LAPORAN JAGA

IGD
14 AGUSTUS 2018

FKIK UNIVERSITAS JAMBI

Profesi Dokter
 “
◉ PASIEN 1
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. I
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Bangsa : Indonesia
Suku : Melayu
Agama : Islam
Alamat : Pauh, Sarolangun
Pekerjaan : Pensiunan
MRS : 14 agustus 2018 (Jam 16.00)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Keluhan Utama

Badan lemas memberat 2 hari SMRS

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Perjalanan Penyakit
7 bulan yang lalu 5 bulan yang lalu
Pasien sering
• Pasien mengeluh badan
mengeluh badan
lemas dan tidak dapat
lemas, tapi masih
melakukan aktivitas seperti
bisa beraktivitas
biasa dan dirujuk ke
seperti biasa
Palembang dengan
diagnosa susp. Leukimia,
kemudian dilakukan biopsi
sumsum tulang
• Pasien mengatakan ada
penurunan berat badan 7
kg
Identifikasi Anamnesis
1 minggu yang lalu 2 hari SMRS
• Badan semakin
• Badan lemas
lemas dan
• Gusi berdarah
penurunan nafsu
• Timbul bintik-bintik
makan
merah pada tangan dan
• Mual (-)
kaki yang hilang timbul • Muntah (-)
• BAB dan BAK
normal
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang
 Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat rawat inap (+) dengan diagnosa AML

• Riwayat Hipertensi (-)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien sudah menikah, punya 2 orang anak, pekerjaan pensiunan

• Riwayat merokok (-)
• Riwayat minum alkohol (-)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN GENERALISATA

Tanda-tanda vital
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : (E4 V5 M6)
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 70 x/menit, regular, kuat angkat, isi cukup
RR : 20 x/menit, torakoabdominal
SpO2 : 100%
Temperatur : 36,8°C
BB/TB : 64kg/ 165cm
BMI : 23,5 (normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK Kulit
Sawo matang, pigmentasi (-)
Mata
CA (+/+), SI (-/-), pupil Kepala
isokor, RC (+/+)
Normocephal, rambut
Hidung
tdk mudah dicabut
Deviasi septum (-),
epistaksis (-) Telinga
Dbn
Leher
Pembesaran KGB (-) Mulut
Faring Bibir kering dan pucat, atrofi
Tonsil T1/T1, tdk hiperemis papil (-), hipertrofi ginggiva
(-)
Paru Inspeksi:
Simetris,ginekomastia (-), Jantung
spider naevi (-) I: Iktus kordis di ICS V linea
Palpasi: midclavicula sinistra
Fremitus taktil ka=ki P :Iktus kordis teraba di ICS
Perkusi: Sonor
V linea midclavicula sinistra
Auskultasi: Vesikuler (+/+) Ronki (-/-)
Wheezing (-/-) P :Batas jantung dbn
A : BJ I/II reguler
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), striae (-)
Ekstremitas sup
Auskultasi : BU (+) normal Akral hangat, kuku pucat,
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien peteki (+), edema (-), CRT
tidak teraba, ballotement ginjal (-) <2 dtk
Perkusi : timpani

PEMERIKSAAN FISIK Ekstremitas inf

Akral hangat, Kuku pucat,
petekie (+),
edema (-), CRT <2 dtk

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
IGD
DARAH RUTIN
WBC : 9,85(109/L)
HGB : 6,9 g/dL
RBC : 2,77(1012/L)
MCV : 71,3
MCH : 24,9
MCHC : 348
PLT : 13 (109/L)
HCT : 21,4 %
GDS : 110 mg/dL
Kesan : anemia mikrositik hipokrom
trombositopenia

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 DAFTAR MASALAH

Badan lemas
Berat badan menurun
Gusi Berdarah
Petekie
Anemia mikrositik hipokrom
Trombositopenia
 DIAGNOSIS
AML (acute myeloblastic leukemia)
 DIAGNOSIS BANDING

◉ Anemia aplastik
◉ ALL
 TATALAKSANA

Non-Farmakologi Farmakologi
- Jelaskan tentang penyakit pasien IVFD NaCl 0,9% 10 tpm
- Bed rest Citarabine infus 100mg selama 7 hari
- Diet neutropenic (tidak boleh buah Daunorubisin 45mg iv selama 3 hari
atau sayur mentah). Semua jenis
makanan harus dimasak secara Inj. ceftriaxone 2x1 gr (jika ada tanda
matang infeksi)
- Aktivitas fisik berat harus dihindari Transfusi PRC
 PROGNOSIS

