DIABETES MELLITUS
DINA SOFIANA
M. SYARIEF HIDAYATULLAH
Keterangan Umum
• Nama : Tn. S
• Tanggal lahir : 12 Oktober 1967/ 49 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Alamat : Kp Cikutra RT 9/RW 2, Neglasari, Cibeunying
Kaler, Bandung
• Agama : Islam
• Suku bangsa : Jawa
• Pendidikan: SMP
• Pekerjaan : Penjual nasi goreng
• Status marital : Menikah
• Jumlah anak/saudara serumah: 2 anak
• Tanggal periksa : 28/08/2017
• Status pembayaran : BPJS kelas 3
Anamnesis
• Keluhan utama
BAB hitam
DD:
1. Sirosis hepatis + varises esofagus
2. Ulkus Gaster
3. Gastritis Erosiva
Anamnesis
• Anamnesis khusus
Penderita mengeluhkan BAB berwarna hitam sejak 1 hari SMRS. Keluhan
BAB hitam muncul 4 kali, berwarna hitam, tampak lengket seperti aspal.
Keluhan disertai penderita merasa lemas. Keluhan tidak disertai muntah darah,
panas badan, nyeri perut kanan bagian atas, atau mata kuning. Keluhan nyeri
ulu hati tidak ada. Penderita tidak meminum obat-obatan apapun sebelum
terjadi BAB hitam. Penderita pertama kali mengalami BAB hitam pada tahun
2015 dan telah dirawat sebanyak 10 kali setiap 3 bulan. Penderita pernah
mengalami muntah darah sekitar 3 bulan yang lalu saat dirawat di RS Santo
Yusuf.
Penderita mengatakan tidak pernah sakit kuning, keluhan pernah nyeri
perut kanan atas disertai panas badan dan mata menjadi kuning tidak ada.
Riwayat penggunaan jarum suntik bergantian atau berganti-ganti pasangan
tidak ada. Penderita pernah minum alkohol saat masih muda, tetapi hanya
pada saat berkumpul dengan teman-temannya, hanya beberapa kali dalam satu
tahun.
Anamnesis
• Anamnesis khusus
Penderita telah didiagnosis memiliki penyakit gula sejak 9 tahun
yang lalu, dengan gula darah 250. Gula darah tertinggi penderita
sebesar 600. Saat ini penderita mengeluhkan sering kencing di
malam hari lebih dari lima kali. Keluhan sering haus atau sering
makan tidak ada. Keluhan gangguan ereksi ada sejak 2 tahun yang
lalu. Penderita mengatakan mengalami penurunan berat badan
yang drastis sejak 10 tahun yang lalu. Penderita sering makan
makanan-makanan manis dan makan di malam hari setelah selesai
bekerja. Riwayat merokok tidak ada. Penderita pernah mendapat
obat metformin, tetapi jarang diminum karena penderita sering
puasa. Pada tahun 2016, obat diganti dengan suntik insulin.
Penderita rutin kontrol ke poli endokrin RSHS setiap satu bulan
sekali untuk mengambil obat.
Anamnesis
• Anamnesis khusus (lanjutan)
Penderita mengeluhkan mata buram sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan gatal-
gatal tanpa sebab yang jelas di tangan dan kaki sering ada. Keluhan baal-baal
atau kesemutan di tangan dan kaki tidak ada. Keluhan adanya darah di air
kencing ada sejak hari ini, keluhan kencing berbusa tidak ada. Riwayat sakit
jantung tidak ada. Riwayat stroke sebelumnya tidak ada. Riwayat keluhan
serupa pada keluarga ada, ibu penderita juga memiliki penyakit gula.
Selama dirawat, penderita sudah diberikan transfusi darah sebanyak 4
labu. Penderita merasa kondisinya sudah lebih baik, keluhan BAB hitam
sudah tidak ada.
