaris media

3c_Chest 82
 udara
Thorax drain
untuk pneumothorax

lubang botol harus terbuka

Water-sealed
drainage

Ujung pipa terendam

2 cm bawah air
3c_Chest 83
 Hemotoraks

• Lebih sering pada trauma tembus

daripada trauma tumpul
• Sering menyebabkan shock hipovolemik
• Drain toraks besar akan mengeluarkan darah
dan mengurangi perdarahan dinding dada
• Pertimbangkan torakotomi bila :
– pada pemasangan awal keluar darah > 20cc/kg
atau 1500cc/70kg
– darah terus keluar > 200-300 ml/jam

3c_Chest 84
 Flail chest

• Karena patah tulang iga • Bebaskan jalan nafas

segmental > 1 • Beri oksigen
• Ventilasi  karena : • Beri analgesia cukup
– Nyeri • Kurangi gerak iga
– Gangguan mekanik nafas yang patah:
• Waspada kontusio paru 1. fiksasi pleister lebar
dibelakangnya 2. intubasi trachea
dan nafas buatan
2 minggu
3c_Chest 85
 Perkembangan baru
Resusitasi Jantung Paru

Guideline 2010
revising
Guideline 2000
Guideline 2005

Departemen/ SMF Anestesiologi & Reanimasi

FK Unair – RSUD dr. Soetomo Surabaya
 Sinonim
• Basic Life Support =BLS
= jalan nafas + nafas buatan + pijat jantung (A-B-C)
• Advanced Life Support = A L S
= Drug (+fluid) + E K G + Defibrilasi

• Cardio Pulmonary Resuscitation = CPR

• Cardio Pulmonary Cerebral Resuscitation
= CPCR = CPR = RJPO
= BLS + ALS

Semua tindakan akut/ segera

untuk menghentikan proses
yang menuju kematian.
 Korban tidak sadar
A. bebaskan jalan nafas
Guideline 2010
head tilt- chin lift- jaw thrust
Call for help
jalan nafas bebas
tidak bernafas

x
raba nadi carotis
2 x tiupan awal
B.
tidak teraba nadi

Bila
C. Beri pijatan jantung Karotis
pijat = awam
dan nafas buatan jantung 2005 guideline
B. 30 pijat + 2 nafas (-) 30x
• Pijat jantung :
Langsung
letakkan tangan
pada setengah
bagian bawah sternum

Pijat jantung 30 x
disusul dg nafas 2 x

Dulu ada ini :

X X X
 Membebaskan jalan nafas
• AIRWAY ( manual )

head tilt chin lift

Head-tilt, juga untuk pasien trauma

Chin lift, juga untuk pasien trauma
Neck lift, tidak boleh dilakukan
sama sekali.
neck lift x
 JAW THRUST
cara ini sebagai pilihan
terakhir jika cara lain tidak
berhasil.
TEKNIK INI BUKAN UNTUK
AWAM
• BREATHING

– Tiap kali hembusan 1 detik, disusul dengan

hembusan ke-dua, setelah ekshalasi
- Bila sudah di-intubasi: nafas buatan 10 x/ menit
- Bila belum di –intubasi atau dipasang LMA,
maka setiap 30 pijatan jantung diselingi 2 kali
tiupan nafas ( ratio 30 : 2 )

- Usahakan dada terangkat.

- @ 500-600 ml atau Volume Tidal 6-8 cc/kgBB
- Beri oksigen 100% lebih dini
• CIRCULATION

– Pijat dulu baru tiup

– Pijat jantung yang pertama tanpa terlebih dahulu meraba karotis
– Titik tumpu pijat jantung pada setengah bagian bawah sternum.
– Bila belum di –intubasi atau dipasang LMA, maka setiap 30 pijatan
jantung diselingi 2 kali tiupan nafas ( ratio 30 : 2 )

– Bila sudah di-intubasi Pijat jantung 100x per menit, diprioritaskan

agar tidak ada sela. Push Hard, Push Fast
Pijat jantung 100x /men, nafas buatan 10x /men.
– Beri kesempatan dinding toraks untuk “re-coil” setelah pijatan

– Jika trachea sudah di-intubasi tak usah sinkronisasi antara pijat

dan nafas
– Dua atau satu penolong tidak dibedakan
• Pijat jantung : Push Hard and Push Fast
Posisi penolong
tegak lurus diatas dada pasien dengan
siku lengan lurus menekan setengah
bagian bawah sternum. Tekan sedalam
2 inchi.