• Quo ad vitam : Dubia ad malam

• Quo ad functionam : malam
• Quo ad sanationam : malam
 “
◉ PASIEN 2
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. T
Umur : 36 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Bangsa : Indonesia
Suku : Batak
Agama : Kristen
Alamat : Marene
Pekerjaan : Wiraswasta
MRS : 14 agustus 2018 (Jam 17.00)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Keluhan Utama

Demam sejak 2 minggu SMRS

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Penyakit Sekarang

• 2 minggu SMRS pasien mengeluh demam, naik turun, badan lemah dan tidak nafsu
makan, menggigil (-)
• 2 bulan yang lalu pasien mengeluh berat badan menurun sebanyak 4 kg
• 4 hari yang lalu demam tidak turun dan pasien dirawat di RS theresia selama 4 hari,
selama dirawat pasien mengeluh batuk berdahak dan belum buang air besar dalam 4
hari perawatan di RS Theresia, kemudian pasien dirujuk dengan diagnosa HIV +
Bronkopneumonia.

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat keluhan serupa (-)

• Riwayat Hipertensi (-)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien sudah menikah, memiliki 1orang anak

• Pasien bekerja sebagai wiraswasa
• Pasien pernah melakukan seks bebas ± 15tahun yang lalu
• Riwayat merokok (+) ± 15tahun yang lalu, satu bungkus sehari
• Riwayat minum alkohol (-)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN GENERALISATA

Tanda-tanda vital
Keadaan umum
Kesadaran
“
: Tampak sakit sedang
: Compos mentis
GCS : (E4 V5 M6)
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit, regular, kuat angkat, isi cukup
RR : 26 x/menit, torakoabdominal
SpO2 : 100%
Temperatur : 38°C
BB/TB : 45kg/ 160cm
BMI : 17,57 (underweight)
 PEMERIKSAAN FISIK Kulit
Sawo matang, pigmentasi (-)
Mata
CA (-/-), SI (-/-), pupil Kepala
isokor, RC (+/+)
Normocephal, rambut
Hidung
tdk mudah dicabut
Deviasi septum (-),
epistaksis (-) Telinga
Dbn
Leher
Pembesaran KGB (-) Mulut
Faring Bibir kering (+), atrofi papil (-)
Tonsil T1/T1, tdk hiperemis sianosis( -)

Paru Inspeksi:
Simetris,ginekomastia (-), Jantung
spider naevi (-) I: Iktus kordis di ICS V linea
Palpasi: midclavicula sinistra
Fremitus taktil ka=ki P :Iktus kordis teraba di ICS
Perkusi: Sonor
V linea midclavicula sinistra
Auskultasi: Vesikuler (+/+) Ronki
Basah kasar (+/-) Wheezing (-/-) P :Batas jantung dbn
A : BJ I/II reguler
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), striae (-)
Ekstremitas sup
Auskultasi : BU (+) normal Akral hangat, peteki (-),
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan edema (-), CRT <2 dtk
lien tidak teraba, ballotement
ginjal (-)
Perkusi : timpani

PEMERIKSAAN FISIK Ekstremitas inf

Akral hangat, petekie (-),
edema (-), CRT <2 dtk

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
IGD
DARAH RUTIN
WBC : 3,2 (109/L)
HGB : 10,1 g/dL
RBC : 3,73(1012/L
PLT : 119 (109/L)
HCT : 29,2 %

GDS : 137 mg/dL

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 DAFTAR MASALAH

Demam
Underweight
Batuk berdahak
Konstipasi
Leukopenia
Trombositopenia
DIAGNOSIS
HIV + Bronkopneumonia
 DIAGNOSIS BANDING

◉ TB Paru
◉ PPOK
 TATALAKSANA

Non-Farmakologi Farmakologi
- Jelaskan tentang penyakit pasien IVFD NaCl 0,9% 10 tpm
- Bed rest Kombinasi Zidovudine + Lamivudin
- Konseling (ZDV 300mg+3TC150mg) 1
tablet/dosis
Inj. ceftriaxone 2x1 gr selama 8hari
Fluconazole tab 1x100mg
 PEMERIKSAAN ANJURAN

Rontgen thorax
Pemeriksaan sputum
 PROGNOSIS

• Quo ad vitam : Dubia ad malam

• Quo ad functionam : Dubia ad malam
• Quo ad sanationam : Dubia ad malam
 “
◉ PASIEN 3
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. R
Umur : 52 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Bangsa : Indonesia
Suku : Melayu
Agama : Islam
Alamat : Penyengat rendah
Pekerjaan : Petani
MRS : 14 agustus 2018 (Jam 17.00)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Keluhan Utama