DD:
1. Sirosis hepatis ec infeksi HBV + varises esofagus + DM tipe 2
2. Sirosis hepatis ec alcoholic liver disease + varises esofagus + DM tipe
2
Pemeriksaan fisik
Kesan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 55 kg
Gizi : cukup
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 85 x/mnt (reguler, equal, isi cukup)
Pernafasan : 24 x/mnt, ekspirasi memanjang
Suhu : 37°C
1. Kepala
-Rambut : distribusi merata, tidak mudah dicabut
-Tengkorak : simetris, deformitas (-), benjolan (-), nyeri (-)
-Wajah : simetris, gerakan involunter (-), edema (-), massa (-), puffy face (-)
-Mata : edema palpebra (-)
- Konjungtiva : anemis
- Sklera : tidak ikterik
- Kornea : jernih
- Pupil : bulat isokor, .reflek cahaaya direct+/+, indirect+/+.
- Gerak bola mata baik ke segala arah
-Telinga : simetris, deformitas (-), lesi (-), sekret (-)
-Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), simetris, deformitas (-), Polip (-), mukosa
hiperemis (-), epistaxis (-), fetor hepatikum ada
-Mulut dan farings
Bibir : tidak kering, sianosis perioral tidak ada
Gigi dan gusi : caries dentis (+), gusi berdarah (-), hipertrofi gusi (-)
Atap mulut : intak, warna merah, agak pucat
Lidah : berwarna putih di bagian tengah, frenulum linguae tidak
ikterik dan anemis
Farings : tidak hiperemis
Tonsil & uvula : T1 – T1 tenang, ditengah
Palatum mole : intak
2. Leher.
a. Inspeksi
- KGB : Tidak tampak membesar
- Tiroid : Tidak tampak membesar
- Retraksi suprasternal : (-)
- JVP : JVP 5+2 cmH2O
- Spider navy tidak ada
b. Palpasi
- KGB : Tidak teraba membesar
- Tiroid : Tidak teraba membesar
- Trakea : Deviasi ke kanan
- Kaku kuduk : Tidak ada
- Lain-lain : Tidak ada
b. Palpasi :
- Vocal fremitus : kanan=kiri
- Ictus cordis : teraba di ICS V LMCS, tidak kuat
angkat
c. Perkusi :
- paru-paru : sonor kanan = kiri
5. Abdomen:
Inspeksi :
- Cembung, lembut
- Massa (+) di RUQ berbentuk bulat
- Caput medusa tidak ada
Palpasi :
- Hepar tidak teraba
- Lien teraba schuffnerr II
- Massa (+) di RUQ berbentuk bulat d=2 cm, berbatas tegas, konsistensi
kenyal, dapat digerakkan, nyeri tekan tidak ada
- Nyeri tekan abdomen tidak ada
Perkusi :
- Ruang traube isi
- Pekak samping tidak ada, puddle sign tidak diperiksa
Auskultasi :
- Bising usus (+) normal
6. Ekstremitas :
• Akral hangat, sianosis (-), capillary refill time <2“
• Terdapat massa di lengan atas kanan berbentuk lonjong ukuran 6x2 cm,
berbatas tegas, konsistensi kenyal, dapat digerakkan, nyeri tekan tidak ada
• Terdapat massa di tungkai atas kiri, berbentuk bulat ukuran d= 4 cm,
berbatas tegas, konsistensi kenyal, dapat digerakkan, nyeri tekan tidak ada
• Pitting edema (-)
• Pulsasi arteri dorsalis pedis +/+
• Spider navy tidak ada
• Palmar erythema tidak ada
• Liver nail tidak ada
• Petekia dan ekimosis tidak ada
• Pemeriksaan sensoris tidak dilakukan
• Pemeriksaan refleks fisiologis tidak dilakukan
DD:
1. Sirosis hepatis ec infeksi HBV + varises esofagus + DM tipe 2
2. Sirosis hepatis ec alcoholic liver disease + varises esofagus + DM