100x per menit

5 cm • Pijat jantung 30 x disusul dg nafas 2 x

• Bila sudah di –intubasi atau

sudah dipasang LMA maka :
Pijat Jantung - Pijat jantung , kecepatan 100x/ menit
Beri kesempatan - Nafas buatan 8-10x/ menit dan antara
dinding toraks untuk “re-coil” pijat jantung dan nafas tidak usah sinkron
 CPR
|
pijat jantung 100 x pm
nafas 10 x pm BLS
sinkronisasi 30:2
(satu atau dua penolong)
|
segera ECG
siap DC-shock
|
| |
VF/VT Asystole / PEA ALS
| (non-VF / VT)
|
DC shock
A SINGLE SHOCK
CPR terus
2 menit
shockable un-shockable 95
UN-shockable
Asystole
EKC = Flat
Tidak ada gelombang

P-ulseless
ROSC < 10% E-lectrical
( Recovery of A-ctivity
Spontaneous Circulation
) E-lectro
M-echanical
D-issociation
SHOCKABLE RHYTHMS
1. Ventriculer Fibrilation - VF

Coarse Ventricular Fibrillation

Fine Ventricular Fibrillation

Hati2 : ini termasuk UNshockable
 Fine VF : If there is a doubt about whether
the rhythm is asystole or fine-VF
do NOT attempt defibrilation,
continuous chest compression and
ventilation

Fine Ventriculer Fibrilation chest compression + adrenalin

NO DC
chest compression + adrenalin
Asystole
NO DC

Coarse Ventriculer Fibrilation DC

2. Ventriculer tachycardia ( VT –pulseless )
 VT / Ventricular Tachycardia
|
| |
carotis (+) carotis (-)

Amiodaron 300 mg a single shock

bolus 360 Joules
atau CPR 30:2 2 menit
Lidocain
Managemen VT/ VF
1 mg/kg iv cepat
Perubahan Guidelines 2000 menjadi Guidelines 2005
kemudian Oktober 2010 terbit Guidelines 2010
tampaknya menyulitkan kita, namun yang penting
dan perlu diingat bahwa :

1. Pijat dulu 30x. Push fast , Push hard

2. Beri kesempatan dada mengembang kembali (recoil)
3. Usahakan pijat jantung tanpa sela, paling tidak 100x/m
4. Tiap tiupan nafas cukup 1 detik asal dada naik
Ventilasi yang berlebihan adalah berbahaya bahkan
merugikan.
5. Ventilasi secukupnya tanpa harus menghirup udara
sekuat tenaga bagi penolong (unt mouth to mouth)
6. Selama pijat jantung dan nafas buatan, tetap
diupayakan jalan nafas tetap bebas
7. Sedini mungkin ikut sertakan DC shock
 SOAL – SOAL

PEMBEKALAN UKDI
OKTOBER 2011

102
KASUS 1
Seorang laki-laki 30 th, BB 60 kg, dilakukan eksisi lipoma punggung
dengan lokal Anestesi Lidokain 2% 100 mg ditambah Adrenalin 0,2 mg di
klinik. Setelah pemberian lokal anestesi mendadak penderita kejang dan
tidak sadar. Pemeriksaan fisik tekanan darah 70/40 mmHg, nadi 120x/mnt
teratur, perfusi cukup. Pertanyaan :
1. Apakah langkah pertama dalam menolong penderita ?
A. Tanpa melakukan tindakan medik, langsung hubungi IRD.
B. Tanpa melakukan tindakan medik, langsung kirim ke IRD.
C. Bebaskan jalan nafas.*
D. Berikan pernafasan buatan.
E. Berikan pijat jantung.