Badan lemas beberapa jam SMRS

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien mengeluh badan lemas beberapa jam SMRS karena nafsu makan
menurun sehingga asupan makan berkurang.
• Satu minggu yang lalu pasien mengeluh nyeri perut di bagian uluhati dan
perut bagian kiri atas. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan dirasakan
terus menerus. Pasien juga mengeluh mual-mual,muntah (-) BAB hitam (-) BAB
berdarah (-) muntah darah (-)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat rawat inap (+)

• Pasien pernah dirawat di RS Kambang dengan diagnosa Batu Ginjal selama 8 hari
• Pasien pernah mengalami keluhan serupa 3 minggu yang lalu dan dirawat di RS
Abdul Manap selama 7 hari
• Riwayat DM sejak 10 tahun yang lalu, tidak terkontrol
• Riwayat Hipertensi (+)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien sudah menikah, pekerjaan petani

• Pasien gemar minum kopi satu kali sehari
• Riwayat merokok (-)
• Riwayat minum alkohol (-)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN GENERALISATA

Tanda-tanda vital
Keadaan umum
Kesadaran
“
: Tampak sakit sedang
: Compos mentis
GCS : (E4 V5 M6)
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 91 x/menit, regular, kuat angkat, isi cukup
RR : 28 x/menit, torakoabdominal
SpO2 : 96%
Temperatur : 36,5°C
BB/TB : 75kg/ 162cm
BMI : 28,6 (overweight)
 PEMERIKSAAN FISIK Kulit
Sawo matang, pigmentasi (-)
Mata
CA (-/-), SI (-/-), pupil Kepala
isokor, RC (+/+)
Normocephal, rambut
Hidung
tdk mudah dicabut
Deviasi septum (-),
epistaksis (-) Telinga
Dbn
Leher
Pembesaran KGB (-) Mulut
Faring Bibir kering dan pucat, atrofi
Tonsil T1/T1, tdk hiperemis papil (-), hipertrofi ginggiva
(-)
Paru Inspeksi:
Simetris,ginekomastia (-), Jantung
spider naevi (-) I: Iktus kordis tak terlihat
Palpasi: P :Iktus kordis teraba di ICS
Fremitus taktil ka=ki V linea midclavicula sinistra
Perkusi: Sonor
P :Batas jantung dbn
Auskultasi: Vesikuler (+/+) Ronki (-/-)
Wheezing (-/-) A : BJ I/II reguler
Abdomen
Inspeksi : Cembug, venektasi (-), striae (-)
Ekstremitas sup
Auskultasi : BU (+) menurun Akral hangat, peteki (-),
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), hepar edema (-), CRT <2 dtk
dan lien tidak teraba, ballotement ginjal (-)
Perkusi : timpani

PEMERIKSAAN FISIK Ekstremitas inf

Akral hangat, petekie (-),
edema (-), CRT <2 dtk

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
IGD
DARAH RUTIN
Na: 135,32 mmol/L WBC : 9,75(109/L)
K: 3,36mmol/L HGB : 14,9 g/dL
Cl: 103,63 mmol/L RBC : 5,54(1012/L)
Ca:1,25 mmol/L PLT : 301 (109/L)
HCT : 44,8 %
GDS : 124mg/dL
Ureum: 14 mg/dL
Kreatinin: 2,3mg/dL

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 DAFTAR MASALAH

Badan Lemas
Nyeri ulu hati dan perut bagian kiri atas
Overweight
Diabetes Mellitus
Hipokalsemia
AKI
DIAGNOSIS
Dispepsia + AKI stadium injury
 DIAGNOSIS BANDING

◉ GERD
◉ Gastritis
 TATALAKSANA

Non-Farmakologi Farmakologi
- Jelaskan tentang penyakit pasien IVFD RL 20 tpm
- Bed rest Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul (25 mg/mL)
- Batasi asupan garam dalam makanan Domperidon 3 x 1 tablet (10 mg)
- Pengaturan diet
Sucralfat syrup 3 x 1
Glimepiride 1 x 2 mg
Calcium 1 x 500mg
 PEMERIKSAAN ANJURAN