tipe 2
Usulan Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium
- Lab darah lengkap (Hb, Ht, L, Tr, PT, aPTt, INR)
- GDS, GDP, GD2PP
- SGOT, SGPT, GGT, albumin, bilirubin total, bilirubin direk
- Ureum , Kreatinin
- Urinalisis
- Anti-HBs, IgG anti-HBc, anti-HBe
• Rontgen thoraks
• Endoskopi
• USG hepar
Hasil Pemeriksaan Penunjang
• Lab (24/8/17)
Hb: 5,2
L: 2660
Tr: 60.000
GDS: 190
Ur/Kr: 38/0,63
Na/K: 139/35,5
• Lab (27/8/17)
GDS siang: 178
GDS malam: 137
GD2PP malam: 198
• Lab (29/8/17)
Hb/Ht/L/Tr: 8,3/27,6/2970/52.000
Hasil Pemeriksaan Penunjang
• Rontgen thoraks (24/8/17):
Tidak tampak TBC paru aktif
Tidak tampak kardiomegali
• Endoskopi (1/3/17):
Varises esofagus grade 4
Varises fundus
Gastropati hipertensi portal, mild
• Endoskopi (29/8/17):
Varises esofagus grade IV
Varises fundus
Gastropati hipertensi portal moderate
Diagnosis Kerja
Sirosis hepatis ec infeksi HBV + varises esofagus +
DM tipe 2
Tata Laksana
Tatalaksana Umum
• Bedrest head up 30o
• IVFD NaCl 0,9% 1000 cc/ 24 jam
• Diet tinggi protein 1800 kkal/24 jam
Tatalaksana Khusus
• Lamivudin 1x100mg PO
• Insulin rapid 3x10 unit SC
• Insulin basal 1x12 unit SC
• Transfusi PRC target Hb >8
• Ligasi varises esofagus (29/8/17)
Prognosis
Quo ad vitam : Ad bonam (suspek child pugh B)
Quo ad functionam : Dubia ad malam
Quo ad sanantionam : Dubia ad malam
CLINICAL SCIENCE DIABETES
MELLITUS
DEFINISI
DM merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan
karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan
sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.
Penyebab utama penyakit ginjal stadium akhir (ESRD),
amputasi ekstremitas nontraumatik bawah, dan
ketidakmampuan orang dewasa (US).
Predisposisi penyakit kardiovaskular.
EPIDEMIOLOGI
Diberikan
bersama dengan
pengaturan makan
dan latihan
jasmani (gaya
hidup sehat).
Obat Antihiperglikemia Oral
• Metformin
• Sulfonylureas (SUs) and
glinides
• α-glucosidase inhibitors
(AGIs)
• Glucagon-like peptide-1
(GLP-1) agonists
• Thiazolidinediones
(TZDs)
• Dipeptidyl peptidase-4
inhibitors (DPP-4
inhibitors)
Slide
50
Metformin
Mode of Action
Glycogenesis Oxidation of FA
Oxidation of FA
Metformin
Safety, Tolerability
Efficacy* Contraindications Advantages
and Adherence
Titration
After 5 to 7 days, advance dose to 850 mg Titration
bid or 1000 mg bid if GI side effects have not
Increase dose in 500 mg increments per week
occurred
based on FPG and GI tolerability
If GI side effects occur, decrease to previous
dose and try to advance dose at a later time
Bid: twice daily; FPG: fasting plasma glucose; GI: gastrointestinal; MET-IR: immediate release metformin; MET-XR: extended release
metformin; qd: once daily.
1. Nathan DM, et. al. Diabetes Care, 2009;32:193–203. 2. Jabbour S, Ziring B. Postgraduate Medicine, 2011;123:15–23.
Slide
54
SUs and Glinides
Clinical Overview
Sulphonylurea Glinides
Krentz AJ, Bailey CJ. Drugs 2005;65:385–411. Nathan DM, et al. Diabetologia. 2009;52:17–30. Rosenstock J, et al. Diabetes Care.