2. Pada penderita ini sangat mungkin terjadi reaksi :

A. Alergi lidokain.*
B. Alergi adrenalin.
C. Intoksikasi lidokain.
D. Intoksikasi adrenalin.
E. Intoksikasi adrenalin dan lidokain. 103
KASUS 2
Seorang laki-laki 30 th, BB 60 kg, dilakukan eksisi lipoma
punggung dengan lokal anestesi Lidokain 2% 100 mg
ditambah Adrenalin 0,2 mg di klinik. Setelah pemberian lokal
anestesi mendadak penderita kejang dan tidak sadar.
Pemeriksaan fisik tekanan darah 70/40 mmHg, nadi 120x/mnt
teratur, perfusi cukup. Tidak lama kemudian penderita
mendadak tidak bernafas. Bagaimana cara pemberian nafas
buatan pada penderita ini:
A. Ditidurkan terlentang dan kedua lengannya digerakkan.
B. Ditidurkan terlentang dan menekan dadanya.
C. Ditidurkan terlentang dan menekan dada dan perut bergantian.
D. Membebaskan jalan nafas dan beri oksigen dengan masker.
E. Membebaskan jalan nafas dan meniupkan udara kedalam paru
dengan cara mouth to mouth.*
104
KASUS 3
Ketika sedang berkendara di jalan raya, anda melihat
kecelakaan lalu lintas dan tergerak untuk menolong. Korban
membujur di tengah jalan. Setelah anda mendatangi tampak
korban tidak sadar.
Apakah tindakan pertama yang harus segera dilakukan ?
A. Bebaskan jalan nafas.
B. Mengangkat sendiri korban ke tepi jalan.
C. Mendatangi petugas polisi untuk melapor.
D. Membawa korban ke Rumah Sakit.
E. Meyakinkan diri korban sadar atau tidak.*
•

105
KASUS 4
Ketika sedang berkendara di jalan raya, anda melihat
kecelakaan lalu lintas dan tergerak untuk menolong. Korban
membujur di tengah jalan. Setelah anda mendatangi ternyata
korban tidak sadar dan tidak bernafas. Anda harus memberi
nafas buatan.
1. Apakah syarat utama dalam memberi nafas buatan ?
A. Ada Ambu Bag.
B. Ada oksigen 100%
C. Meniup dengan sekuat tenaga.
D. Jalan nafas bebas, tidak ada sumbatan.*
E. Dipasang endotracheal tube.
2. Pernafasan buatan dari mulut ke mulut akan memberikan O2 dengan kadar :
A. 10%. D. 30%.
B. 15%.* E. 40%.
C. 21%.
106
KASUS 5
Ketika sedang berkendara di jalan raya, anda melihat
kecelakaan lalu lintas dan tergerak untuk menolong. Korban
membujur di tengah jalan. Setelah anda mendatangi ternyata
korban tidak sadar dan tidak bernafas, nadi karotis tidak
Teraba. Selain nafas buatan anda harus melakukan pijat
jantung luar. Dimana titik tumpu pijat jantung luar yang benar ?

A. Epigastrium.
B. Separuh tulang dada bagian bawah*
C. Ujung tulang sternum.
D. Pangkal tulang sternum.
E. Dua jari diatas procesus xyphoideus.