Urin rutin
EKG
Endoskopi
USG abdomen
BNO IVP
 PROGNOSIS

• Quo ad vitam : Dubia ad bonam

• Quo ad functionam : Dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
 “
PASIEN 4
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.S
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Bangsa : Indonesia
Suku : Melayu
Agama : Islam
Alamat : RT 019 Pasir putih
Pekerjaan : IRT
MRS : 14 agustus 2018 (14.30 WIB)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Keluhan Utama

Pasien mengeluh nyeri ulu hati memberat 2 hari SMRS

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang dengan keluhan nyeri terasa pedih di ulu hati yang memberat
sejak 2 hari SMRS , nyeri menjalar hingga ke punggung. nyeri dirasakan terus
menerus dan berkurang apabila mengkonsumsi obat promag. Saat nyeri
dirasakan di ulu hati, pasien mengeluhkan rasa sesak pada dadanya sehingga
sulit bernapas.

• Keluhan disertai mual-mual dan keringat dingin. BAB dan BAK seperti biasa,
Muntah (-) muntah darah (-) BAB hitam (-) BAB darah (-)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien memiliki riwayat sakit maag saat berusia 15 tahun akibat

dari kebiasaan makan yang tidak teratur dan keluhan membaik
jika pasien minum obat
• Pasien pernah dirawat dirumah sakit dengan keluhan yang
sama
• Pasien memiliki riwayat sakit jantung (+)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggotakeluaga dengan keluhan serupa

Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien sudah menikah dan memilki 2 orang anak

• Pekerjaan sebagai IRT
• Pasien memiliki kebiasaan makan tidak teratur

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN GENERALISATA

Tanda-tanda vital
Keadaan umum
Kesadaran
“
: Tampak sakit sedang
: Compos mentis
GCS : (E4 V5 M6)
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 96 x/menit, regular, kuat angkat, isi cukup
RR : 23 x/menit, torakoabdominal
SpO2 : 96%
Temperatur : 36,2°C
BB/TB : 47 kg / 150 cm
BMI : 20,8 (normal)
 PEMERIKSAAN FISIK Kulit
Sawo matang, pigmentasi (-)
Mata
CA (-/-), SI (-/-), pupil Kepala
isokor, RC (+/+)
Normocephal, rambut
Hidung
tdk mudah dicabut
Deviasi septum (-),
epistaksis (-) Telinga
Dbn
Leher
Pembesaran KGB (-) Mulut
Faring Bibir kering (-)dan pucat,
Tonsil T1/T1, tdk hiperemis atrofi papil (-), hipertrofi
ginggiva (-)
Paru Inspeksi:
Simetris,ginekomastia (-), Jantung
I: Iktus kordis terlihat di ICS VI linea
spider naevi (-) midclavicula sinistra
Palpasi: P :Iktus kordis teraba di ICS VI linea
Fremitus taktil ka=ki midclavicula sinistra
Perkusi: Sonor P : atas: ICS II parasternal sinistra
Auskultasi: Vesikuler (+/+) Ronki (-/-) Kiri:ICS VI midclavicula sinistra, kanan:ICS V
Wheezing (-/-) linea parasternal dextra
A : BJ I/II reguler
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), striae (-)
Ekstremitas sup
Auskultasi : BU (+) normal Akral hangat, peteki (-),
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), hepar edema (-), CRT <2 dtk
teraba 5 jari dibawah arcus costae permukaan
licin,lien tidak teraba ballotement ginjal (-)
Perkusi : timpani (+) ascites (-)

PEMERIKSAAN FISIK Ekstremitas inf

Akral hangat, petekie (-),
edema (-), CRT <2 dtk

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
IGD
DARAH RUTIN
Na: 142,24 mmol/L WBC : 5,72(109/L)
K: 3,84 mmol/L HGB : 14,1 g/dL
Cl: 108,68 mmol/L RBC : 4,42 (1012/L)
Ca:1,15 mmol/L PLT : 118 (109/L)
HCT : 44,8 %

GDS : 134mg/dL
Ureum: 43 mg/dL
Kreatinin: 1,2 mg/dL

SGOT: 25 u/L
SGPT: 14 u/L

HbsAg: (-)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 DAFTAR MASALAH

Nyeri uluhati
Sesak nafas
Mual dan keringat dingin
Hepatomegali
Kardiomegali
DIAGNOSIS
Dispepsia
 DIAGNOSIS BANDING

◉ GERD
◉ Gastritis
 TATALAKSANA

Non-Farmakologi Farmakologi
- Bed rest O2 2 l/i
- Pengaturan diet IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul (25 mg/mL)
Domperidon 3 x 1 tablet (10 mg)
Sucralfat syrup 3 x 1
 PEMERIKSAAN ANJURAN