2004;27:1265–70.
Slide
55
Alpha glucosidase inhibitors
Mode of Action
1. Gallwitz B, Haring H-U. Diabetes Obes Metab 2010;12:1–11. 2. Schuit FC, et al. Diabetes 2001;50:1–11. 3. Krentz AJ, Bailey CJ. Drugs
2005;65:385–411.
Slide
56
Alpha glucosidase inhibitors
Clinical Overview
Krentz AJ, Bailey CJ. Drugs 2005;65:385–411. Nathan DM, et al. Diabetologia. 2009;52:17–30. Rosenstock J, et al. Diabetes Care.
2004;27:1265–70.
Slide
57
Thiazolidinediones (TZDs)
Mode of Action
TZD: Thiazolidinediones
Thiazolidinediones
Safety, Tolerability
Efficacy* Contraindications Advantages
and Adherence
Krentz AJ, Bailey CJ. Drugs 2005;65:385–411. Drug Class Review: Thiazolidinediones. Available at:
http://pharmacy.oregonstate.edu/drug_policy/pages/dur_board/reviews/articles/TZD_ClassReview.pdf . Rizzo M, et al. Expert Opin
Pharmacother. 2008;9:2295–303.
Slide
59
DPP-4 inhibitors
Mode of Action
GI tract Incretins
(GLP-1, GIP) Increases and prolongs
α-cells
GLP-1 effect on α-cells
Intestine
DPP-4: dipetidyl peptidase-4; GI: gastrointestinal; GIP:glucose-dependent insulinotropic polypeptide; GLP-1: glucagon-like peptide
Drucker DJ et al. Nature 2006;368:1696–705. Idris I, et al. Diabetes Obes Metab 2007;9:153–65. Barnett A. Int J Clin Pract 2006;60:1454–
70. Gallwitz B, et al. Diabetes Obes Metab 2010;12:1–11.
Slide
60
DPP-4 inhibitors
Clinical Overview
DPP-4 inhibitors
Safety, Tolerability and
Efficacy*
Adherence
• HbA1c reduction of 0.5-1% • Generally well tolerated
• FPG reduction of 20 mg/dl • Low risk of hypoglycemia
• PPG reduction of 45-55 • Not associated with weight
mg/dl gain
• Upper respiratory tract
infection5 has been
reported in clinical studies
• Most require only once daily
administration
Ahrèn B. Expert Opin Emerg Drugs 2008;13:593–607. Gallwitz B, et al. Diabetes Obes Metab 2010;12:1–11. Amori RE, et al. JAMA
2007;298:194–206. Saxagliptin, FDA’s Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee Briefing Document for April 2009
Meeting: NDA 22-350. Available at: http://www.fda.gov/OHRMS/DOCKETS/ac/09/briefing/2009-4422b1-02-Bristol.pdf. (accessed Nov
2010). Aschner P, et al. Diabetes Care 2006;29:2632–7.
Obat Antihiperglikemia Suntik
• insulin,
• agonis GLP-1 dan
• kombinasi insulin dan agonis GLP-1.
Insulin
Berdasarkan lama kerja, insulin terbagi menjadi 5 jenis, yakni :
• Insulin kerja cepat (Rapid-acting insulin)
• Insulin kerja pendek (Short-acting insulin)
• Insulin kerja menengah (Intermediateacting insulin)
• Insulin kerja panjang (Long-acting insulin)
• Insulin kerja ultra panjang (Ultra longacting insulin)
• Insulin campuran tetap, kerja pendek dengan menengah dan kerja
cepat dengan menengah (Premixed insulin)
Efek samping terapi insulin:
• Efek samping utama terapi insulin adalah terjadinya hipoglikemia
• Penatalaksanaan hipoglikemia dapat dilihat dalam bagian
komplikasi akut DM
• Efek samping yang lain berupa reaksi alergi terhadap insulin
Dasar pemikiran terapi insulin:
• Sekresi insulin fisiologis terdiri dari sekresi basal dan sekresi
prandial. Terapi insulin diupayakan mampu menyerupai
pola sekresi insulin yang fisiologis
• Defisiensi insulin mungkin berupa defisiensi insulin basal,
insulin prandial atau keduanya. Defisiensi insulin basal
menyebabkan timbulnya hiperglikemia pada keadaan puasa,
sedangkan defisiensi insulin prandial akan menimbulkan
hiperglikemia setelah makan.