107
KASUS 6
Seorang penderita laki2 usia 55 tahun/ BB 60 kg dengan
struma uninodusa non toxica akan dilakukan subtotal
lobektomi dengan general anestesia.
1. Tahap pertama persiapan prabedah yang kita lakukan adalah
A. Segera berikan premedikasi.
B. Segera berikan informasi resiko anestesi.
C. Segera melakukan anamnesis yang cermat.
D. Segera berikan informasi resiko pembedahan. (C)
E. Segera kirim ke kamar bedah untuk persiapan
pembedahan.
2. Persiapan pra anestesi antara lain puasa minimal 6 jam agar lambung
kosong. Hal ini untuk menghindari terjadinya aspirasi dengan alasan:
A. Hipoglikemia menyebabkan mual dan muntah.
B. Obat anestesi inhalasi menyebabkan distensi lambung.
C. Selama tindakan anestesi menyebabkan air liur berlebih. (D)
D. Keadaan tidak sadar menyebabkan hilangnya reflek jalan nafas.
E. Setelah minimal 6 jam puasa sekresi asam lambung menurun.
108
 KASUS 6
3. Pemeriksaan penderita sebelum dilakukan tindakan pembedahan
ataupun tindakan anestesi, tidak bertujuan untuk:
A. Menentukan beaya operasi.
B. Meramalkan penyulit yang dapat timbul.
C. Pendekatan pada penderita dan keluarga.
D. Antisipasi terhadap kejadian yang bisa timbul. (A)
E. Menentukan pemilihan obat dan tehnik yang akan dilakukan.

4. Pemeriksaan pra bedah ditujukan kepada:

A. Penderita tua.
B. Penderita anak-anak.
C. Semua penderita yang akan diberi anestesi.
D. Penderita yang mempunyai penyakit tertentu. (C)
E. Tergantung pada obat anestesi yang akan dipakai.

109
KASUS 7
Anak laki-laki 10 tahun direncanakan untuk operasi secara poliklinis untuk
melepas plat (af-plate) pada tibia kiri oleh karena closed fracture tibia
Dextra sepertiga tengah, setahun yang lalu. Pertanyaan:

1. Keuntungan tindakan secara poliklinis adalah semua pernyataan

dibawah ini, kecuali:
A. Monitoring anestesi lebih sederhana
B. Mengurangi stress bagi pasien anak-anak.
C. Mengurangi kemungkinan infeksi nasokomial
D. Mengurangi daftar tunggu masuk rumah sakit (MRS) (A)
E. Beaya yang dikeluarkan lebih ringan daripada harus MRS

110
KASUS 7
2. Faktor-faktor yang digunakan untuk mempertimbangkan pemulangan
pasien anestesi rawat jalan, kecuali :
A. Kembalinya kesadaran
B. Kembalinya refleks koordinasi
C. Dapat berjalan dengan dipapah
D. Kemampuan minum dan tidak muntah ©
E. Kembalinya orientasi diri terhadap waktu dan tempat

3. Pernyataan tentang tindakan anestesdi rawat jalan dibawah ini semua

benar, kecuali:
A. Meringankan beban keluarga
B. Juga dapat dilakukan untuk pasien-pasien neonatus.
C. Mengurangi trauma psikis akibat hospitalisasi pada anak (B)
D. Selain indikasi medik, juga mempertimbangkan aspek sosial dan
ekonomi
E. Dilakukan pada pasien dengan kriteria termasuk PS-ASA 1 atau
PS-ASA 2
111
KASUS 8
Penderita laki-laki 35 thn tahun mengalami kecelakan lalu lintas. Dikirim
ke IRD. Pada pemeriksaan didapatkan trauma kepala dan patah tulang
terbuka femur kanan & kiri dengan perdarahan banyak. Penderita
dinyatakan cardiac arrest.
1. Apakah dasar diagnosa ‘cardiac arrest’ tersebut ?
A. Tidak ada reaksi dengan rangsangan nyeri
B. Tidak bernapas
C. Tidak terdengar suara jantung
D. Tidak teraba denyut arteri dipergelangan tangan
E. Tidak teraba denyut arteri di leher
2. Apakah tindakan yang segera dilakukan ?
A. Menerangkan kepada keluarga bahwa korban sudah meninggal
B. Menghubungi polisi untuk meminta visum Et repertum
C. Melakukan resusitasi jantung paru otak
D. Melakukan pijat jantung luar
E. Memberikan pernafasan buatan