Urin rutin
EKG
Endoskopi
 PROGNOSIS

• Quo ad vitam : Dubia ad bonam

• Quo ad functionam : Dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
 “
◉ PASIEN 5
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A
Umur : 24 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Bangsa : Indonesia
Suku : Melayu
Agama : Islam
Alamat : Sei. Asam
Pekerjaan : mahasiswa
MRS : 14 agustus 2018 (20.00)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Keluhan Utama

Badan lemas sejak 1 hari smrs

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang dengan keluhan semakin lemas 1hari SMRS.Lemas dirasakan setelah
os mual dan muntah sebanyak 5 kali, dengan muntah apa yang os makan dan
minum,jumlah muntah 2 kantong plastik.os juga mengeluh BAB cair dengan ampas
sedikit sebanyak 5 kali. Keluhan disertai dengan demam, terus menerus, menggigil
(-) muntah darah (-) BAB hitam (-) BAB darah (-).
• 1 hari SMRS pasien mengeluhkan BAK berdarah, urin bewarna merah. Dan dalam 1
bulan terakhir pasien menggunakan kateter karena tidak dapat mengontrol BAK.
• 2 tahun terakhir pasien didiagnosa anemia hemolitik setelah dilakukan BMP

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat rawat inap ± 10 kali dengan diagnosa anemia hemolitik

• Riwayat transfusi darah terakhir 1 bulan yang lalu sebanyak 7 kantong

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggotakeluaga dengan keluhan serupa

Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien seorang mahasiswa

• Riwayat merokok(-)
• Riwayat minum alkohol (-)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN GENERALISATA

Tanda-tanda vital
Keadaan umum
Kesadaran
“
: Tampak sakit sedang
: Compos mentis
GCS : (E4 V5 M6)
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 85 x/menit, regular, kuat angkat, isi cukup
RR : 20 x/menit, torakoabdominal
SpO2 : 98%
Temperatur : 39,8°C
 PEMERIKSAAN FISIK Kulit
Sawo matang, pigmentasi (-)
Mata
CA (+/+), SI (-/-), pupil Kepala
isokor, RC (+/+)
Normocephal, rambut
Hidung
tdk mudah dicabut
Deviasi septum (-),
epistaksis (-) Telinga
Dbn
Leher
Pembesaran KGB (-) Mulut
Faring Bibir pucat, atrofi papil (-),
Tonsil T1/T1, tdk hiperemis hipertrofi ginggiva (-)

Paru Inspeksi:
Simetris,ginekomastia (-), Jantung
spider naevi (-) I: Iktus kordis terlihat di ICS V linea
Palpasi: midclavicula sinistra
Fremitus taktil ka=ki P :Iktus kordis teraba di ICS V linea
Perkusi: Sonor midclavicula sinistra
Auskultasi: Vesikuler (+/+) Ronki (-/-) P : batas jantung dbn
Wheezing (-/-) A : BJ I/II reguler
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), striae (-)
Ekstremitas sup
Auskultasi : BU (+) normal Akral hangat, edema (-),
Palpasi : Soepel, nyeri tekan suprapubik (+) CRT >2 dtk
Perkusi : timpani (+) ascites (-)

PEMERIKSAAN FISIK Ekstremitas inf

Akral hangat, edema (-),
CRT >2 dtk

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
IGD
DARAH RUTIN Elektrolit :
WBC : 1,23(109/L) Na: 126,61 mmol/L
HGB : 5,2 g/dL K : 3,27 mmol/L
RBC : 2,06 (1012/L) Cl : 90,93 mmol/L
MCV : 72,3 fL Ca: 1,09 mmol/L
MCH : 25,2 pg Kesan : Imbalance elektrolit
MCHC : 349 g/L
PLT : 37 (109/L)
HCT : 14,9 % Faal Ginjal :
Ureum: 62 mg/dL
GDS : 134 mg/dL Kreatinin: 1,2 mg/dL

Kesan : Pansitopenia

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 DAFTAR MASALAH

Badan lemas
BAB cair
Muntah
Demam
Hematuria
Pansitopenia
Imbalance elektrolit
DIAGNOSIS
Anemia hemolitik autoimun
 DIAGNOSIS BANDING