• Terapi insulin untuk substitusi ditujukan untuk melakukan
koreksi terhadap defisiensi yang terjadi.
• Insulin yang dipergunakan untuk mencapai sasaran glukosa
darah basal adalah insulin basal (insulin kerja sedang atau
panjang). Penyesuaian dosis insulin basal untuk pasien
rawat jalan dapat dilakukan dengan menambah 2-4 unit
setiap 3-4 hari bila sasaran terapi belum tercapai.
• Apabila sasaran glukosa darah basal (puasa) telah tercapai,
sedangkan HbA1c belum mencapai target, maka dilakukan
pengendalian glukosa darah prandial (mealrelated). Insulin
yang dipergunakan untuk mencapai sasaran glukosa darah
prandial adalah insulin kerja cepat (rapid acting) yang
disuntikan 5-10 menit sebelum makan atau insulin kerja
pendek (short acting) yang disuntikkan 30 menit sebelum
makan.
• Insulin basal juga dapat dikombinasikan dengan obat
antihiperglikemia oral untuk menurunkan glukosa darah
prandial seperti golongan obat peningkat sekresi insulin kerja
pendek (golongan glinid), atau penghambat penyerapan
karbohidrat dari lumen usus (acarbose), atau metformin
(golongan biguanid).
• Terapi insulin tunggal atau kombinasi disesuaikan dengan
kebutuhan pasien dan respons individu, yang dinilai dari hasil
pemeriksaan kadar glukosa darah harian.
Agonis GLP-1/Incretin Mimetic
• Agonis GLP-1 dapat bekerja pada sel-beta sehingga terjadi peningkatan
pelepasan insulin, mempunyai efek menurunkan berat badan, menghambat
pelepasan glukagon, dan menghambat nafsu makan.
• Efek penurunan berat badan agonis GLP-1 juga digunakan untuk indikasi
menurunkan berat badan pada pasien DM dengan obesitas.
• Efek samping yang timbul pada pemberian obat ini antara lain rasa sebah
dan muntah.
• Obat yang termasuk golongan ini adalah: Liraglutide, Exenatide,
Albiglutide, dan Lixisenatide.
• Salah satu obat golongan agonis GLP-1 (Liraglutide) telah beredar di
Indonesia sejak April 2015, tiap pen berisi 18 mg dalam 3 ml.
• Dosis awal 0.6 mg perhari yang dapat dinaikkan ke 1.2 mg setelah satu
minggu untuk mendapatkan efek glikemik yang diharapkan. Dosis bisa
dinaikkan sampai
• dengan 1.8 mg. Dosis harian lebih dari 1.8 mg tidak direkomendasikan.
• Masa kerja Liraglutide selama 24 jam dan diberikan sekali sehari secara
subkutan.
Slide
66
GLP 1 Agonist
Mode of Action
Pancreas
Net effect:
GLP-1 agonist blood glucose
• Glucagon secretion
α- • β-cell apoptosis
cell
GLP-1 Agonist
Safety, Tolerability and
Efficacy*
Adherence
• HbA1c reduction of 1-2% • Associated with moderate
• FPG reduction of 6-12 mg/dl and transient nausea,
• PPG reduction of 6-18 mg/dl vomiting and diarrhoea
• Low risk of hypoglycemia
and no evidence of
increased CV risk
• Associated with weight
reduction
• Associated with reduction in
BP
Garber AJ. Diabetes Care 2011;34 (Suppl 2):S279–84. Moretto TJ, et al. Clin Ther 2008;30:1448–60. Drucker DJ. Cell Metab 2006;3:153–
65. Amori RE, et al. JAMA 2007;298:194–206.
• Daftar obat dalam algoritme bukan menunjukkan urutan pilihan. Pilihan obat tetap harus
mempertimbangkan tentang keamanan, efektifitas, penerimaan pasien, ketersediaan dan harga.