112
KASUS 9
Wanita 25 tahun dilakukan hysterektomi karena mengalami ruptura uteri pada
saat melahirkan. Pasca bedah dini kondisi pasien baik, tetapi pemeriksaan
Hb = 6 g%. Diberikan transfusi darah 1 unit wholeblood, sesudah 15 menit
kemudian penderita mengeluh gatal-gatal, nyeri luka operasi & sesak nafas. Pada
pemeriksaan didapatkan pasien sadar & dipsnea, ada urticaria. Suara nafas
didapatkan wgeezingexpiratoir. Tensi 70/40 nadi kecil
1. Apakah yang terkadi pada pasien ini ?
A. Syok Hipovolemik
B. Syok Cardiogenik
C. Syok septik
D. Syok Anaphylaktik
E. Syok neurogenik

2. Apakah tindakan yang segera dilakukan ?

A. Memberikan Extra kolloid 500 ml segera
B. Memberikan digitalisasi & Diuretika
C. Memberikan antibiotika dosis tinggi
D. Memberikan O2 100%, adrenalin R Antihistamin & stecoid
E. Memberikan analgetika
113
KASUS 10
Pasien laki-laki 40 th, bb 70 kg, datang di IRD dengan patah tulang
terbuka femur kanan dengan perdarahan banyak, perkiraan perdarahan
lebih dari 25% estimeted blood volume.
1. Pemberian caiaran apakah yang pertama diberikan ?
A. Pemberian ringer’s laktat cepat sampai keadaan normovolemik
B. Pemberian ringer’s laktat 1000 ml cepat, kemudian dilanjutkan
transfusi ’whole blood’
C. Pemberian plasma expander 1000 ml cepat, dilanjutkan transfusi PRC
D. Pemberian transfusi ”whole blood’ sesuai perkiraan jumlah perdarahan
E. Pemberian fresh frozen plasma sesuai perkiraan jumlah perdarahan

2. Sesudah pemberian cairan dianggap adekwat. Berapakah produksi urine

yang dianggap sudah cukup?
A. Produksi urine 10 – 25 ml/jam
B. Produksi urine 30 ml/jam
C. Produksi urine 30 - 60 ml/jam
D. Produksi urine 5 – 10 kg BB jam
E. Produksi urine 5 – 10 kg BB jam 114
KASUS 11
Pasien perempuan datang dengan tanda-tanda syok akibat
perdarahan, diagnosa sementara kehamilan ektopik yang
terganggu. Pasien akan dirujuk ke rumah sakit yang terdekat
dan mempunyai fasilitas pembedahan. Apakah tindakan yang
dilakukan sebelum pasien dirujuk ?

A. Melengkapi pemeriksaan darah terlebih dahulu

B. Pasien lansung dikirim ke rumah sakit terdekat
C. Pasien dipasang infuse untuk mengatasi syok dan
setelah ada perbaikan dirujuk ke rumah sakit tersebut
D. Pasien dipasang infuse langsung dirujuk ke rumah sakit
tersebut
E. Menunggu keluarga yang akan menyiapkan darah untuk
kepentingan pembedahan

115
KASUS 12
Pasien perempuan 60 th datang di IRD dengan diagnosa
obstruksi ileus. Pada pemeriksaan didapatkan dehidrasi 10%.
Terapi cairan apakah yang benar diberikan pada pasien ini?

A. Larutan gabungan Dextrose 5% dan Na CI 0,45%

B. Larutan dextrose 5%
C. Plasma Ekspander
D. Larutan Na CI 3% untuk pasien dengan kadar Na
serum 130 mEq/L
E. Larutan Ringer Laktat

116
KASUS 13
Pasien laki-laki 30 tahun datang di IRD dengan luka tusuk di
daerah abdomen kanan atas, didapatkan tensi 70 palpasi, nadi
140 kali permenit kecil, perfusi telapak tangan dingin, basah
dan kesadaran menurun. Berapakah perkiraan perdarahan yang
terjadi pada pasien ini ?

A. Sampai dengan 10% dari Effective Blood Volume

B. Sampai dengan 10% dari berat badan
C. Lebih dari 30% dari Effective Blood Volume
D. Lebih dari 30% dari berat badan
E. Lebih dari 50% dari berat badan
117