Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran
Universitas Muslim Indonesia

REFERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK)

A.ANBAR PERTIWI ASIRI

111 2017 2097
 DEFINISI
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) 
Penyakit yang umum dapat dicegah, dan dapat ditangani,

Ditandai dengan memiliki karakteristik gejala pernapasan yang

menetap dan keterbatasan aliran udara, dikarenakan abnormalitas
saluran napas dan/atau alveolus yang biasanya disebabkan oleh
pajanan gas atau partikel berbahaya, disertai efek ekstraparu yang
berkontribusi terhadap derajat berat penyakit

GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/.
Accessed 2nd Mei 2018.
 Bronkitis kronik dan emfisema tidak dimasukkan definisi PPOK
karena emfisema merupakan diagnosis patologi, sedangkan bronkitis
kronik merupakan diagnosis klinis.
Bronkitis kronik  Kelainan saluran napas yang ditandai oleh batuk
kronik berdahak minimal 3 bulan dalam setahun, sekurang-
kurangnya dua tahun berturut - turut, tidak disebabkan penyakit
lainnya.
Emfisema  Suatu kelainan anatomis paru yang ditandai oleh
pelebaran rongga udara distal bronkiolus terminal, disertai
kerusakan dinding alveoli.
GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/.
Accessed 2nd Mei 2018.
 EPIDEMIOLOGI
Data yang dikeluarkan oleh World Health Organization (WHO) mengemukakan
bahwa pada tahun 2010 PPOK telah menempati peringkat keempat sebagai
penyakit penyebab kematian di dunia.
Di Indonesia diperkirakan terdapat 4,8 juta pasien dengan prevalens 5,6%
Penderita PPOK umumnya berusia minimal 40 tahun, akan tetapi tidak
tertutup kemungkinan PPOK terjadi pada usia kurang dari 40 tahun.

GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/.
Accessed 2nd Mei 2018.
 Faktor yang Berpengaruh pada Perjalanan dan Perburukan PPOK
• Menyebabkan penurunan VEP1. Derajat berat merokok dengan

Asap rokok Indeks Brinkman (IB): jumlah rata-rata batang rokok dihisap sehari x
lama merokok dalam tahun :
• Ringan : 0-200, Sedang : 200-600, Berat : >600

• Dalam ruangan : serbuk kayu, industri kayu, asap rokok, serbuk

Polusi udara gergaji, pertambangan batu bara dan minyak tanah dengan ventilasi
ruangan yang kurang baik
• Luar ruangan : gas buang kendaraan bermotor, debu jalanan

Stres oksidatif • Ketidakseimbangan antara oksidan dan antioksidan

• Faktor resiko genetik yang paling sering terjadi  defisiensi α-1

Genetik antitrypsin sebagai inhibitor dari protease serin (umumnya jarang
terdapat di Indonesia)

GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/.
Accessed 2nd Mei 2018.
 Tumbuh kembang • Berhubungan dengan proses selama kehamilan, kelahiran, dan
pajanan waktu kecil
paru

Infeksi saluran napas • Kolonisasi bakteri menyebabkan inflamasi jalan napas,

• Seringnya infeksi berat pada anak  timbulnya hiperesponsif jalan
bawah berulang napas yang merupakan faktor risiko pada PPOK.

• Orang dengan asma 12 kali lebih tinggi berisiko terkena PPOK

Asma daripada bukan asma meskipun telah berhenti merokok
• Hipereaktivitas saluran napas

• Pajanan polusi di dalam dan luar ruangan, pemukiman yang

Sosial ekonomi padat, nutrisi yang buruk dan faktor lain yang berhubungan
dengan status sosial ekonomi

GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/.
Accessed 2nd Mei 2018.
PATOFISIOLOGI
Obstruksi saluran napas pada PPOK bersifat ireversibel dan terjadi karena
perubahan struktural pada saluran napas kecil yaitu  inflamasi, fibrosis,
metaplasia sel goblet dan hipertropi otot polos penyebab utama obstruksi
jalan napas.
Perubahan - perubahan pada sel-sel penghasil mukus dan sel-sel silia ini
mengganggu sistem eskalator mukosiliaris dan menyebabkan
penumpukan mukus kental dalam jumlah besar dan sulit dikeluarkan dari
saluran nafas
Ada beberapa karakteristik inflamasi yang terjadi pada pasien PPOK :
Neutrofil  (Didalam lumen saluran nafas)
Makrofag  (Lumen saluran nafas, dinding saluran nafas, dan parenkim)
Limfosit CD 8+  (Dinding Saluran nafas dan parenkim)
 DIAGNOSIS
Gejala dan tanda PPOK sangat bervariasi, mulai dari tanpa gejala, gejala ringan hingga berat. Pada
pemeriksaan fisis tidak ditemukan kelainan jelas dan tanda inflasi paru
Diagnosis PPOK di tegakkan berdasarkan :
A. Gambaran klinis
a. Anamnesis
- Keluhan
- Riwayat penyakit
- Faktor predisposisi
b. Pemeriksaan fisis
B. Pemeriksaan penunjang
DIAGNOSIS
Gambaran klinis
Anamnesis
- Riwayat merokok atau bekas perokok dengan atau tanpa gejala pernapasan
- Riwayat terpajan zat iritan yang bermakna di tempat kerja
- Riwayat penyakit emfisema pada keluarga
- Terdapat faktor predisposisi pada masa bayi/anak, mis berat badan lahir rendah (BBLR), infeksi
saluran napas berulang, lingkungan asap rokok dan polusi udara
- Batuk berulang dengan atau tanpa dahak
- Sesak dengan atau tanpa bunyi mengi
Pemeriksaan fisis
PPOK dini umumnya tidak ada kelainan
• Inspeksi
- Pursed - lips breathing (mulut setengah terkatup mencucu)
- Barrel chest (diameter antero - posterior dan transversal sebanding)
- Penggunaan otot bantu napas
- Hipertropi otot bantu napas
- Pelebaran sela iga
- Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis leher dan edema tungkai
- Penampilan pink puffer atau blue bloater
• Palpasi  Pada emfisema fremitus melemah, sela iga melebar
• Perkusi  Pada emfisema hipersonor dan batas jantung mengecil, letak diafragma rendah,
hepar terdorong ke bawah
• Auskultasi
- Suara napas vesikuler normal, atau melemah
- Terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernapas biasa atau pada ekspirasi paksa ekspirasi
memanjang bunyi jantung terdengar jauh
Ciri khas yang mungkin ditemui pada penderita PPOK :
Pink puffer : Gambaran yang khas pada emfisema, penderita kurus, kulit kemerahan dan
pernapasan pursed – lips breathing
Blue bloater : Gambaran khas pada bronkitis kronik, penderita gemuk sianosis, terdapat edema
tungkai dan ronki basah di basal paru, sianosis sentral dan perifer
Pursed - lips breathing : Sikap seseorang yang bernapas dengan mulut mencucu dan ekspirasi
yang memanjang. Sikap ini terjadi sebagai mekanisme tubuh untuk mengeluarkan retensi CO2
yang terjadi pada gagal napas kronik.
 Pemeriksaan Penunjang
1. Faal paru
• Spirometri (VEP1, VEP1 prediksi, KVP, VEP1/KVP)
 Obstruksi ditentukan oleh nilai VEP1 prediksi ( % ) dan atau VEP1/KVP ( % )
 Obstruksi : % VEP1(VEP1/VEP1 pred) < 80% , % VEP1 (VEP1/KVP) < 75 %
 Apabila spirometri tidak tersedia atau tidak mungkin dilakukan, APE meter walaupun kurang
tepat, dapat dipakai sebagai alternatif dengan memantau variabiliti harian pagi dan sore, tidak
lebih dari 20%
• Uji bronkodilator
 Dilakukan dengan menggunakan spirometri, bila tidak ada gunakan APE meter.
 Setelah pemberian bronkodilator inhalasi sebanyak 8 hisapan, 15 - 20 menit kemudian dilihat
perubahan nilai VEP1 atau APE, perubahan VEP1 atau APE < 20% nilai awal dan < 200 ml
 Uji bronkodilator dilakukan pada PPOK stabil

GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 2nd Mei
2018.
 2. Darah rutin
 Hb, Ht, leukosit
3. Radiologi
 Foto toraks PA dan lateral berguna untuk menyingkirkan penyakit paru lain
 Pada emfisema terlihat gambaran :
- Hiperinflasi
- Hiperlusen
- Ruang retrosternal melebar
- Diafragma mendatar
- Jantung menggantung (jantung pendulum / tear drop / eye drop appearance)
 Pada bronkitis kronik :
- Corakan bronkovaskuler bertambah pada 21 % kasus

GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 2nd Mei
2018.
Klasifikasi derajat keparahan keterbatasan aliran udara pasien PPOK (VEP1 pasca-
bronkodilator)

• Gejala klinis : Memiliki satu atau lebih gejala batuk kronis, produksi
Derajat 0 (berisiko) sputum, dan dispnea. Ada paparan terhadap faktor resiko. Spirometri:
Normal

Derajat I (PPOK • Gejala klinis : Dengan atau tanpa batuk. Dengan atau tanpa produksi
sputum.Sesak napas derajat sesak 0 sampai derajat sesak 1 Spirometri :
ringan) VEP1/KVP < 70%, VEP1 ≥ 80%

Derajat II (PPOK • Gejala klinis : Dengan atau tanpa batuk. Dengan atau tanpa produksi
sputum. Sesak napas derajat sesak 2 (sesak timbul pada saat aktivitas).
sedang) Spirometri :VEP1/KVP < 70%; 50% < VEP1 < 80%

Derajat III (PPOK • Gejala klinis : Sesak napas derajat sesak 3 dan 4. Eksaserbasi
lebih sering terjadi Spirometri :VEP1/KVP < 70%; 30% < VEP1 <
berat) 50%

Derajat IV (PPOK • Gejala klinis : Pasien derajat III dengan gagal napas kronik.
Disertai komplikasi kor pulmonale atau gagal jantung
sangat berat) kanan. Spirometri : VEP1/KVP < 70%; VEP1 < 30% atau < 50%
Penilaian gejala PPOK

1. Modified British Medical Research Council

(mMRC) questionnaire

2. COPD Assessment Test (CATTM)

GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 2nd Mei 2018.
 Contoh kasus
• Laki laki umur 70 tahun
• Gejala: Batuk berdahak, wheezing,
napas pendek
- Lega dengan neb salbutamol
- Terdapat sputum berwarna putih,
sulit tidur
• Perokok
• 3 bulan lalu pernah di rawat karena
napas pendek
• Ada Wheezing pada kedua paru

DIAGNOSIS DAN PENGOBATAN ?

Modified British Medical Research Council (mMRC) questionnaire
Centang kotak yang sesuai dengan kondisi pasien (hanya 1 kotak saja)

mMRC Grade 0. Saya hanya susah bernapas jika aktivitas berat

mMRC Grade 1. Napas saya menjadi pendek jika naik tangga dengan bergegas atau berjalan
ke tanjakan

mMRC Grade 2. Saya berjalan lebih lambat dibandingkan teman sebaya karena susah
bernapas, atau saya harus berhenti untuk mengambil napas ketika berjalan di tangga

mMRC Grade 3. Setelah berjalan 100 meter atau beberapa menit di tangga, saya harus
berhenti untuk mengambil napas
mMRC Grade 4. Saya tidak bisa keluar rumah karena susah bernapas atau tidak bisa
mengganti baju karena susah bernapas

GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 2nd Mei 2018.
Modified British Medical Research Council (mMRC) questionnaire
Centang kotak yang sesuai dengan kondisi pasien (hanya 1 kotak saja)

mMRC Grade 0. Saya hanya susah bernapas jika aktivitas berat

mMRC Grade 1. Napas saya menjadi pendek jika naik tangga dengan bergegas atau berjalan
ke tanjakan

mMRC Grade 2. Saya berjalan lebih lambat dibandingkan teman sebaya karena susah
bernapas, atau saya harus berhenti untuk mengambil napas ketika berjalan di tangga

mMRC Grade 3. Setelah berjalan 100 meter atau beberapa menit di tangga, saya harus
berhenti untuk mengambil napas
mMRC Grade 4. Saya tidak bisa keluar rumah karena susah bernapas atau tidak bisa
mengganti baju karena susah bernapas

GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 2nd Mei 2018.
COPD Assessment Test (CATTM)
I never cough
I have no phlegm (mucus) in
my chest at all
My chest does not feel
tight at all
When I walk up a hill or one flight
of stairs I am not breathless
I am not limited doing any
activities at home
I am confident leaving my home
despite my lung condition
I sleep soundly
I have lots of energy
1 2 3 4 5 I cough all the time
My chest is full of phlegm
1 2 3 4 5 (mucus)
1 2 3 4 5 My chest feels very tight
When I walk up a hill or one flight
1 2 3 4 5 of stairs I am very breathless
I am very limited doing any
1 2 3 4 5 activities at home
I am not at all confident
1 2 3 4 5 leaving my home despite my GOLD 2017 Global Strategy
lung condition for the Diagnosis,
I don’t sleep soundly because Management and Prevention
1 2 3 4 5 of my lung condition of COPD. Available online at
http://goldcopd.org/.
Accessed 2nd Mei 2018.
1 2 3 4 5 I have no energy at all
COPD Assessment Test (CATTM)
I never cough 1 2 3 X4 5 I cough all the time

I have no phlegm (mucus) in My chest is full of phlegm

my chest at all 1 2 3 X4 5 (mucus)

My chest does not feel 1 2 3 4 X5 My chest feels very tight

tight at all
When I walk up a hill or one flight When I walk up a hill or one flight
of stairs I am not breathless 1 2 3 X4 5 of stairs I am very breathless

I am very limited doing any

I am not limited doing any
1 2 3 X4 5 activities at home
activities at home
GOLD 2017 Global
Strategy for the I am confident leaving my home I am not at all confident
Diagnosis, Management despite my lung condition 1 2 3 X4 5 leaving my home despite my
and Prevention of COPD. lung condition
Available online at
http://goldcopd.org/. I don’t sleep soundly because Score: 35
Accessed 2nd Mei 2018. I sleep soundly 1 2 3 4 X5 of my lung condition

I have lots of energy 1 2 3 4 X5 I have no energy at all

 Pengelompokan pasien PPOK

Assessment of
Spirometrically Assessment of airflow
symptoms/risk of
confirmed diagnosis limitation
exacerbation

Exacerbation
history

≥ 2 atau ≥ 1
menyebabkan
FEV1 hospitalisasi C D
(% predicted)
Post-bronchodilator
FEV1/FVC < 0.7 GOLD 1 ≥ 80
GOLD 2 50 – 79 0 atau 1 (tidak
GOLD 3 30 – 49
menyebabkan A B
hospitalisasi)
GOLD 4 < 30

mMRC 0-1 mMRC ≥ 2

CAT < 10 CAT ≥ 10

Symptoms
GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/.
Accessed 2nd Mei 2018.
Tujuan Terapi PPOK

 Menghilangkan gejala Mengurangi

gejala
 Meningkatkan toleransi latihan
 Meningkatkan status kesehatan

 Mencegah perkembangan penyakit

menurunkan
 Mencegah dan mengobati eksaserbasi
risiko
 menurunkan angka kematian

GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 2nd Mei 2018.
Identifikasi dan menurunkan paparan terhadap faktor resiko

1. Berhenti merokok (Evidence A)

2. Ventilasi yang memadai, tungku memasak yang tidak menimbulkan

polusi, dan pencegahan polusi lainnya (Evidence B)

3. Dokter harus meminta pasien untuk menghindari pajanan terhadap

iritan yang berkelanjutan (Evidence D)

GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 2nd Mei 2018.
Pengelolaan PPOK Stabil: Non - Farmakologi

Patient Essential Rekomendasi Tergantung pada

Group Pedoman Lokal

Vaksinasi flu
Berhenti merokok (termasuk
A Aktivitas fisik Vaksinasi
pengobatan farmakologi)
pneumococcal

Berhenti merokok (termasuk Vaksinasi flu

B, C, D pengobatan farmakologi), Aktivitas fisik Vaksinasi
Rehabilitasi paru pneumococcal

GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 2nd Mei 2018.
Pilihan terapi PPOK
Beta2 - agonis
Short – acting Beta2 – agonis (SABA)
Long – acting Beta2 – agonis (LABA)
Antikolinergi
Short-acting anticholinergics (SAMA)
Long-acting anticholinergics (LAMA)
Kombinasi short-acting beta2-agonists + anticholinergic dalam satu inhaler
Kombinasi long-acting beta2-agonists + anticholinergic dalam satu inhaler
Methylxanthines
Kombinasi long-acting beta2-agonists + ICS dalam satu inhaler
Phosphodiesterase-4 inhibitors

GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 2nd Mei 2018.
 Pengelolaan PPOK Stabil: Farmakologi

Grup A Grup B

Lanjut, berhenti atau coba kelas

bronchodilator lainnya LAMA + LABA

Evaluasi hasil Gejala

persisten

Bronchodilator LABA atau LAMA

Preferred treatment =
GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD.
Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 2nd Mei 2018.
Pengelolaan PPOK Stabil: Farmakologi

Grup C

LAMA + LABA LABA + ICS

Eksaserbasi lebih
lanjut

LAMA

Preferred treatment = GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management
and Prevention of COPD. Available online at
http://goldcopd.org/. Accessed 21stNovember 2016.
Pengelolaan PPOK Stabil: Farmakologi
Grup D

Pertimbangkan Roflumilast jika Pertimbangkan antibiotic gol.

FEV1 < 50% pred. dan pasien makrolida (pada pasien
bronkitis kronis sebelumnya perokok)

Eksaserbasi lebih
lanjut

LAMA
+ LABA Gejala persisten/eksaserbasi
lebih lanjut
+ ICS
Eksaserbasi lebih
lanjut

LAMA LAMA + LABA LABA + ICS

Preferred treatment =

GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 2nd Mei 2018.
Pengelolaan PPOK Stabil: Farmakologi
Grup D

Pertimbangkan Roflumilast jika Pertimbangkan antibiotik gol.

FEV1 < 50% pred. dan pasien makrolida (pada pasien
bronkitis kronis sebelumnya perokok)

Eksaserbasi lebih
lanjut

LAMA Gejala
+ LABA persisten/eksaserbasi
+ ICS lebih lanjut
Eksaserbasi lebih
lanjut

LAMA LAMA + LABA LABA + ICS

Preferred treatment =

GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 2nd Mei 2018.
Penggunaan ICS/LABA pada PPOK (GOLD 2017)

Di sebagian pasien terapi awal dengan LABA/ICS dapat menjadi pilihan pertama.

• Yaitu pada pasien dengan riwayat dan/atau diketahui Asthma-COPD Overlap (ACOS).

• Atau pasien dengan jumlah eosinofil yang tinggi pada darah, walaupun ini masih dalam
debat

(Evidence A)
Penggunaan jangka panjang dengan ICS dapat dipertimbangkan dengan LABA untuk pasien
dengan riwayat eksaserbasi, walaupun pasien sudah menggunakan LABA yang sesuai

GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 2nd Mei 2018.
Problem pada PPOK

Pada pagi hari, pasien PPOK lebih sering

mengalami gangguan gejala sesak napas, dan
gangguan kemampuan aktivitas, dibandingkan
dengan jam lainnya di hari yang sama

Partridge, Martyn R., et al., Effect on lunch function and morning activities of Budesonide/formoterol versus salmeterol/fluticasone in
patients with COPD. Ther Adv Respir Dis (2009), 3(4); 147-157
Monitoring dan Follow-Up pasien selama pengobatan

1. Pengukuran
• Penurunan VEP1 dapat dipantau dengan spirometri min 1x
dalam setahun
• Kapasitas fungsi (diukur dengan test berjalan sesuai waktu
yang ditentukan)
• Oksigenasi pada saat istirahat
2. Gejala
3. Eksaserbasi (frekuensi, keparahan, tipe dan
penyebab eksaserbasi)
4. Foto (imaging)
5. Status merokok

GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 2nd Mei 2018.
TERIMA KASIH
 PERBEDAAN ASMA, PPOK, DAN SPOT
Asma PPOK SOPT
Timbul pada usia muda ++ - +
Sakit mendadak ++ - -
Riwayat merokok +/- +++ -
Riwayat atopi ++ + -
Sesak dan mengi +++ + +
berulang
Batuk kronik berdahak + ++ +
Hipereaktiviti bronkus +++ + +/-
Reversibiliti obstruksi ++ - -
Variabiliti harian ++ + -
Eosinofil sputum + - ?
Neutrofil sputum - + ?
Makrofag sputum + - ?
DIAGNOSIS BANDING