• Untuk penderita DM Tipe -2 dengan HbA1C <7.5% maka pengobatan non farmakologis dengan
modifikasi gaya hidup sehat dengan evaluasi HbA1C 3 bulan, bila HbA1C tidak mencapa target <
7% maka dilanjutkan dengan monoterapi oral.
• Untuk penderita DM Tipe-2 dengan HbA1C 7.5%-<9.0% diberikan modifikasi gaya hidup sehat
ditambah monoterapi oral. Dalam memilih obat perlu dipertimbangkan keamanan
(hipoglikemi, pengaruh terhadap jantung), efektivitas, ketersediaan, toleransi pasien dan harga.
KOMBINASI OBAT
• Bila obat monoterapi tidak bisa mencapai target
HbA1C<7% dalam waktu 3 bulan maka terapi ditingkatkan
menjadi kombinasi 2 macam obat, yang terdiri dari obat
yang diberikan pada lini pertama ditambah dengan obat
lain yang mempunyai mekanisme kerja yang berbeda.
• Bila HbA1C sejak awal ≥ 9% maka bisa langsung diberikan
kombinasi 2 macam obat seperti tersebut diatas.
• Bila dengan kombinasi 2 macam obat tidak mencapai
target kendali, maka diberikan kombinasi 3 macam obat
dengan pilihan sebagai berikut:
Individualisasi Terapi
• Manajemen DM harus bersifat perorangan.
• Pelayanan yang diberikan berbasis pada perorangan dimana kebutuhan
obat, kemampuan dan keinginan pasien menjadi komponen penting dan
utama dalam menentukan pilihan dalam upaya mencapai target terapi.
• Pertimbangan tersebut dipengaruhi oleh beberapa hal antara lain :
• usia penderita dan harapan hidupnya,
• lama menderita DM,
• riwayat hipoglikemia,
• penyakit penyerta,
• adanya komplikasi kardiovaskular, serta
• komponen penunjang lain (ketersediaan obat dan kemampuan daya
beli).
• Untuk pasien usia lanjut, targetterapi HbA1c antara 7,5-8,5%
Monitoring
• Pemeriksaan Kadar Glukosa Darah
• Pemeriksaan HbA1C
• Pemantauan Glukosa Darah Mandiri (PGDM)
• PGDM dianjurkan bagi pasien dengan pengobatan suntik insulin
beberapa kali perhari atau pada pengguna obat pemacu sekresi
insulin.
• Waktu pemeriksaan PGDM bervariasi, tergantung pada tujuan
pemeriksaan yang pada umumnya terkait dengan terapi yang
diberikan.
• Waktu yang dianjurkan adalah pada saat sebelum makan, 2 jam
setelah makan (untuk menilai ekskursi glukosa), menjelang waktu
tidur (untuk menilai risiko hipoglikemia), dan di antara siklus tidur
(untuk menilai adanya hipoglikemia nokturnal yang kadang tanpa
gejala), atau ketika mengalami gejala seperti hypoglycemic spells.
Komplikasi
• Makroangioati
Penyakit jantung koroner
Penyakit arteri perifer
Penyakit serebrovaskular
Kaki Diabetes
• Mikroangiopati
Retinopati diabetik
Nefropati diabetik
Disfungsi ereksi
• Neuropati
Neuropati perifer
Neuropati otonom – Charcot arthropathy
TERIMA KASIH