◉ GERD
◉ Gastritis
 TATALAKSANA

Non-Farmakologi Farmakologi
- Bed rest O2 2 l/i
- Pengaturan diet IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul (25 mg/mL)
Domperidon 3 x 1 tablet (10 mg)
Sucralfat syrup 3 x 1
 PEMERIKSAAN ANJURAN

Urin rutin
EKG
Endoskopi
 PROGNOSIS

• Quo ad vitam : Dubia ad bonam

• Quo ad functionam : Dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
 “
◉ PASIEN 6
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Y
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Bangsa : Indonesia
Suku : Melayu
Agama : Islam
Alamat : Ds. Karang anyar RT07
Pekerjaan : Dosen
MRS : 14 agustus 2018 (24.00)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Keluhan Utama

Badan lemas sejak 3 jam SMRS

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang dengan keluhan badan lemas sejak 3 jam SMRS, keluhan lemas
disertai dengan pucat pada tubuhnya.
• 1 hari SMRS pasien mengeluhkan BAB bewarna hitam. BAB tidak lancar
biasanya 2-3 kali per minggu. Keluhan disertai dengan nyeri ulu hati, mual (-)
muntah darah (-).

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat DM terkontrol dengan obat insulin novorapid 3 x 8 IU

• Riwayat Hipertensi tidak terkontrol

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggotakeluaga dengan keluhan serupa

Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien sudah menikah dan pekerjaan sebagai dosen

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN GENERALISATA

Tanda-tanda vital
Keadaan umum
Kesadaran
“
: Tampak sakit sedang
: Compos mentis
GCS : (E4 V5 M6)
TD : 180/90 mmHg
Nadi : 98 x/menit, regular, kuat angkat, isi cukup
RR : 20 x/menit, torakoabdominal
SpO2 : 95%
Temperatur : 36,5°C
 PEMERIKSAAN FISIK Kulit
Sawo matang, pigmentasi (-)
Mata
CA (+/+), SI (-/-), pupil Kepala
isokor, RC (+/+)
Normocephal, rambut
Hidung
tdk mudah dicabut
Deviasi septum (-),
epistaksis (-) Telinga
Dbn
Leher
Pembesaran KGB (-) Mulut
Faring Bibir kering (-) dan pucat,
Tonsil T1/T1, tdk hiperemis atrofi papil (-), hipertrofi
ginggiva (-)
Paru Inspeksi:
Simetris,ginekomastia (-), Jantung
spider naevi (-) I: Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi: P :Iktus kordis teraba di ICS V linea
Fremitus taktil ka=ki midclavicula sinistra
Perkusi: Sonor P : batas jantung dbn
Auskultasi: Vesikuler (+/+) Ronki (-/-) A : BJ I/II reguler
Wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), striae (-)
Ekstremitas sup
Auskultasi : BU (+) menurun Akral hangat, edema (-),
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), hepar CRT <2 dtk
dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani (+) ascites (-)

PEMERIKSAAN FISIK Ekstremitas inf

Akral hangat, edema (-),
CRT <2 dtk

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
IGD

DARAH RUTIN
WBC : 8,95(109/L)
HGB : 7,9 g/dL
RBC : 3,2 (1012/L) Faal Ginjal :
Elektrolit Ureum: 44 mg/dL
MCV : 71,8 fL
Na: 139,12 mmol/L Kreatinin: 2,6 mg/dL
MCH : 24,7 pg
K: 4,77 mmol/L
MCHC : 343 g/L
Cl: 110,63 mmol/L Faal hati :
PLT : 255 (109/L)
Ca: 1,23 mmol/L Protein total : 7,1 g/dL
HCT : 23 %
Albumin : 3,0 g/dL
GDS : 117mg/dL Globulin : 4,1 g/dL

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 DAFTAR MASALAH

Nyeri uluhati
Melena
Anemia
Diabetes Melitus
Hipertensi
 DIAGNOSIS
Anemia ec perdarahan saluran cerna bagian atas
Diabetes melitus tipe II
Hipertensi stage II
 DIAGNOSIS BANDING

◉ Anemia defisiensi besi

◉ Anemia defisiensi folat
 TATALAKSANA

Non-Farmakologi Farmakologi
- Bed rest O2 2 l/i
- Pengaturan diet IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul (25 mg/mL)
Domperidon 3 x 1 tablet (10 mg)
Sucralfat syrup 3 x 1
 PEMERIKSAAN ANJURAN

SADT
Urin rutin
EKG
Endoskopi
 PROGNOSIS

• Quo ad vitam : Dubia ad bonam

• Quo ad functionam : Dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
TERIMA KASIH